Personlighetsstörningar och neuropsykiatri

Jag läste att 13. April är ”Blame-someone-else”-dagen i USA. Det är väl en utmärkt dag att diskutera personlighetsstörningar.

Jag påtalar ofta att: Det finns ingen klinisk skillnad mellan personlighetsstörningar och neuropsykiatriska störningar. Med detta menar jag att båda dessa diagnosgrupper lider av samma svårigheter och i grunden behöver samma strategier för omhändertagande.

Båda grupperna kategoriseras av: Livslånga svårigheter/funktionsnedsättningar, och stabila (men dysfunktionella) tankebanor och relationsmönster. De har en ökad risk för psykisk sjukdom och destruktiva beteenden, samt svårigheter att passa in i samhället eller i sociala sammanhang (samt en ökad risk att söka sig till dåligt sällskap och råka illa ut).

När en patient, som har denna typ av problematik, kommer till vården avgörs diagnostiken framför allt av vilka glasögon utredaren tittar med. Är utredaren intresserad av personlighetsstörningar så blir diagnosen en personlighetsstörning, är utredaren mer neuropsykiatriskt inriktad blir diagnosen ADHD eller Autism. Det är inte patienterna som skiljer sig åt, utan från vilket perspektiv de blir betraktade.

Diagnostiken lider också i viss mån av att det enbart rör sig om beskrivande diagnoser, och att det finns ett inneboende cirkelresonemang i diagnostiken:

-”Varför kan Lisa inte lägga band på sina känslor?” – ”För att hon har en personlighetsstörning”. -”Hur vet vi att Lisa har en personlighetsstörning?” -”För att hon inte kan lägga band på sina känslor”

Det finns en historisk, ideologisk skillnad mellan neuropsykiatri och personlighetsproblematik.

Den stora skillnaden är att neuropsykiatri anses vara medfött medan personlighetsstörningar anses bero på faktorer under uppväxten. Neuropsykiatrin sitter i generna och i hjärnan. hade vi haft tillräckligt bra undersökningsmetoder, så hade vi kunnat verifiera diagnosen med någon form av undersökning, t.ex. röntgen. Personlighetsstörningar grundlades, enligt ideologin, under tidiga levnadsår. För mycket uppmärksamhet till ensambarn, för tidig potträning, för överbeskyddande mor, övergrepp under uppväxten… kan anges som förklaring till personlighetsproblematiken och det finns vissa data som stöder detta – men det finns inte tillräckligt mycket data för att detta ska anses vara den enda, eller ens den viktigaste, förklaringen.

Den här skillnaden gör att det finns något bekvämt med neuropsykiatrin. Ingen är ansvarig för att det har blivit som det blivit. Det är bara otur i genlotteriet. Det är heller ingen mening att försöka förändra sig – det går ju inte att ändra på sina gener. Denna bekväma inställning kan vara en fälla och leda vidare till de dåliga ursäkterna: ”Det är inte Pelles fel att han misslyckas. Det är skolan som inte förstår hans funktionshinder”

Personlighetsstörningar anses däremot bero på dåliga händelser och osympatiska människor under uppväxten. Föräldrarna har förmodligen gjort ett dåligt jobb och ägnat för lite tid åt, ställt för höga krav på, eller begått övergrepp mot barnet. Någon annan är alltså ansvarig för att personlighetsstörningen har uppstått.

Historiskt har man också tänkt sig att det går att ändra på personlighetsstörningar genom psykoanalys. Genom psykoterapi skulle man då gå tillbaka till trauman i barndomen och lösa upp de knutar som en okänslig omvärld har orsakat, och därigenom bota personlighetsstörningen. För trettiotalet år sedan var regressionsterapi ett alternativ, där patienten skulle återuppleva sin barndom. Detta kunde innebära att patienten kröp i en tunnel för att återuppleva sin förlossning och sedan fick vistas på avdelning i blöja och med nalle för att verkligen återuppleva koltåldern, och med trygg personal få en lycklig barndom utan trauman. Behöver jag ens skriva att denna behandling aldrig någonsin har gett ett positivt resultat.

Inom personlighetsforskning talar man om personlighetsdrag eller ”temperament”. Alla människor har personlighetsdrag, alla människor har en personlighet. Vissa har mer extrem personlighet än andra, vilket kan leda till att vi fascineras av dem, eller känner ett motstånd mot dem.

The Big Five. Det vanligaste sättet att beskriva personlighet idag är fem axlar av olika temperament där människor indelar sig enligt ett kontinuum. Egentligen finns det inget som talar för patologi även för den som befinner sig i extremerna av detta kontinuum. Det handlar mest om hur en person härbärgerar sina temperamentsdrag. Det blir svårare att hantera sina personlighetsdrag för den som har en extrem personlighet, men det är fullt möjligt och ibland är det kanske just extremen som är ett framgångsrecept (en ”superkraft”).

Kontrollerad – Impulsstyrd

Introvert – Extrovert

Neurotisk – Emotionellt stabil

Trångsynt – Öppensinnad

Antagonistisk – Omhändertagande

Diagnostiskt går det inte att skilja högfungerande autism från en person med starka drag av Introvert och Trångsynthet. På samma sätt går det inte att skilja mellan Hyperaktivitetsstörning vid ADHD och Impulsstyrd. Behandlingsmässigt fungerar behandling oavsett om patienten diagnostiserats via neuropsykiatriska glasögon eller personlighetsglasögon.

Ett annat sätt att betrakta personlighet kom från C. Robert Cloninger. Cloninger forskade mycket kring personligheter och var ett namn för tjugo år sedan, i början av min karriär. (Hans verk är fortfarande betydelsefullt, men hans namn nämns inte lika frekvent längre) Hans personlighetstest, TCI (Temperament & Character Inventory) använde sig av fyra temperament istället för fem:

Novelty Seeking

Harm Avoidance

Reward Dependence

Persistence

Cloninger är intressant av flera skäl, men bland annat för att det tydliggörs att det går att se personlighetsproblematiken från olika utgångspunkter. Cloninger kunde också påvisa att temperament hade en genetisk bakgrund.

Historiskt kan vi se att Humoralpatologin (med sitt ursprung från Hippokrates och läran om de fyra elementen) också gjorde ett försök att beskriva temperament hos människor, även om man var begränsad till att koppla ihop temperamenten till maximalt fyra element.

Sangvinistiskt temperament (glad, optimistisk, lättsam) kopplades ihop med kroppsvätskan blod och elementet luft

Koleriskt temperament (hetsig, uppbrusande) kopplades ihop med kroppsvätskan gul galla och elementet eld

Melankoliskt temperament (dysterhet, svårmod) kopplades ihop med kroppsvätskan svart ”galla” och elementet jord

Flegmatiskt temperament slutligen (sävlighet, tröghet) kopplades ihop med kroppsvätskan slem och elementet vatten

Humoralpatologin är en teori och saknar fullständigt vetenskaplig grund, men är av intresse, på samma sätt som Cloninger, då det belyser att intresset av att beskriva personlighet fanns redan för tusentals år sedan, samt att det går att beskriva personlighet på olika sätt.

Mycket talar för att temperamentet till stor del har genetisk bakgrund, även om det finns trovärdig data som beskriver påverkan från uppväxtförhållanden. Med en genetisk bakgrund är det alltså fullt rimligt att anta att temperament till stor del är neuropsykiatri

Men vad är det som gör att personligheten blir en störning?

Cloninger svarar på den frågan med den andra delen av sitt TCI, nämligen karaktärsmognaden. Hur förhåller individen sig till sig själv? (Self Directedness), till sina närmaste? (Cooperativeness) och till världen i stort? (Self Transcendens). Kort sagt: Om man är trygg med sig själv, kan samarbeta med sin omgivning och vet sin plats i universum, så har man ingen personlighetsstörning.

Fast detta sätt att avgränsa mellan personlighetsstörning eller inte gäller även neuropsykiatrin. Om man inte har några problem med sina neuropsykiatriska symtom, så har man inte heller neuropsykiatrisk problematik. Kliniskt signifikant lidande och/eller funktionsnedsättning krävs för neuropsykiatrisk diagnos

Om ansvar

Med ovan beskrivna temperamentsdrag/neuropsykiatriska drag kan det lätt bli så att personen misslyckas inom många områden, missförstås och får svårigheter i livet. Självförtroendet går ner och det svårare att lita på sitt eget omdöme. Ansvarsförmågan sjunker, och med tiden undviks ansvar allt mer.

Enligt min erfarenhet är detta kardinalsymtomet för personlighetsstörning, det bristande ansvarstagandet – för sig själv, för sina närmaste och för sin omvärld.

För att hantera sin bristande förmåga att ta ansvar för den egna situationen använder den personlighetsstörde strategier, som kortsiktigt ofta har en god effekt, men som långsiktigt ställer till med problem – inte minst problemet att det sociala nätverket inte längre orkar med:

Kräva beundran och förmåner, hot och översitteri (Narcissism och antisocial störning)

Isolering från omvärlden (Paranoid och Schizotyp störning)

Kappvänderi, Överdriven dramatik, förförisk utstrålning (Histrionisk störning)

Självdestruktivitet och suicidal kommunikation (Emotionell instabilitet)

Vara hjälplös, söka beskyddare och stödjag (Osjälvständig personlighet)

Ljuga, framhäva symtom, anklaga, anmäla, vägra ta beslut, skylla på någon annan (Samtliga typer av störning)

De handlar om olika strategier för att själv inte ta ansvar, vilket kanske inte är uttalat eller medvetet, men som ändå har den effekten. Det bildas en negativ spiral där bristande ansvarsförmåga går över i bristande ansvarstagande, vilket leder till än sämre ansvarsförmåga.

När ansvarsförmågan är i fokus är det lätt att hamna i en moraliserande inställning. Termen ”personlighetsstörning” har ibland närmast använts som ett skällsord inom psykiatrin, och visst kan det vara ansträngande att bemöta en människa som hela tiden försöker undvika eget ansvar. Vi glömmer då bort de svårigheter som patienten faktiskt har i form av temperamentsdrag eller neuropsykiatriska drag. Dessa drag kan ha gjort livet oerhört ansträngande att leva, och kanske har bidragit till att personen fått sämre möjligheter att växa upp till en autonom individ. Personlighetsstörda och personer med neuropsykiatriska svårigheter förtjänar sympati för detta.

När jag framhåller ansvaret som kardinalsymtom är det inte för att moralisera. Jag pekar bara ut den viktigaste faktorn för att hjälpa patienten. I de få texter som finns om personlighetsstörning så poängteras ofta behovet av att bemöta patienten med respekt. Om denna respekt innebär att patienten bemöts som en vuxen människa där vi hoppas på en vuxen reaktion, så är det rätt.

Inom psykiatrin är vi tränade på att avlasta människor ansvar, vilket är rätt när det kommer till depressioner och kriser. Det är däremot kontraproduktivt när det kommer till personlighetsstörning. Svårigheten är att hitta rätt nivå av ansvarstagande. Vi kan inte förvänta oss att en människa med misslyckanden och trauman bakom sig, helt plötsligt ska ta fullt ansvar för alla delar av sitt liv.

Om en person med neuropsykiatrisk diagnos, tar allt mindre ansvar för sig själv och sitt liv, börjar tillståndet glida över i något som ska beskrivas som personlighetsstörning. Om en person med personlighetsstörning tar alltmer ansvar bör diagnosen omvärderas, och kanske tas bort eller ersättas med en neuropsykiatrisk diagnos.

Sammanfattning: Jag kan inte se detta på något annat sätt än att neuropsykiatri och personlighet, från ett kliniskt perspektiv, är samma sak. Från klinikens håll kan vi aldrig säga om temperamentet i huvudsak är genetiskt eller kommer från dålig uppväxt. Det är samma typer av svårigheter och kräver samma typ av behandling (även om det ännu inte är godkänt att behandla impulsiv personlighet med centralstimulantia)

Det som har störst klinisk betydelse för om patienten kommer att få ett välfungerande liv är hur snart patienten försöker ta eget ansvar och hur snart den upphör med destruktiva beteenden.