Suicidpreventionskonferens

Jag var på konferens i Norrköping 2-3 oktober. Om suicidprevention.

Konferenser och andra utbildningar är viktiga för vårdpersonal för det är ett sätt att hålla sig uppdaterade om utvecklingen i vården och följa de senaste forskningsrönen. Detta i sin tur för att kunna erbjuda patienter på de egna klinikerna bästa tänkbara vård.

Det är lite märkligt för mig att vara på suicidpreventionskonferens. Det presenteras knappast någon ny kunskap över huvud taget. Det nämns evidens vid flera tillfällen, men ordet betyder något annat när det gäller suicidprevention än i övriga vården. Evidens betyder, för flera talare, inte att något är bevisat. Det här är inte bara mina egna åsikter utan det finns en bakgrund till varför . I ett förarbete till dokumentet: Förslag till nationellt program för suicidprevention – fastslås att, på grund av svårigheterna att studera suicid: ”Det är därför befogat att tillämpa en mer pragmatisk syn på forskningsmetoder och evidens inom suicidområdet än inom andra områden”. Man godkänner således att suicidologin inte behöver använda ordet evidens i dess rätta betydelse och detta genomsyrar konferensen.

Plenum

Konferensen inleddes med ett antal talare i stor sal. En del nämner suicid som ett val (visserligen något som den självmordsbenägne väljer i ett psykiskt nedsatt tillstånd, men fortfarande ett val) och andra menar att det är en naturlig följd av personens tillstånd (dvs ett symtom på sjukdom eller en naturlig följd av annan psykisk sjukdom), och att den enskilde individen inte har något val.

Det låter som en mindre språklig detalj, vilket ord man väljer, men det är en viktig skillnad och förklarar en del av varför man inte kommer framåt i suicidpreventionen. De förra har naturligtvis rätt. Suicid måste ses som ett val, allt annat leder till orimliga vidareresonemang och åtgärder!

Många på konferensen kommenterar att antalet självmord inte minskar i landet sedan år 2000. Man kan ju alltid ställa sig frågan om vilka insatser har gjorts som INTE har lett till att självmorden minskar, utan kanske påverkat att den tidigare minskningen 1970-2000 avtagit? NASP kom ut med sitt första suicidpreventiva program i slutet av 90-talet, det var krav på Lex Maria-anmälningar efter suicid 2006-2017, den första suicidpreventionskonferensen hölls i slutet av 90-talet. Succéerna tycks ha uteblivit…

Jag kan inte låta bli att påminna läsaren om en ”prognos”, som NASP lade ut 2013, över den tänkta utvecklingen av suicidfrekvens (de har tagit bort den från KIs sida nu). Jag har tidigare förklarat att det inte går att räkna ut prognos när man inte känner till bakomliggande faktorer:

En annan uppgift som ofta upprepas på konferensen är hur många självmord som sker snart efter vårdkontakter, dygnet efter, veckan efter eller månaden efter. Uppgiften används som ett argument för att det borde gå att upptäcka/förhindra självmord.

En delförklaring till detta är naturligtvis att det är större chans att självmordet rapporteras ju närmare i tiden det var till senaste vårdkontakt, men det kan finnas en annan, mer obekväm, förklaring. Tänk om kontakter med psykiatrin/vården faktiskt utlöser självmord i vissa fall? Den vetenskapligt lagde måste ställa sig den frågan…

Valbara pass 1 – Breddutbildning med Psyk-E-bas och SPiSS.

Detta var tre kortare föreläsningar om breddutbildning (dvs korta utbildningar till ett stort antal medarbetare). Mest handlade detta om implementering och hur två utbildningar

Moderator Ullakarin Nyberg är klok och säger att ”suicidriskbedömning inte är en suicidpreventiv insats”. Det var befriande att höra. Sedan säger hon att det är en viktig bedömning, men det är det ju inte – det är bara dubbeldokumentation. Hon säger också att ingen vet vad som är rätt och fel när det gäller suicidprevention. Det var också befriande att höra. Sedan går hon tyvärr vidare och nämner en händelseanalys där hon antyder att vårdpersonal hade kunnat agera annorlunda vilket kunde ha stoppat ett självmord – vilket naturligtvis inte går att uttala sig om eftersom ingen vet vad som är rätt och fel.

Hon nämner även att det i Sverige har publicerats mer än 100 avhandlingar om suicid, men bara två av dessa kan påvisa insatser som kan minska antalet självmord. Båda avhandlingarna (som är från 90-talet) menar att antidepressiva läkemedel av typen SSRI (som kom till Sverige i början av 90-talet) har en suicidminskande effekt. Detta är faktiskt vad som kallas evidens, men motsägs tyvärr bland annat av att självmorden inte minskar sedan ca år 2000, och naturligtvis även Forsman/Mastermans studie som nyligen refererats.

Valbara pass 2- Händelseanalys efter suicid, vad kan vi lära oss?

Malin Rex och Marzia Dellepiane, Sahlgrenska  universitetssjukhuset, redovisar sitt arbete som även omskrivits av Läkartidningen i veckan: Vården vid självmord har brister. Jag tycker det verkar som att båda föreläsarna är fullt införstådda med att deras material (en selekterad grupp av en selekterad grupp av en selekterad grupp med ett otal bias…) inte går att uttolka. Slutsatsen är solklar att: händelseanalyserna som de utförs idag inte ger några ledtrådar alls för hur samhället ska minska antalet självmord. Trots detta redovisas uppgifter från materialet vilket Socialstyrelsen tolkar som att vården vid självmord har brister.

Föreläsarna avslutar försiktigt med att det kanske skulle gå att göra en alternativ typ av händelseanalys. Detta har de rätt i, och jag hoppas att de fortsätter med detta arbete.

Suicid och Lex Maria – Vad visar utredningarna?

Elin Roos af Hjelmsäter, Region Jönköping, har studerat alla rapporterade suicid enligt Lex Maria år 2015. Även hon konstaterar att materialet innehåller en mängd bias, men hennes stora kritik uppfattar jag mest vara hur 11 års Lex maria-material slösades bort utan att någon sammanfattade det eller drog några slutsatser.

Hon låter något undrande varför orsaken: ”Brist på vårdplatser” är så ovanligt förekommande i händelseanalyserna. Jag vet inte om hon är ironisk, men annars kan jag förklara det: Chefsläkaren, som gör händelseanalyser, arbetar för klinikchefen. Klinikchefen ansvarar för händelseanalysen (och allt annat som händer på kliniken). Om händelseanalysen skulle konstatera att: ”Brist på vårdplatser” är orsaken till självmord så skulle detta kräva att det ordnades fler vårdplatser. Detta skulle inte politiken gå med på och klinikchefen skulle bli utbytt mot någon som är mer samarbetsvillig. Händelseanalysen måste alltså leta problem där inte åtgärderna blir för kostsamma. Sedan finns det ju ingenting som säger att inneliggande vård minskar risken för självmord – tvärtom, men det är inte därför man undviker den orsaken i händelseanalyserna.

Alla tre föreläsarna sågar visserligen händelseanalyser, men så försiktigt att det knappt går att uppfatta. Problemet de har är att händelseanalyser ser suicid ur ett olycksfallsperspektiv. Moderatorn inleder till och med seminariet med orden: ”suicid är ett psykologiskt olycksfall” och jämförelser med kärnkraftsolyckor görs. . Förarbetet till dokumentet Förslag till nationellt program för suicidprevention uttrycker denna svårighet på följande kloka sätt: ”Nackdelen med att använda olycksbegreppet i suicidsammanhang är att det kan resultera i ett passivt förhållningssätt som bortser från individens eget ansvar för suicidhandlingen”. Med andra ord: Människor kan tänka och agera själva. Kärnkraftverk kan inte tänka och agera själva. Därför fungerar inte sedvanliga händelseanalyser.

Dag 2

Valbara pass 3 – ASSIP

ASSIP är en ny intervention i det suicidpreventiva arbetet. Grundteorierna bakom ASSIP är mestadels kloka och jag ser inga uppenbara fel i metoden. Det som är väldigt nytt och annorlunda mot annan samtalsbehandling är tanken att första samtalet med en patient (efter att patienten genomfört ett självmordsförsök) ska filmas, och att behandlare och patient vid nästa kontakt tittar på denna film gemensamt. Antalet samtal med terapeut är kraftigt begränsat, men kontakten pågår glest under två års tid.

En pilotstudie med mycket goda resultat har väckt världens intresse (lite för goda – med så goda resultat brukar studier inte gå att reproducera). Resultaten har INTE visat att självmorden sjunker, men gruppen som fick interventionen hade färre självmordsförsök under de två år som studien pågick.

Anna Ehnwall, Region Halland beskriver att tanken nu är att försöka göra en ny studie i Sverige. Jag noterar att hon flera gånger påpekar att hon är mer intresserad av människan som är i riskzonen för självmord och mindre intresserad av de riskfaktorer som omger denna människa. Detta är klokt av henne! De riskfaktorer som IVO tror är viktiga att kartlägga är bara riskfaktorer jämfört med hela befolkningen. De är inte beräknade jämfört med den population som söker psykiatri.

Jag är positiv till ASSIP – jag vill bara påpeka att ett imponerande resultat i en pilotstudie inte är en sanning.

Valbara pass 3 – Standardiserade vårdförlopp suicid

Herman Holm, verksam i Kalmar, presenterar en modell för att arbeta suicidpreventivt. Startskottet till arbetet är att Kalmar hade 51 självmord 2012 och Socialstyrelsen var kritiska till psykiatrin. Modellen saknar evidens men är något att blidka IVO med. Det ser bra ut på pappret och det får anses vara det viktiga i detta sammanhang. 2013, dvs långt innan Kalmar sjösatte sitt suicidpreventionsprogram, hade självmordstalen i Kalmar åter sjunkit. Orsaken till ansamlingen av självmord 2012 är en så kallad slump och förekommer ofta i livet. Det är naturligtvis ytterst tragiskt att antalet självmord kan variera slumpmässigt i ett visst område, men det är fortfarande så det fungerar.

Valbara pass 4 – Om fotboll och suicidalitet

Torbjörn Vestberg, Karolinska Institutet, bjuder oss slutligen på lite äkta forskning, där ordet evidens faktiskt betyder evidens. Det är uppfriskande. Magnetröntgenbilder av hjärnan visar skillnader mellan de personer som genomfört självmordsförsök och de som inte har gjort det. Denna typ av data talar för en medfödd benägenhet att välja självmord som utväg under pressade förhållanden. Detta ska inte tolkas som att vissa individer är förutbestämda att ta sina liv – den tolkningen är fel. 

Vestberg får slutligen frågan vad han tror skulle kunna påverka personernas strukturellt förhöjda risk för problemlösning med potentiellt dödlig utgång. ”Kompensatoriska strategier” är svaret. Fast då har resonemanget gått i för många steg för att vara evidens. Vi har inga bevis för att utlärande av kompensatoriska strategier skulle minska antalet självmord. Jag är mycket positiv till kompensatoriska strategier, inte minst för att kunna hantera livet, men vi befinner oss inte på en Hantera-livet-konferens.

Kongressen avslutas sunkigt när Danuta Wasserman ber de samlade om stöd att skicka med ett uttalande från kongressen. Jag hinner inte läsa igenom uttalandet, än mindre ta ställning till det, förrän det förutsätts att kollegiet ska ropa sitt godkännande. I det läget valde jag att lämna salen. Jag tänker inte se suicidprevention som ett jippo eller ett politiskt spel – jag värderar äkta hjälp till människor alldeles för högt för att sänka mig till den nivån.

Sammanfattning:

Suicidpreventionskongressen är lite som att åka på medeltidsveckan. Entusiastiska människor i en miljö där vetenskap ännu inte har fått grogrund. Enstaka talare börjar ana att det kanske är dags att inträda i Upplysningstiden men hålls tillbaka av den allmänna vidskepligheten.

Jag skickar med lite faktauppgifter att fundera på inför nästa suicidpreventionskonferens: Jorden är rund! Jorden har en omloppsbana runt solen och inte tvärt om! Tomtar och troll existerar inte! Suicidriskbedömningar som har klinisk relevans går inte att utföra! Det finns ingen som vet vad som är rätt och fel inom suicidprevention! Inneliggande vård minskar inte risken för självmord! Händelseanalyser med olycksfallsperspektiv, efter suicid, ger inga användbara data!