Anorexia Nervosa och tvångsvård

Stina Oscarsson, dramatiker, författare och skribent i SvD Kultur, publicerar en brevväxling med Maria Ludvigsson, ledarskribent på Svenska Dagbladet under rubriken Det var lögnen som tog mig ut därifrån. Jag har ingen som helst insikt i fallet, jag jobbar i Kronoberg, och kommenterar endast uppgifter som framkommer i brevväxlingen och som jag kan sluta mig till av egen erfarenhet. Jag förstår också att detta är en brevväxling och inte en framforskad artikel som baseras på fakta, men eftersom den är publicerad så ser jag det som möjligt att kommentera den.

Brevväxlingen handlar om tankar kring den tvångsvård Oscarson utsattes för mars-april pga av hennes diagnos Anorexia Nervosa.

Det går att utläsa händelseförloppet mellan raderna så jag sammanfattar det här: En vän till Oscarson hade larmat vården om hennes tillstånd och den psykiatriska vården skickar ut ambulans och polis för en hämta henne för vårdintygsbedömning. Inom psykiatrin konstaterades en Anorexia med potentiellt livshotande låg vikt varför vårdintyg skrevs och intagningsbeslut fattades. Vårdförloppet blev ingen positiv upplevelse och vården rönte ingen framgång. Coronarestriktioner gjorde att inga besökare tilläts på sjukhuset (det har sett likadant ut i hela landet). Oscarson lyckades dock smuggla in besökare (utklädd till präst). Mot slutet av vårdtiden spreds Corona på avdelningen och de patienter, som inte var helt oförmögna att klara sig själva skrevs ut. Oscarson skulle precis upp i förvaltningsrätten för förlängning av tvångsvården när läkaren fattade beslutet att vinsterna med vården inte överstiger riskerna varför hon istället skrevs ut. 

Brevväxlingen som publiceras uppfattar jag som Oscarsons försök att bearbeta upplevelserna och diskutera de etiska aspekterna av hur ett samhälle kan vårda någon mot dess vilja. Det är en intressant läsning, inte minst för att få perspektivet av hur människor utanför psykiatrin ser på vård och tvångsvård. Det är också intressant för breven innehåller resonemang av samma typ som vi ofta ser hos patienter med Anorexia, så låt mig förklara hur jag ser på texten:

Bristande sjukdomsinsikt. När Oscarson kommer till psykiatrin uppmärksammas fynd som pekar på att hon är allvarligt undernärd. Vikt, BMI, puls, blodtryck, temperatur och blodvärden visar tydligt hur en människa mår kroppsligt. Vilka värden som avviker vet inte jag, men läkarna på psykiatrin tolkar detta som en livshotande sjukdom och väljer att påbörja tvångsvård under Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT). Denna vård får maximalt vara en månad och därefter måste läkaren ansöka om förlängning i förvaltningsrätten. Patienten har möjlighet att överklaga beslutet tidigare om den upplever sig felaktigt tvångsvårdad.

Anorexia Nervosa är en dödlig sjukdom! Jag fick lära mig, under läkarutbildningen, att dödligheten vid obehandlad sjukdom är någonstans 5-25%. (Jag är osäker på om det finns mer aktuella siffror)

Oscarson väljer att inte fördjupa sig i dödligheten i sjukdomen. Resonemanget utgår istället från att hon är en tänkande, klok, autonom människa som bör få bestämma över sitt eget liv. Hon vill resonera med läkare och är frustrerad över att hennes argument inte leder någon vart. Hon kallar vårdtiden för ”förvaring” och visar där tydligt sin oförståelse för att det är matintaget som är behandlingen. Hon menar att hon inte har fått ”något slags psykologisk hjälp” trots att hon säkerligen haft både matstöd och personal att vända sig till. Hon har förmodligen inte träffat någon med titel ”Psykolog”, men de är inte den enda personalkategorin som ger psykologiskt stöd.

”När det konstaterats att jag inte var suicidal fastnade jag istället i facket anorektiker. Och har man väl hamnat där blir det enkelt för personalen för då är det siffror som gäller. Dessa magiska krumelurer som vi skänkt den absoluta sanningens status.” skriver Oscarson oförstående. Men det är just mätvärdena och deras betydelse som gör att hon är på tvångsvård. Att prata mätvärden är inte ”att göra det lätt för sig”, det är ett sätt att förklara för patienten vad tvångsvården handlar om. Om mätvärdena inte längre tyder på livsfarlig sjukdom kommer tvångsvården att upphöra.

Att Oscarson tror att suicidriskbedömningen är hårddata och farlighetsbedömningen gällande kroppsliga mätvärden inte är det, kanske jag inte kan klandra henne för. Många psykiatriker tror ju också det. Fast suicidriskbedömningen är ju inte bara godtycklig utan ren vidskepelse.

Maria Ludvigsson förstår inte heller mätvärdenas betydelse för bedömningen: ”Betyder det att ansvariga och anställda på psykmottagningar tiger still och finner det helt i sin ordning att under fem veckor frihetsberöva en människa på grund av vad en bekant kan intyga? Eller är det som hände dig ett undantag som påvisar bristande rättssäkerhet?” undrar hon. Självklart kan ingen tvångsvårdas pga vad bekanta intygar! Varför göder man myten om en Gökboet-psykiatri som låser in människor efter godtycke?

Brevväxlingen diskuterar allt möjligt men undviker den viktigaste frågan, som har utlöst och styr, händelseförloppet: patientens mätvärden – som antyder hur allvarlig sjukdomen är.

Kategorisering. Oscarson vänder sig mot att tvångsvården kategoriserar människor, och menar att det inte är möjligt och att försök leder till godtycke. Sedan kategoriserar hon för fullt. Hon kategoriserar suicidala och icke suicidala, personal som inte kan ge psykologisk hjälp och personal med psykologtitel, medpatienter, skötare, sjuksköterskor och läkare. Det finns problem med kategorier, men det är inte mänskligt möjligt att undvika att kategorisera -vi gör det oavbrutet utan att tänka på det. Kategorisering leder inte till identitetspolitik, som Maria Ludvigsson resonerar. Identitetspolitik är visserligen ett otyg, men det går inte att skylla på kategorisering.

Rätten att kränka. Oscarson upplever sig kränkt av att samhället försöker ge en livräddande behandling under tvång, och jag kan ha all förståelse för det. Att bli inlåst mot sin vilja är en hemsk upplevelse, särskilt om man inte förstår orsaken. Men den kränkning som Oscarson utsätts för är inte menad som en kränkning. När hon själv uttalar sig om personalens låga kompetens och antyder maktmissbruk hos läkarkåren eller uttalanden om att vara på en plats ”där sanningen inte existerar” så är det däremot kränkningar av människor som försöker göra sitt arbete. Ingen personal på avdelningen kan gå ut och dementera, ingen kan uttala sig om faktiska förhållanden. Det är fritt fram att kränka vårdpersonal!

”Jag har talat med flera jurister som alla vittnar om samma sak. Visst, på pappret har du rätt att överklaga ett beslut om tvångsvård. Först till förvaltningsrätten och sedan till kammarrätten. Men dina chanser att vinna är minimala. 99 procent av fallen döms till läkarens fördel, sa den jurist jag talade med senast.”  Detta är en utmärkt illustration av att läkarkåren endast använder tvångsvård inom lagens gränser, och med stor försiktighet. Det är inte en illustration att systemet är riggat till läkarens fördel.

Jag brukar använda principen att inte uttala mig om jag inte har faktaunderlag. Jag var inte på avdelningen och i teorin skulle denna kunna vara fylld med usel vårdpersonal. Det ser jag dock som ytterst osannolikt. Jag vet däremot att patienter uttryckt exakt samma nedsättande omdömen om den personal jag arbetar med, där jag vet att det inte är sant.

Upplevelsen av rätt till motstånd. Oscarson upplever sig inlagd utan begriplig orsak. I detta läge anser hon att har hon rätt till uppror mot vården. Upproret sker i liten skala men är ändå tydligt. Att smuggla in bekant under coronarestriktioner, att införa allsång (och tala om för personalen att all revolution har startat med allsång), att ljuga om sin motivation, att argumentera om inkonsekvenser i vården…

Jag har all respekt för människor som gör motstånd och som sätter sig upp mot förtryckarsystem. Jag har förståelse för att det alltid finns en inneboende konflikt i tvångsvård eftersom den grundas på att patienten inte vill ha behandling men läkaren upplever sig tvingad att ge den. Samtidigt så blir dessa uppror onödiga. Vården är inte patientens fiende. Upproret blir bara ett störande moment, inte minst för sjuka medpatienter, och det tydliggörs att patienten inte förstår att vården enbart är till för att rädda liv och hälsa – annars får den inte ges. 

Det intressanta med hela brevväxlingen är att hela texten illustrerar Anorektiskt resonemang. Läs texten noga! Allting handlar om att avdramatisera allvarlighetsgraden i sjukdomen, samt att styra bort resonemanget till något annat än sjukdom.  Etiska aspekter, personalens inkompetens, upplevelser av kränkningar, offerroll, kampen mot ett upplevt riggat system,  detaljer som blivit fel, t.o.m. hur fula lokalerna är… Alla argument framförs för att undvika att diskutera allvarlighetsgraden i Anorexia. Det är precis så sjukdomen försvarar sin existens.

Resultatet av alla avledande argument blir att diskussionen styrs bort från vad  detta egentligen handlar om: livsfarligt låg vikt. Ludvigsson sväljer resonemanget helt (likt många närstående till patienter med anorexi) och tror att detta är ett äkta resonemang. Det är det inte! Det är symtom på en allvarlig sjukdom. Om detta hade varit ett seriöst resonemang så hade allvaret i sjukdomen, och det lidande den orsakar varit i fokus, men det finns inte en mening om detta. Vad ska vi göra med de tonåringar som dukar under av sjukdomen? Ska vi låta dessa tyna bort framför familjernas ögon?

En medkännande person tycker att Oscarssons resonemang låter adekvat och att vårdens insatser mot sjukdomen är orimliga. Vårdens resonemang, att det är sjukdomen som talar, låter som ett förminskande av människan. Men läs brevväxlingen noga!

Men det finns några trådar i texten som är intressanta att diskutera. Svenska samhället har lagstiftat för att skydda sin befolkning, ibland mot befolkningens egen vilja. Invånare i landet kan omhändertas under tvång p.g.a. allvarlig psykisk sjukdom och allvarligt substansmissbruk. Drogar man för mycket eller har för lågt BMI, och man motsätter sig behandling i ord eller handling, så kan samhället ingripa med tvång. Det måste inte vara så. Det finns samhällen där dessa tvångslagar inte förkommer, även om de flesta rikare länder har någon form av tvång mot den enskildes destruktivitet. I Sverige finns det ingen tvångslag vid demens eller förståndshandikapp, trots att dessa kan försätta sig i allvarliga, livshotande, tillstånd. Det är inte helt orimligt att ha ett system där individen verkligen har full frihet, oavsett sjukdomsgrad och missbruk. Det ger oss fler dödsfall, fler uteliggare och sätter ett hårdare tryck på närstående, men det kanske är värt det.

En annan aspekt, där jag tycker att vården brister emellanåt, är nyttan av insatserna. Vården ska inte behandla människor som är sjuka. Vården ska behandla människor för att de ska bli friska! Det låter som samma sak men det är det inte.

Även om vi konstaterar att en människa är svårt sjuk, så ska vi inte tillgripa tvångsvård om inte det leder till att patienten har nytta av det!

I Sverige är dödligheten i Anorexia Nervosa ytterligt låg, så någonting gör vi rätt. Samtidigt så kommer vissa att känna sig kränkta av behandlingen, som räddar dessa liv. Den personliga säkerheten är inte alltid värd den minskade friheten – så jag är inte helt övertygad var jag står i frågan.

Hade det varit jag som var jourläkare den 8:e mars så hade jag förmodligen valt att inte vårda enligt LPT – mest för att jag tycker så illa om tvångsvård om det inte är absolut nödvändigt. Å andra sidan hade jag nu fått läsa en brevväxling där Oscarsons bekant hade skrivit till någon om den oempatiske, nonchalante läkaren som vägrar hjälpa en sjuk människa och som ”kastar ut” patienten från akuten. Hur man än gör så blir det fel!

SvD publicerar en än mer intressant artikel av Josefin de Gregorio, som blir intressant för att författaren har det dubbla perspektivet. Både att uppleva frustrationen av tvångsvård, men också att se orsaken till att lagen finns: Jag vårdades mot min vilja – det blev min räddning