Neuropsykiatriska utredningar II

En utmaning för psykiatrin är hur vi ska få slut på utredningsvansinnet. Den bipolära diagnosvågen ebbade ut under tidigt 2000-tal, för att ersättas av den neuropsykiatriska diagnosvågen. Jag var själv med i denna våg, och jag har följt patienter som haft en enorm, ibland livsavgörande, nytta av neuropsykiatriska diagnoser och behandling (även om majoriteten inte har haft det).

Eftersom diagnoserna genererade kostsamma LSS-insatser från kommunerna eller möjligheter till kontroversiella läkemedel (amfetaminliknande substanser) så skulle diagnoserna utredas noggrant. Utredningspsykologer har därmed fått en enormt ökad arbetsbörda utan någon möjlighet att hinna med. Köerna för utredning har i Kronoberg vanligen legat mellan 2-3 år.

De största fördelarna med diagnoserna är möjligheterna till speciell läkemedelsbehandling och större möjligheter till kommunalt stöd. Ytterligare ett argument för utredning och diagnos är att det teoretiskt ger patienten en förklaringsmodell till sina svårigheter och strategier som den kan använda för att klara liver bättre.

I verkligheten är strategierna oftast bara de kloka råd som våra far- och morföräldrar gav oss förr i tiden, med att hålla oss borta från alkohol och droger, undvika att leva destruktiva liv, söka oss till förnuftiga vänner, ta hand om oss själva, gå och lägga oss i tid, ta ansvar för våra liv, tänka innan vi agerar, bete oss vettigt mot vår omvärld och acceptera de vi är.

Förklaringsmodellen innebär att personen med diagnos föddes med en genuppsättning som ger ett antal svårigheter att leva i ett modern samhälle, men även ett antal talanger som det går att lära sig utnyttja.

Neuropsykiatriska diagnoser befinner sig på ett så kallat kontinuum. Det betyder att det inte finns någon tydlig gräns för vad som är diagnos och inte. En människas kroppslängd är också ett kontinuum, där vi alla har olika längder (fast vissa har naturligtvis samma längd). Det är dock mycket svårt att tydligt säga var gränsen går för vad som är en handikappande kort eller lång kroppslängd. Det är ingen större skillnad mellan en person som är 149 cm lång och en som är 150 cm lång. På samma sätt är det ingen större skillnad på en person som nästan uppfyller kriterier för t.ex. autism och en person som precis uppfyller kriterierna för autism. Det blir alltså ytterst märkligt med diagnostiken i gränslandet, och det finns inget sätt att komma förbi problemet i en utredning.

Trauma eller suboptimal uppväxt ställer också till det i diagnostiken. En svår barndom kan mycket väl resultera i symtom som på alla sätt liknar de vid neuropsykiatriska tillstånd och inte heller här finns det något sätt att skilja på orsaken till symtomen. Att ställa diagnoserna Barndomstrauma och ADHD är ologiskt, för i och med att vi konstaterar trauma i barndomen så säger vi samtidigt att vi inte kan uttala oss om det finns en ADHD. Det går däremot snabbt att behandla med centralstimulantia. Om medicinen har positiv effekt på funktionsnivån så var det ju en ADHD. Konstigare än så är det inte.

Trots avancerade utredningar så blir dessa inte alltid rätt. Dels kan utredningen ha visat fel, dels så mognar människor ur sin ADHD, så att symtomen inte längre är tillräckliga för diagnos när vi blir äldre. Efter snart två decennier med diagnostik börjar det nu bli allt vanligare att personer söker vård för att få utredning för att bli av med sina neuropsykiatriska diagnoser. Det är tur att det finns oändligt med pengar i samhället för det här är en dyr historia.

På samma sätt håller inte heller autismdiagnosen för all framtid. De symtom som liknade autism kan ha uppstått ur en suboptimal livssituation eller de kan vara de första symtomen på en psykossjukdom.

Eftersom utredningen är så gedigen, och diagnoserna anses vara livslånga, får man lätt föreställningen att utredningarna är ett facit som inte kan ifrågasättas. I de första utredningarna som gjordes så var psykologen noga med att påpeka att utredningen borde göras om vid senare tillfälle, för man var då medveten om att en utredning kunde visa fel resultat. Jag har inte sett dessa rekommendationer på tio år, och även om de stod med så finns det inte resurser för att återutreda alla patienter. I modern psykiatri är det ytterst svårt att riva upp en diagnos som är satt i en utredning, även om tiden går och symtombilden förändras.

Utredningarna har inte bara fått status av att vara facit utan också att vara någon form av El Dorado. Om patienten bara får sin diagnos så kommer alla livets svårigheter att lösa sig. Visst finns det många som har haft avgörande nytta av diagnoserna, men det finns minst lika många som inte haft nytta av den och många som även tagit skada av diagnosen (biverkningar av läkemedel, inaktivitet i väntan på utredning, sänkt ansvarskänsla av att ha en diagnos som förklarar allt i livet…).

Det säkraste sättet att ställa psykiatriska diagnoser är att följa förloppet av sjukdomen. I viss mån är det ju det man simulerar genom att patienten (och närstående) får beskriva hur livet har tett sig hittills – det är ju en typ av förlopp. Att följa förloppet är inte heller facit – diagnossättaren kan ju vara vinklad år ena eller andra hållet. Patienter med svängande stämningsläge får snabbt bipolära diagnoser om de söker vård i Halland, men om samma person söker vård i Kronoberg så är det troligare med neuropsykiatriska diagnoser eller personlighetsdiagnoser. (Jag kan konstatera att Halland behöver öka sin kompetens på området)

Självklart behöver vi ställa diagnoser för att öka chansen att vi ger rätt behandling och självklart är det bra om vi så snabbt som möjligt kommer så nära rätt diagnos som möjligt. Utredningar som kräver över två års kötid är därför inte adekvat.

Det mest adekvata, vid misstanke om ADHD, är att ställa en diagnos ”Misstänkt ADHD”, och behandla som om diagnosen vara ställd. Vid utvärdering ett år senare visar det sig tydligt om patienten hade nytta av insatserna och då kan vi utgå från att diagnosen är rätt. Om patienten inte har nytta av insatserna finns det ingen orsak att utreda den diagnosen. Att få en neuropsykiatrisk diagnos, där insatserna inte gör någon nytta, är helt meningslöst.

I det läget kan det vara av nytta att utreda annan psykisk sjukdom. Då har vi heller inte slösat bort 2-3 år av patientens liv i en väntelista.

.