Varför vi inte behandlar dåligt mående

När jag började inom psykiatrin i Växjö brukade jag fråga mina patienter varför de fick behandling inom psykiatrin. Ett vanligt svar var att de ”mådde dåligt”. Jag brukade följa upp detta med frågan vad deras behandling skulle leda till och svaret brukade bli att ”må bra”.

Det låter väl rimligt. Jag har hört många medarbetare och människor jag träffar utanför psykiatrin svara på samma sätt. Psykiatrin tar hand om människor som mår dåligt för att de ska må bra. Det låter ju vänligt men det stämmer inte med verkligheten.

Psykiatrin behandlar inte människor för att de mår dåligt. Psykiatrin behandlar människor som lider av en psykisk sjukdom, en beteendestörning eller genomgripande störning som neuropsykiatrisk störning eller personlighetsstörning. Målet med behandlingen är att bli frisk, upphöra med beteendestörningen eller hantera livet trots den genomgripande störningen.

Det som sammanfattar näst intill all behandling är att patienten ska få mesta möjliga autonomi – och helst så mycket autonomi att patienten kan slippa psykiatrisk vård över huvud taget (dvs slippa vara patient).

Men vad spelar det för roll vad vi använder för termer? Kan vi inte bara säga att vi behandlar dåligt mående så alla förstår? Är det inte bara ordvrängeri att tala om diagnoser och målet att uppnå autonomi?

För att illustrera problemet kan jag utgå från en vanlig allmänpsykiatrisk avdelning. Om man skulle ta ut den patient som mår bäst på avdelningen och den personal som mår sämst på avdelningen så skulle det visa sig var dag att den personal som mår sämst mår sämre än den patient som mår bäst. Om behandlingen skulle handla om dåligt mående så skulle dessa två individer kunna byta plats. Detta beror dels på att att patienter på en allmänpsykiatrisk avdelning inte mår dåligt hela tiden. Många mår relativt bra, särskilt mot slutet av vårdtiden. Det beror också på att personalen består av människor som upplever samma svårigheter som alla andra, med livets alla besvikelser och umbäranden, och som människor mår vi långt ifrån bra stora delar av vårt liv.

Om dåligt mående skulle räknas som en sjukdom så skulle behandlingarna bli mycket märkliga. Mår patienten dåligt för att den är ensam så blir behandlingen att ordna sällskap till patienten. Mår patienten dåligt för att den är fattig så måste personalen ordna pengar till den. Mår patienten dåligt för att den är bostadslös måste psykiatrin ordna fram en bostad. Mår patienten dåligt för att den har straffats för ett brott måste personalen se till att den blir frikänd. Mår patienten dåligt för att den har slut på alkohol får personalen gå till systemet och fixa alkohol.

Mycket snabbt hamnar vi i omöjliga vårduppdrag, men det finns fler problem.

Om dåligt mående är en sjukdom så är vårdinrättningen ansvarig för att behandla detta. Det ger en skev ansvarsfördelning i behandlingsarbetet där vårdmottagaren blir passiv i många fall och motsträvig i sämre fall. ”Jag vet inte vad jag behöver för hjälp, det är du som är läkare” -resonemanget förutsäger med god säkerhet att behandlingen kommer att misslyckas. På samma sätt förutsäger ”jag kräver denna insats för att må bra”-resonemanget också en misslyckad behandling.

Ofta handlar psykiatrisk behandling om att sluta med någonting som har varit destruktivt, men som åtminstone har givit en symtomlindring i stunden. Det kan handla om att sluta med extensivt tvättande, sluta svälta sig, sluta vara självdestruktiv, sluta med alkohol/droger, sluta isolera sig, sluta vara inaktiv o.s.v. På kort sikt ger detta ett ökat lidande – d.v.s. ett sämre mående. Det blir ännu svårare att gå igenom dessa svåra livsstilsförändringar om patienten har kommit till psykiatrin i tron att den ska slippa må dåligt. Vid korrekt utförd psykoterapi är medföljande dåligt mående närmast nödvändigt för att behandlingen ska bli framgångsrik. (vilket både patienter och ibland terapeuter kan ha stora svårigheter att acceptera)

Det går inte att objektivt mäta dåligt mående. Det går alltså inte att följa upp någon behandling med någon större säkerhet. Visst finns det skattningsskalor (GAF, CORE…) men dessa bygger ju i stort sett på patientens dagsform och således otillförlitliga som uppföljning, särskilt i det enskilda fallet.

Vården har insatser som kan vara attraktiva för vissa. Vården har omvårdnad, intresse för individen, olika intyg som kan hindra att man behöver utsätta sig för obehag, läkemedel som kan lindra symtom, resonemang som minskar det egna ansvaret och inneliggande vård som kombinerar ovanstående. Dessa insatser är viktiga för den som lider av psykisk sjukdom, men kan vara förödande för den som lider av dåligt mående.

Om dåligt mående jämställs med psykisk sjukdom så blir det mer fördelaktigt att må dåligt än att må bra – om man vill få tillgång till psykiatrins insatser. Dåligt mående blir en överlevnadsfördel. I extremfallet hamnar vi i en omvänd Darwinism: ”survival of the least fitted”, d.v.s. ju mer symtom (eller självdestruktivt beteende) jag kan uppvisa som patient desto mer insatser kommer jag att få.

Dåligt mående i själen motsvarar kroppslig smärta. Det kan vara ett symtom på sjukdom, men det kan också vara den sunda signalen att jag måste göra en förändring av min situation för att illabefinnandet ska försvinna. Tolkar vi allt dåligt mående som sjukdom så utsätter vi patienterna för skada.

Av dessa skäl behandlar vi inte dåligt mående inom psykiatrin. Vi behandlar psykisk sjukdom, beteendestörning och genomgripande störningar. Om vi behandlar rätt saker framgångsrikt så innebär det att patienten kommer att må bättre – men det är inte samma sak som att vi behandlar dåligt mående.