Händelseanlyser efter suicid

Händelseanalys efter suicid är oerhört centralt för att förstå varför vården agerar på ett visst sätt när det gäller att bygga rutiner för suicidpreventivt arbete. Eftersom det inte går att göra några säkra studier på ämnet, dels för att det krävs stora resurser, dels för att det anses oetiskt, så har händelseanalyser efter självmord blivit det som styr hur kliniker planerar sitt arbete. Händelseanalyser har i praktiken ersatt evidensbaserat arbete.

Uppdraget i händelseanalysen har under flera år varit att hitta ”Orsaken till händelsen”, dvs orsaken till självmordet. Denna formulering innebär dels ett krav på att presentera någon form av orsak, och den innebär också att allt som nämns i en händelseanalys ska anses vara orsaken till händelsen (orsaken till självmordet)

Det finns många sätt att göra en händelseanalys på, men resonemanget har under lång tid varit att självmord bör ses som psykologiska olycksfall. Detta innebär i praktiken att patienten ska förutsättas sakna autonomi och möjlighet till egna val. Utredningen ska, likt vid en flygplansolycka leta efter begångna fel som ligger utanför patienten. I skriften ”Förslag till nationellt program för suicidprevention – 2006” noteras det kort att detta synsätt tar bort det egna ansvaret från patienten och att detta är en risk, men denna risk, som ju är avsevärd, nämns inte mer efter detta. Suicid räknas i olycksfallsperspektivet mer som en sjukdom – inte en handling.

För att kunna använda sig av olycksfallsperspektivet behövs att det finns en ”Golden standard” – dvs ett ”rätt” sätt att utföra en uppgift. Allt som avviker från ”rätt” sätt kan anses ha bidragit till att ett fel har uppstått vilket har lett till skada. I fallet suicid har ingen myndighet, eller studie, någonsin beskrivit vad som är rätt sätt att agera – eller rättare sagt: De beskrivningar som finns, i till exempel skriften ”Vård av suicidnära patienter – 2003”, innehåller endast motstridiga vetenskapliga resultat blandat med ett tyckande (”konsensus”, ”samstämmighet”) från författarna. Det saknas en Golden standard vilket gör att olycksfallsperspektivet inte går att använda.

De flesta regioner använder till detta ett datastöd som socialstyrelsen rekommenderar: ”Nitha”. Detta innebär att händelserna innan självmordet ska dokumenteras i en tidsaxel. Tidsaxel kan vara ytterst hjälpsamt vid utredning av t.ex. begångna brott, men kan inte användas vid utredningar efter självmord, eftersom det saknas data för att förutspå vilka beslut som kan förväntas leda till ett visst utfall.

Vad ska inte vara med i en händelseanalys? En av tankarna med olycksfallsperspektivet är att leta brett efter orsaker till självmordet. Trots detta väljer analysen att ta bort nästan alla faktorer som skulle kunna bidra till händelseförloppet.

1. Allt innan psykiatrikontakt. Patientens uppväxt och allt som denne kan ha drabbats av innan den första gången uppsökte kontakten med vården, ska inte tas med i en händelseanalys. Uppväxt, mobbning, trauman, övergrepp, bristande nätverk, utanförskap o.s.v. ska inte tas med i händelseanalysen
2. Allt utanför psykiatrikontakten. Alla händelser som händer i patientens liv, parallellt med vården, ska inte tas upp i händelseanalyser. Kriser, personlig ekonomi, arbetslöshet, sjukskrivning, kroppslig sjukdom och värk, relationsproblem, världshändelser, stämningen i samhället, ska inte tas med
3. Alla uppgifter före de senaste veckorna. På grund av tidsbrist tas inte heller hela vårdförloppet med utan endast de senaste dagarna eller veckorna. Tidigare vård som kan ha inneburit, feldiagnostik, övermedicinering, beroendepreparat, inneliggande vårdepisoder, tvångsvård, sänkt autonomi, hospitalisering, smittande destruktiva beteenden, kränkningar o.s.v. kommer inte med i händelseanalysen
4. Bara det journalförda. Slutligen skalas alla uppgifter bort som inte är tydligt journalförda. Journalen används i huvudsak som ett instrument för att ge vård och de uppgifter som journalförs läggs till för att vården ska bli bra. Vid händelseanalysen är perspektivet ett annat – nämligen att hitta fel i journalen. Inblandade behandlare brukar visserligen tillfrågas om att ge sin version av händelsen, men detta är ointressanta uppgifter i händelseanalysen och räknas som efterkonstruktioner eftersom de inte styrks av det journalförda.
5. Alla val patienten gör. Eftersom olycksfallsperspektivet gäller ska inga val patienten gör eller har gjort under sin vårdtid vara med i händelseanalysen. Låg följsamhet till behandling, lämnande av felaktiga – eller utelämnande av viktiga – uppgifter, dolt missbruk, ekonomiska beslut och beslut i den egna relationen, ska inte vara med i en händelseanalys

I det insamlade materialet finns slutligen endast en bråkdel av tänkbara bidragande orsaker till händelsen, och det skulle vara en unik slump om korrekt orsak till självmordet skulle ha kommit med. Men händelseanalysen fyller ut materialet med annan information:

Självrannsakan drabbar inte sällan den behandlare som har varit i kontakt med patienten. Behandlaren plågar sig själv med tankar om: -”borde jag ha agerat annorlunda?” När behandlaren dryftar dessa tankar öppet inför händelseanalysteamet så tas detta tacksamt emot som ”orsaken till händelsen”.

Skuldöverläggande är den andra mekanismen bakom analysresultatet. Vårdgrannar, andra medarbetare och närstående kommer ofta med uttalanden av typen: -”om jag bara hade fått information så hade jag agerat annorlunda”. I brist på självrannsakande så använder analysteamet gärna dessa uttalanden som ”orsaken till händelsen”.

Resultatet blir en händelseanalys som inte ger några faktauppgifter. Med en homeopatisk molekyl av sanning, utblandad med dåligt samvete och anklagelser, producerar till slut analysteamet sina resultat som vanligen blir: ”Ingen suicidriskbedömning har utförts”, ”rutiner har inte följts” eller ”viktig information har inte kommunicerats till rätt personer”. Övergreppen i barndomen, sveket från partnern, den plågsamma somatiska sjukdomen, den låga följsamheten till behandling och den förnedrande tvångsvården med tvångsinjektioner året innan får ingen plats i analysen

Hur slipper kontrollmyndigheterna kritik? Efter 20 år med självmordstal som inte sjunker borde någon ha funderat på om kontrollmyndigheterna verkligen har kontroll. Det har skjutits till massor av resurser (av alliansregeringen 2008), Det har funnits krav på Lex Maria-anmälningar på alla suicid (2006-2017) och det kom till en Nollvision 2007, utan att något händer. Kontrollmyndigheterna skyller delvis på klinikerna, som underligt nog inte får ner självmordstalen, trots alla händelseanalyser, men man har även ändrat sina budskap en aning:

För femton år sedan pekades medarbetare ut som ansvariga av HSAN. Den nya modellen är att istället indirekt peka ut ansvariga. Analysresultaten meddelar att ”Verksamhetschefen måste se till så medarbetare X följer rutinerna”. När medarbetare X försöker försvara sig med att alla rutiner har följts så kan man bortse från det. Medarbetaren är ju inte utpekad – det är ju verksamhetschefens ansvar. Detta har inte effekten att man undviker att peka ut någon. Effekten blir att den utpekade inte kan protestera eller ifrågasätta.

För något år sedan ändrades även uttrycket att händelseanalysen ska hitta ”orsaken till händelsen”. Långt in i skriften ”Vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete HSLF-FS 2017:40 noteras fortfarande vårdgivarens uppdrag att: ”identifiera bakomliggande orsaker som påverkat händelseförloppet”. Denna betydligt vagare formulering skulle kunna vara ett sätt att erkänna att det vanligtvis inte går att hitta orsaken till händelsen, men leder framför allt till att det inte går att kritisera analysen. Vad som helst kan ju ha påverkat händelseförloppet. Bevisbördan ligger inte längre på analysen, som behöver producera argument för sin sak. Bevisbördan förflyttas till den som ifrågasätter analysen.

Händelseanalyser efter suicid bidrar inte till säkrare vård p.g.a. av de utförs fel, med fel metod, och med ett fokus att hitta brister utan att någon vet vad som är en brist.