Överdiagnostiken inom psykiatrin

Jag tittar på Netflix, och dokumentären Monsters inside – the 24 faces of Billy Milligan.

Billy Milligan begick fyra våldtäkter och rån under 70-talet. Han hade säkerligen inte blivit ihågkommen för det om det inte varit för den psykiatriska utvärderingen inför rättegången. Det visade sig nämligen att Billy hade flera olika personligheter, initialt tio, och det var bara två personligheter som hade begått brotten. En av personligheterna hade begått rånen och en annan hade begått våldtäkterna. (Åtta personligheter, däribland Billy själv, var således oskyldiga). Billy dömdes överraskande nog inte till fängelse utan till psykiatrisk vård i syfte att få personligheterna att smälta ihop till en.

Väl inom psykiatrisk vård inleddes behandlingen och det framkom efter en tid att det fanns ytterligare personligheter inom Billy, varav flertalet var brottsbenägna. Sammanlagt hittades 24 personligheter.

Vid denna tid på 70-talet hade diagnosen Multipel personlighet börjat bli lite småkänd efter ett par böcker (t.ex. Sybil, skriven av Flora Rheta Schreiber 1973). Dessa böcker, och Billys fall, utlöste en våg av nya fall inom psykiatrin – inte bara rättspsykiatrin. De psykologer, terapeuter och psykiatriker med erfarenhet av Multipel personlighet reste runt och höll kurser och lärde ut hur diagnosen skulle ställas. Det blev en diagnostisk våg av Multipla personligheter som kunde förklara många olika typer av beteenden.

Problemet med multipel personlighetsdiagnosen (Idag kallad Dissociativ Identitetsstörning -DID) är detsamma som med de flesta psykiatriska diagnoser. De finns, men inte alls i den utsträckning som psykiatrin vill göra gällande.

På åttiotalet förklarade barndomstrauman flera olika psykiatriska symtom och psykiatrin letade efter trauman i patienternas barndom, och om patienten inte kom ihåg något trauma så kunde det konstateras att det nog rörde sig om bortträngda minnen. På nittiotalet kom den bipolära vågen och antalet bipolära steg från tidigare siffror på 0,5-1% av befolkningen till ett spektrum av bipolaritet som kanske omfattade 15% av befolkningen. På 00-talet var det dags för neuropsykiatrin med Autism och ADHD-diagnoser. I Gillbergs bok om Barn och ungdomspsykiatri från 2000 kunde man läsa att kanske så många som 0,1% av befolkningen hade Autism. I Kronoberg hade vi för något år sedan diagnostiserat 1% av befolkningen (dvs 10 gånger fler) med Autismdiagnos och vi har många fler i kö för utredning. Och nu, sedan 10-talet är vi inne i en våg av könsdysfori där obehaget av att vara född i fel biologiskt kön förklarar psykisk ohälsa.

Även depressionsdiagnosen kan man fundera över. I den sk Lundby-studien, som finkammar ett helt samhälle efter psykiatriska diagnoser hittar man att 17% av kvinnorna har uppfyllt kriterier för depression. Det som lärs ut på utbildningar nu för tiden är att 50% av kvinnor någon gång i liver kommer att drabbas av depression. Var kom den uppgifter ifrån? 50% är ju betydligt mer än 17%!

Det här rör sig om överdiagnostik, som alltid tycks följa psykiatrins kunskapsutveckling.

Orsaken till överdiagnostiken består å ena sidan av patientens önskan att få en förklaring till, uppmärksamhet för, och lindring av, sina psykiatriska symtom. Å andra sidan består den av behandlarens önskan att förklara och hjälpa, men också spänningen i att hitta en allomfattande förklaring.

Alternativet (som är mycket mer korrekt men betydligt tråkigare) är att acceptera att livet ibland är ganska tufft, att livet dessutom är orättvist och att vi har begåvats med olika bra försvar mot livets ibland hårda behandling och att bästa strategierna mot psykisk ohälsa är rutiner, sammanhang, självomhändertagande, nätverk, sund livsstil och acceptans – för att inte tala om havregrynsgröt på morgonen.

På samma sätt som det finns mode inom diagnostiken så dyker olika terapier upp som utlovar bot och lindring, men som efter något decennium ofta visar sig vara verkningslösa eller orsaka mer skada än nytta (”Holding”, ”Regressionsterapi”, ”Primalskrik”, ”Lobotomi”, ”Könsbekräftande behandling”…). Inte sällan kan en karismatisk pionjär initialt visa upp en eller annan patient där behandlingen har varit positiv, eller till och med livsavgörande. Men när behandlingarna ska ges på bred front visar de sig sällan leva upp till förväntningarna.

Det som händer i fallet Billy är inte på något sätt ovanligt, utan borde få utgöra ett eget psykologiskt fenomen: Ju mer man undersöker och behandlar ett tillstånd, desto mer symtom framkommer, och desto fler personer med tillståndet hittar man! Billy gick från 10 till 24 personligheter. Människor med bortträngda trauman kan minnas fler och fler övergrepp till övergreppen även sker i nutid. Thomas Quick är en utmärkt illustration av hur minnen kan planteras i en patients medvetande utan att behandlaren förstår vad den utsätter patienten för.

När en behandlare uppger att den har erfarenhet av en diagnos, innebär detta allt för ofta att den har snöat in på en diagnos, blivit fartblind och okritisk. Det borde innebära att den har mer kunskap men det är inte på något sätt säkert.

Nu säger jag inte att dessa ovanstående tillstånd inte existerar. Det finns Multipel personlighet, det finns barndomstrauman, bipolaritet, neuropsykiatri, könsdysfori och depression. Men dessa tillstånd är inte så vanliga som man vill göra gällande. Mörkertalet är inte problemet. Överdiagnostiken är ett klart större problem.

Man hade ju hoppats på lite mer ödmjukhet, vetenskaplighet och måttfullhet inom en medicinsk specialitet.