Om suicidalitet

Det finns en ”rolig” norgehistoria om en norrman som är ute på stäppen i Afrika. Han släpar omkring på en stor tung sten under sin vandring. När han blir tillfrågad varför han bär en tung sten svarar han: -”Om det kommer ett lejon behöver jag bara släppa stenen så springer jag snabbare!”

Poängen är dumheten i att tro att man är listig för att man börjar göra något fel, bara för att känna sig smart när man senare slutar göra felet…

Nåväl, den här bloggen handlar om psykiatri, och det börjar bli ett tag sedan som jag diskuterade suicidalitet. Jag publicerade nedanstående bild i ett tidigare inlägg. Jag har återanvänt den och beskurit den för att få fram en poäng.

Diagrammet föreställer hur antalet självmord har utvecklats i Sverige under perioden 1911-2014. Vi ser en relativ stabilitet mellan 1911-1945, med nedgång under krigsåren. Vi ser en kraftig ökning av antalet självmord mellan 1945-1970. Vi ser därefter en tydlig nedgång mellan 1970-2000. Efter 2000 ser vi ingen förändring i antalet självmord, som blir liggande på en nivå som är något lägre än början av nittonhundratalet.

Jag tror att det kan vara en ledtråd till att förstå orsaker till självmord att studera denna utveckling över tid.

Tiden mellan 1945-1970 innebar en urbanisering av befolkningen. Kvinnorollen förändrades kraftigt, och ungdomars roll förändrades. Skilsmässorna blev fler. Fler droger kom in i landet. Motboken som begränsade alkoholkonsumtionen infördes 1919 och avskaffades 1955 (och självmorden går ju upp kraftigt 56-57). Det politiska läget var ansträngt i och med det kalla kriget. Kyrkans roll blev allt svagare. Allt detta är tänkbara faktorer som skulle kunna påverka utvecklingen av antalet självmord. Samtidigt förklarar det inte varför det vände 1970. Dessa faktorer, som teoretiskt skulle kunna påverka självmordsfrekvensen, blev ju bara starkare efter 1970, utan att självmorden ökade?

Kanske det ändå är psykiatriska faktorer som ligger bakom en del av utvecklingen av självmordsfrekvensen. Så låt mig gå igenom hur psykiatrin förändrades under 1900-talet.

Tvångsvården: 1967 kom LSPV-lagen, föregångaren till LPT-lagen. LSPV innebar en reglering avseende hur läkaren kunde lägga in patienter mot deras vilja. Det innebar också att patienter som var inlagda fick rättigheten att lämna sjukhuset på egen hand. Oron var stark under denna tid att denna frihet till patienter skulle resultera i rymningar, våldsamheter och självmord. Men det var inte det som hände. Istället började suicidfrekvensen sjunka.

Slutenvården: Fram till slutet av 60-talet hade slutenvården byggts till och byggts ut, sedan mitten av 1800-talet. Vid 60-talets slut fanns det 35.000 psykiatriska slutenvårdsplatser i Sverige. I och med nya tankar om att öka öppenvård och minska tvångsvård så började platserna läggas ned. Idag finns 3.500 slutenvårdsplatser i Sverige (och ytterligare ca 1.500 rättspsykiatriska platser). Var gång en avdelning läggs ned så framförs riskerna med ökat antal självmord, men statistiken är tydlig. Ju färre slutenvårdsplatser vi har, desto färre självmord.

Läkemedlen: Under 1900-talet kom psykofarmaka. Barbiturater mot ångest, Dopaminblockerare mot psykoser och Tricykliska antidepressiva mot depression. Dessa läkemedel fungerade visserligen mot det som de var tänkta att behandla, men de hade samtidigt biverkningar. Överdoser av Barbiturater och Tricykliska var ofta dödliga. Under 50-60-talet kom Bensodiazepinerna och ersatte Barbituraterna. Under 90-talet kom SSRI och ersatte TCA. Istället för läkemedel med hög risk för dödlig intoxikation började psykiatrin ge effektiva läkemedel med låg risk för dödlig intoxikation. Det finns studier som visar nedgång i suicidfrekvens när SSRI kom, men det finns knappt några studier som visar minskad suicidalitet av SSRI. Förklaringen kan mycket väl vara, inte att vi började förskriva SSRI utan att vi slutade förskriva TCA.

Psykoterapin: Under 80-talet ökade antalet KBT-terapeuter i Sverige. Psykoterapin som tidigare hade erbjudit psykoanalys och psykodynamik, där terapeuten har tolkningsföreträde, kunde erbjuda terapi där patienten räknades som sin egen expert.

Det här är bara funderingar och teorier. Jag kanske inte helt tydligt kan bevisa orsaken bakom förändring i suicidalitet i befolkningen, men: om psykiatrin påverkar suicidstatistiken så är det på så sätt att vi gjorde en massa dumma och farliga saker (oreglerad tvångsvård, massiv slutenvård, potentiellt dödliga läkemedel, och psykoterapier med tolkningsföreträde) fram till 60-talet. Därefter har vi sakta slutat göra dessa dumma och farliga saker.

Så psykiatrin är lite som norrmannen ovan. Vi slår oss för bröstet för att vi kommit på att vi är bättre om vi slutar göra dumma saker. Kanske är det så att: Suicidtalen gick inte ner mellan 1970-2000 för att vi gjorde rätt – utan för att vi slutade göra fel.