Nära Vård

En svensk lever inte från födseln tills hjärtat slutar slå. En svensk lever från 19:e graviditetsveckan till hjärnan slutar fungera – ungefär. Detta är två politiska beslut, och det är två viktiga och modiga beslut. Jag uttalar mig inte om huruvida besluten är rätt – det är alltför viktiga frågor att slarva bort i en inledning. Men jag uttalar mig om att det är rätt att ta denna typ av beslut, även om inte alla är överens.

Nära vård är regionens satsning för att möta framtiden, med en växande (och åldrande befolkning) och förväntat mindre resurser – men samtidigt mer och bättre teknik.

Nära Vård definieras enligt följande:

Nära vård är ett sätt att tänka, ett förhållningssätt kring hur vi organiserar och arbetar med hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov och förutsättningar. Nära vård är inte en ny organisationsnivå eller en ny benämning på dagens primärvård.

En förändring av vårdens strukturer

Nära vård innebär en strukturell förändring av hälso- och sjukvården, där mer vård ska bedrivas i öppna och flexibla vårdformer oavsett var individen befinner sig.

En kulturell förändring

Nära vård innebär en kulturell resa för både medarbetare och invånare, som bland annat handlar om att tydligare göra patienten till medskapare i sin egen vård, förändra arbetssätt och nya sätt att söka och ta del av hälso- och sjukvård.

En sammanfattning om hur man har formulerat målen finns på region Kronobergs hemsida, och består i korthet av följande:

• stärka primärvården som navet och vägen in i vården
• utveckla mer öppna och flexibla vårdformer
• öka vår digital tillgänglighet 
• fokusera på förebyggande och hälsofrämjande insatser
• utveckla samarbetet över organisationsgränser för att bättre möta hela patientens vård- och omsorgsbehov 
• stärka patientens möjlighet att vara aktiv i planeringen och genomförandet av den egna vården

Initiativet är nödvändigt och det finns mycket att vinna på att göra rätt. När målen anges gäller det ju även att uttrycka sig korrekt för att slippa kritik, men tillåt mig problematisera:

När det gäller framtidens vård finns det någon som kommer att få göra arbetet, och som jag ser det finns det tre huvudsakliga aktörer: Allmänheten (dvs potentiella patienter och närstående), Vården och Datorn – och vården kan vi räkna bort för den kommer inte att få mer resurser. För den som inte riktigt förstod det av ovan beskrivna definition och målbeskrivning, så handlar nära vård mycket om att medborgaren tar större ansvar för, och dra en större del av lasset gällande, sin egen vård (vilket inte är fel, men det hade kunnat beskrivas tydligare)

Jag har arbetat inom vården i 30 år, varav 20 som läkare, och jag har sett ett antal förbättrings och förändringsförslag. I stort sett alla förbättringar hittills har lett till ökad arbetsbelastning för vårdarbetaren, utan förbättrad vård som resultat. Digitalisering presenteras oftast som lösningen på problem men orsakar också nya problem – som märkligt nog sällan adresseras.

Digitalisering har hittills inneburit att det skapas ett antal olika datasystem, som vården ska hålla koll på, som inte kommunicerar med varandra och som oavbrutet uppgraderas (ibland till en bättre version och ibland till en krångligare). Systemen förväntar att medarbetaren och arbetet anpassas efter datorn och inte tvärtom. Det dummaste exemplet är förmodligen att läkemedelslistorna i Cosmic och Pascal inte kommunicerar med varandra och måste uppdateras för hand, vilket är en stor patientsäkerhetsrisk.

Det är numer möjligt att samla in en gigantisk mängd information i journalsystemet. Det faller fortfarande på vårdarbetaren att samla in och registrera informationen. Med egenmonitorering kan ännu större mängder data samlas in. Med ökad digital tillgänglighet kommer datamängden ytterligare att öka. I denna höstack av information gäller det sedan för den ansvarige behandlaren att hitta nålen av viktig information. Det är svårt idag och kommer att bli värre med ökad datamängd.

Det börjar också bli hög tid att definiera vad vård egentligen är, och vad sjukdom är, och vad hälsa är…

Enskilda sjukdomstillstånd (= ett enskilt sjukt organ – resten av människan frisk) – där briljerar sjukvården, det har vi studerat och det kan vi.

Akutsjukvård kan vi.

Äldresjukvård eller vård av sköra/multisjuka personer med flera potentiellt farliga tillstånd är vi sämre på, men vi kan förvänta oss att den gruppen kommer att öka. Det handlar mer om att ta bort rätt läkemedel än att sätta in rätt läkemedel, och det är svårare, men det är fortfarande sjukvård.

Livsstil som orsakar sjukdom är vården dålig på, och det kan diskuteras var gränsen går för vårdens ansvar. Rökning, matvanor, fysisk aktivitet, sömntider, kan vi ge råd om men människors vanor ändras inte för att vården ger råd – utan för att det finns en kortsiktig, synlig vinst att ändra dem. Vi slutar inte röka för att läkaren säger det, vi slutar för att vi inte längre får röka på arbetsplatsen och restaurangen. Folkrörelserna som växte fram på 1800-talet, idrottsrörelser och nykterhetsrörelser, hade större genomslag än sjukvårdsinsatser på livsstil.

Samhället orsakar en del sjukdomar som vården förväntas ta om hand. Lärarlösa lektioner och forskningsuppdrag i tidiga åldrar genererar betydligt fler personer med ADHD än katederundervisning. Slimmade arbetsplatser och arbetsskyddslagar genererar utbrändhet. Nya tolkningar från försäkringskassan genererar avslag på sjukpenningsansöken vilket leder förtvivlan och ytterligare nedsatt arbetsförmåga.

Samhället genererar vidare alltmer vårdarbete genom krav på olika former av intyg. Det vanliga sjukintyget har vuxit från ett par rader på en halv A4-sida till ett avancerat, flersidigt datordokument som är framtaget för att det ska vara svårt att fylla i så att det blir lättare att avslå sjukpenningansökningar. Sedan finns ju körkortsintyg vid t.ex. ADHD eller intyg för att få kommunala insatser som har ytterst tveksam nytta för samhället.

Ett bakvänt säkerhetstänk inom vården kräver rigorös dokumentation av allt som utförs inom vården, och de bakomliggande resonemangen varför något utförs, och de frågor som har ställts och hur de har besvarats och att misstankar har uppstått och resonemang varför dessa misstankar inte leder vidare till åtgärder. Journalen fylls av information, för att ingen riktigt vet när eller hur det kommer att eftergranskas.

Vården används också som screening av befolkningen för olämpliga/farliga/kriminella beteenden och ska hålla utkik efter olämplighet att inneha vapen och körkort, olämplighet att ta körkort, våld i nära relationer, rökning, alkoholanvändning, droganvändning barn som far illa (där man nyligen tillskapade nya rutiner för att försvåra möjligheterna att sköta uppdraget). Suicidriskbedömningar ska göras vid varje besök inom psykiatrin och det har diskuterats om det ska utföras farlighetsbedömningar på alla patienter.

Livet själv orsakar en del problem, där vi förr vände oss till erfarna släktingar, vänner eller byprästen, för att få råd, men där vi nu söker oss till vården i större utsträckning: relationskriser, hemmasittande barn, oro för krämpor och oro för världshändelser. Den ökande andelen 90-talister som söker vård är förmodligen en trend som kommer att fortsätta öka. Marknaden för vårdappar kommer fortsättningsvis att vara god.

Samtidigt som vården förväntas utföra alltmer arbetsuppgifter som den inte är utbildad för så läggs allt mer klassiska vårduppgifter över till patienterna. Den öppna journalen och patientcentrerad vård ställer högre krav på patienterna. Möjligheterna att köpa tidigare receptbelagda läkemedel ökar. Ett internet med ett överflöd av information ger pålästa patienter, som ibland också har svårt att sålla vilken information som är adekvat.

Vården löser sin överbelastning genom att ställa patienter i kö, ofta genom att remittera till annan enhet, där patienten får stå i ny kö. Vården blir inte bättre av detta men det är svårare att se var felet sitter

Digitaliseringen är nödvändig och kommer att ske oavsett om vi vill eller inte, men det kommer att krävas en del seriösa, politiska beslut för att det ska bli en förbättring och inte ytterligare en pålagring. Dessa beslut har ungefär samma dignitet som besluten om när livet börjar och slutar. Alla kommer inte att bli nöjda.

Vad är vårdens uppdrag?

Vems upddrag är det om det inte är vården uppdrag?

Vad är vårdens ansvar?

Vems ansvar är det när det inte är vårdens ansvar?

Vilket mandat har vårdarbetaren att fatta beslut om patienten?

Vilken typ av patientsäkerhetsarbete ger ökad patientsäkerhet?

Hur mycket ansvar kan läggas på en dator?

Flera av arbetsuppgifterna ovan går att lägga över till en dator. Tanken att lägga över vårdbeslut till en dator är lika skrämmande som självkörande bilar, men det är dit vi är på väg. Datorer kan i teorin fatta många vårdbeslut bättre och mer träffsäkert än en läkare. Indata kan presenteras av patienten själv, dels genom anamnestiska uppgifter i datorn, dels genom kopplade vågar/blodtrycksmanchetter/febertermometrar/syrgasmätare/hjärtrytmmätare/blodsockermätare/sömnregistrerare… som redan finns tillgängliga för hemmabruk. En vårdarbetare kan komplettera med blodprover och röntgenundersökningar om det behövs, men även dessa svar kan tolkas av datorn.

Nu uppstår frågan vem som ansvarar för att mata in parametrarna i datorn, dvs vilka uppgifter som patienten matar in som ska leda till vilken åtgärd. Och när är vi mentalt mogna för att låta datorn styra vården? Vi är på väg dit och det är inte en dålig utveckling – men det är en okänd väg att ta.

Jag läste om en resursgrupp (patientpanel) som uttalat sig om Nära-Vård-satsningen, och en av personerna uttalade hoppet om att läkaren skulle vara mer närvarande och ha en större helhetssyn gällande patienten. Det är inte vad som kommer att hända med Nära Vård!

Enda sättet att nå dit är att läkare avlastas arbetsuppgifter. Färre intyg, mindre dokumentation, färre uppgifter som läkaren inte är utbildad för och fler uppgifter som faktiskt kan läggas på datorn – både beslutsmässigt och ansvarsmässigt. Större satsningar på kontinuitet hos vårdpersonal är också en förutsättning