Om att sluta med beteendestörning

Beteendestörning är ett stort och svårtytt begrepp. Vanligtvis menar man att det handlar om att använda sig av ett beteende för att kortsiktigt minska ett problem, men som på sikt genererar ett större problem. Alla använder sig av beteende för att reglera sina känslor. Vi ”räknar till tio” innan vi får utbrott, vi ”sover på saken” innan vi fattar beslut, eller ”vi tar en promenad” för att lugna ner oss. Det här är sunda och nödvändiga beteenden för att hantera svårigheter, däribland svårtyglade känslor.

Beteendet blir en störning när det orsakar mer problem än det löser. Vi hetsäter och kräks för att lugna vår ångest, vi skär oss för att bestraffa oss, eller vi har tillfälligt och riskabelt sex för att känna uppskattning. Tillfälligt kan vi lösa problemet vi hade, men efter en tid kommer samma känslor tillbaka, ofta starkare för att vi dessutom har skadat oss själva, och fattat dåliga beslut.

En beteendestörning brukar från början användas som känsloreglerande, dvs för att vi ska dämpa obehagliga känslor eller känna känslor starkare. Inte sällan övergår detta till en kommunikativ funktion, dvs vi använder beteendet för att signalera till, eller styra, vår omvärld (t.ex. skada sig istället för att be om hjälp). I ett ytterligare skede övergår det slutligen till rutin, dvs vi använder beteendet för att vi brukar göra det och tänker inte så mycket på andra lösningar…

Jag räknar in alkohol- drog- och spelmissbruk bland beteendestörningarna. Det finns skillnader, men likheterna är viktigare. Det rör sig fortfarande om beteenden som vi väljer och som ger en kortsiktig lösning, men som orsakar större problem på sikt och viktigast i detta sammanhang: Det är personen som ägnar sig åt beteendet som är den enda som egentligen kan stoppa det. Omvärlden kan stötta och uppmuntra, men kan aldrig ta sista beslutet. ”Man kan inte hjälpa den som inte är redo att hjälpa sig själv” är ett klassiskt uttryck, som kanske inte är heltäckande, men som innehåller mycket sanning.

Men vad kan samhället göra, vad kan närstående göra, och vad kan individen själv göra? Ingen vill ju hålla på med ett stört beteende. Alla kan sluta med beteendet – men hur väljer man att sluta när beteendet ändå har en positiv, kortsiktig funktion?

Vårdens basala insatser – att ta bort det sjuka. Sjukvård syftar oftast till att identifiera och bort det sjuka, så att individen kan återgå till att vara frisk igen.  Läkemedel och kirurgiska ingrepp avlägsnar sjukdom vilket leder till att funktionen och hälsan återställs. Vid beteendestörningar arbetar vården på samma sätt. Ätstörningen behandlas i matprogram, självdestruktivitet behandlas med DBT (eller motsvarande behandling) och missbruk behandlas med beroendevård. Målet är att få beteendet att upphöra. Fungerar inte behandlingen så prövar vården ofta mer av samma sak, med grundinställningen att ta bort det sjuka.  …och det fungerar oftast. Det är inget dåligt sätt att tänka. Problemet uppstår när det inte fungerar. Vad gör man då?

Till att börja med är det viktigt att komma ihåg att beteende är något vi väljer, även beteendestörningar. Vi kanske väljer det för att vi använder beteendet för att lindra en plåga som tillfälligt känns mycket värre, vi kanske väljer det för att vi inte ser några andra alternativ och vi kanske väljer på rutin – för att vi har hållit på med det så länge. Oavsett så väljer vi vårt beteende – vilket innebär att vi kan välja att sluta med det.

Det är också viktigt att förstå vad varför ansvar är viktigt. Många upplever sig provocerade av budskapet att alla människor har ansvar för sin hälsa och sitt liv. Jag ritade följande pedagogiska bild på en föreläsning:

Om jag befinner mig i ett hus som börjar brinna, så har jag hamnat i en problematisk situation. Det kan vara jag själv som har orsakat branden och det kan vara någon elak typ som tänt eld på mitt hus. Men skuldfrågan är ointressant. Om jag befinner mig i ett brinnande hus så måste jag ta mig ut och sätta mig i säkerhet. Möjligtvis kan jag åtgärda branden genom att släcka den. Jag kan naturligtvis sitta kvar, förbanna min otur, svära över världens orättvisor och gräma mig över den skurk som har orsakat eldsvådan, men detta kommer bara att gå ut över mig själv. Jag kan också hoppas att det kommer någon annan som löser mitt problem och släcker elden, men det kommer att resultera i en självbild där jag ser mig själv som offer, och det är en dålig strategi om det skulle börja brinna igen. I värsta fall kan jag motarbeta den som försöker hjälpa mig, genom att inte följa de råd jag får, vägra lämna huset eller hälla mer bränsle på elden. Budskapet här är att jag måste ta så stort ansvar som möjligt för den situation jag befinner mig i om jag vill ha ett bra resultat. Det kan kännas orättvist och omöjligt, men det är så livet fungerar.

Jag kan inte låta bli att återvända till Natascha Kampusch i 3096 dagar. Efter åtta år i fångenskap i en källare får till slut hon en öppning och agerar så att hon blir fri. Det är riskabelt men lyckas. Ingen kan påstå att det var rättvist att hon var försatt i den situationen. Man kan argumentera för att polisen borde ha varit mer noggranna när hon fördes bort och då kanske hade haft en chans att hitta henne. Men verkligheten är att hon blev fri för att hon tog ansvaret på sig själv och agerade.  

För det tredje är det viktigt att fundera över kortsiktiga och långsiktiga lösningar. Beteendestörningar är kortsiktiga lösningar, och de har en funktion för att de fungerar. Det tar tillfälligt bort ångest och löser tillfälligt ett problem. När livet tycks outhärdligt kan det upplevas adekvat att minska lidandet för en kortare stund. Jag möter patienter som menar att de ”bara försöker överleva en dag i taget”. Jag kan förstå känslan, men som behandling är det en dålig strategi. Det kan fungera om man har ett problem som kommer att lösa sig av sig själv. Har man ett långvarigt eller kroniskt problem så är det ett tankesätt som ökar problemet.

Att sluta med en beteendestörning (alkohol, droger, självskador, ätstörningar) kommer att ge ett ökat lidande initialt, och det ökade lidandet kommer att bestå under månader – ibland år.

Jag fortsätter med lite resonemang kring erfarenheter och iakttagelser, som jag har gjort, där boten inte har funnits i sedvanlig psykiatri utan från annat perspektiv:

Att ta bort det dåliga eller fylla på med det bra. Många som håller på att sluta med ett stört beteende beskriver en tomhet som uppstår. Även om det är en osund vana så finns det också en trygghet. För att lyckas avbryta osunda beteenden kan det vara effektivt att fylla på med alternativa beteenden som inte är så skadliga. Vården brukar föreslå träning, gummiband runt handleden eller liknande.

Perspektivet: Rätt och fel? Bra och dåligt? Fungerande eller ofungerande! Att fastna i tankar om vad som är bra eller dåligt, rätt eller fel, brukar vara en dålig strategi som bara upprätthåller beteendet. Det är alldeles för lätt att göra fel, vilket leder till dåligt samvete. Samvetet i detta fall är inte till någon nytta för det leder till sämre mående, med ökat behov av kortsiktig lindring. Att byta ut rätt-och-fel-tänkandet mot att tänka i funktion är mer framgångsrikt. Vad kommer mitt beteende att leda till? Hur kommer det att påverka mig imorgon? om en vecka? resten av livet? Vad händer om jag gör något annat? Vad kommer det att leda till?

Ett mål i livet. Många har lyckats bryta störda beteenden för att de fått något viktigt att bry sig om. En relation, en sysselsättning, en hobby,  ett äventyr eller en ideologi… (Jag kan inte låta bli att tänka på den verklighetsbaserade filmen ”A Street cat named Bob” där den knarkande huvudpersonen slutar droga pga av en herrelös katt.)

Att börja om på nytt/att bryta med det gamla. Att fly från sina problem brukar anses dåligt, men ibland kan en nystart ge perspektiv. Att bryta med vänner, partners, släktingar som håller oss fast i negativa tankar kan ge oss chansen att skaffa nya vanor. Att flytta hemifrån, eller flytta till en ny stad (eller ett nytt land) innebär att gamla vanor måste ändras vilket kan leda till nya sundare vanor.

Ett påtvingat mål i livet. Ibland händer det saker i livet som helt enkelt måste prioriteras. Att bilda familj, en närståendes, eller egen,  allvarlig sjukdom, att åtalas för brott… kan vara orsaker till att förändra sina livsstrategier. Ibland kan vården konstruera dessa påtvingade mål. Dr Ola Gefvert, i förra inlägget, krävde stabilt leverne av sin patient, för att godkänna remiss till kvinnlig terapeut  (vilket patienten önskade). Terapeutiskt var detta djärvt men helt rätt – och det visade sig vara framgångsrikt till mediedrevet drog igång.

Att bli tillräckligt arg. Första gången jag hörde om detta var innan jag började arbeta inom psykiatrin. En bekant hade drabbats av psykisk ohälsa och hamnade så småningom inom psykiatrin. Efter ett antal läkemedel och ett par terapeuter, som inte ledde någonstans, blev min bekant så förbannad på psykiatrin att den bestämde sig för att bli frisk på egen hand.  Den bröt kontakten med vården och gjorde nödvändiga livsstilsförändringar. Jag har haft enstaka patienter som blivit så arga på mig att de bestämt sig för att bli friska på egen hand, ofta med gott resultat. Ilska kan vara en utmärkt drivkraft! Mitt självförtroende kanske får sig en törn, men det viktiga är ju att patienten får en ökad autonomi.

När stödet försvinner. En annan paradox är människors reaktion när stöttande insatser försvinner. Nästan alla hittar styrkan inom sig att ta tag i sina utmaningar och hitta lösningar. Det är inte fel att avsluta en patient, inom psykiatrin, som inte förbättras (eller till och med försämras) av psykiatri. Det kan vara det som behövs för att påbörja nödvändiga förändringar.

Slaviskt följa rutiner. Rutiner är förmodligen den mest ångestlindrande insatsen psykiatrin kan erbjuda. Rutiner, förutsägbarhet och kontinuitet. Det går att skaffa sig fasta rutiner som påverkar hur man agerar och ger möjlighet att bryta sitt invanda destruktiva mönster. Varför inte lära in ett beteende, med båda långsiktiga och kortsiktiga vinster, istället för beteendestörningen. Ofta kallar vi detta för en krislista

Att leva trots beteendet. Faktum är att det går att leva med allvarliga beteendestörningar. De måste inte behandlas bort. De orsakar visserligen svårigheter och påverkar livet negativt, men det finns det mycket som gör. Allt besvärligt måste inte behandlas bort. Det finns till och med de som gör karriär tack vare sin störning. Om det känns för dystert att tänka att man måste leva med sitt beteende, så kan man alltid tänka att man kan ta itu med problemet senare. Att skjuta upp lösningar kan fungera om inget annat har fungerat. Att ställa in sig på att leva med beteendet kan faktiskt också ge det lugnet i själen, som behövs för få kraft till förändring.

Slutligen: Alla punkter ovan kan diskuteras i det oändliga och det finns naturligtvis risker med att tänka utanför boxen. Samtidigt diskuterar jag vad man kan göra när det sedvanliga inte fungerar – och jag tycker inte att svaret är att göra mer av det som inte fungerar.

Jag har träffat ganska många människor, som har lyckats vända ett osannolikt destruktivt beteende till ett fungerande liv. Att säga att det är möjligt är inte att ge falskt hopp utan ett kliniskt faktum.