Självvald inläggning

Idag erbjuder 18 av 21 regioner någon form av Självvald inläggning som behandlingsmetod. Socialstyrelsen har i år gjort en utvärdering av metoden och redovisat resultatet. Man kan även lyssna på podden På djupet där Självvald inläggning diskuteras. Jag tänkte idag beskriva historien om hur denna metod startade i Sverige, men låt mig börja med den teoretiska bakgrunden…

Det finns en inneboende konflikt i resonemanget bakom Självvald inläggning. Metoden är nämligen inte möjlig om vi utgår från det som ansågs vara absolut sanning för 15 år sedan (och som fortfarande anses vara sanning på många håll inom psykiatrin). Självvald inläggning bygger på följande premisser och om metoden fungerar så betyder det att premisserna förmodligen stämmer, vilket i sin tur innebär att mycket teorier inom psykiatrin bör ifrågasättas.

1. Patienter kan och vill ta ansvar för sina handlingar. Vanligtvis håller alla med om detta tills det ställs på sin spets. En psykiatripatient förväntas nämligen inte kunna stå emot när den drabbas av självmordsimpulser eller aggressivitet. När dessa händelser inträffar kommer alltid frågan om vilka fel vården gjorde – och med den frågan har man tydliggjort att psykiatriska patienter inte kan ta eget ansvar.

2. Inneliggande vård kan ha negativa konsekvenser. Alla, inklusive kontrollmyndigheterna, tycks tro att psykiatrisk slutenvård har en skyddande effekt när det gäller självmord, trots att tillgänglig data talar för motsatsen. Vid självmordsrisk bör alltid första tanken vara att vården ska ske i hemmiljön. Endast om det finns någon behandlingsbar sjukdom, en otillräknelighet på grund av psykisk sjukdom eller vid ett dygns djup förtvivlan kan slutenvård ha en skyddande effekt.

3. Patienten är bättre på att bedöma sin självmordsrisk än vårdpersonalen. Detta borde vara en självklarhet, men är en av de svåraste myterna att slå hål på. 2022 tror kontrollmyndigheter, medarbetare och till och med patienter fortfarande att läkaren är bättre på att bedöma självmordsrisk än patienten själv.

De kliniker som arbetar med Självvald inläggning försöker på olika sätt att komma förbi den här vårdteoretiska konflikten, de flesta genom att helt enkelt inte låtsas om den (eller ens förstå att den finns), och kanske är det den bästa vägen att gå. Metoden provas nu på så många ställen och har så många fördelar att enstaka bakslag inte kommer att påverka möjligheten att använda den. Och väntar vi tillräckligt länge så kommer de ovan angivna premisserna alltmer att framstå som självklara.

Andra kliniker försöker skilja ut när den självdestruktiva kan ta ansvar för sitt liv och när den inte kan det, och kan lägga den bedömningen på patienten själv, vilket blir ett motsägelsefullt resonemang.

Och så till historien…

Självdestruktivitet i Sverige började kraftigt öka under mitten av 90-talet för att ha ökat med ca 75% 2008. Flera slutenvårdsavdelningar lades ner under perioden och den inneliggande vårdtiden för alla åldersgrupper minskade kraftigt. Undantaget var unga kvinnor i åldern 16-25 som 1990 var de som använde minst slutenvård till att bli den grupp som använde mest slutenvård av alla 2008. En uppseendeväckande utveckling.

Möjligheter till självvald inläggning har tidigare funnits för allmänpsykiatriska patienter i Holland och USA, och för psykospatienter i Norge. Det har inte funnits någon generell kunskap om detta utan det har rört sig om lokala traditioner. För självdestruktiva har det inte använts.

2004-09-30. En kollega från psykiatrin i Uppsala dömdes i tingsrätten för vållande till annans död efter att ha släppt tvångsvård varefter patienten hade gått hem och efter en tid tagit sitt liv. Denna händelse får inleda historien för att måla en bakgrund över hur stämningen i psykiatrin var i Sverige vid den tidpunkten. Psykiatrin skulle rädda liv, hade förmågan att göra det och den som misslyckades kunde dömas av tingsrätten – patienten hade ingen förmåga att styra sitt eget handlande. Det exakta fallet var inte allmänt känt men oron spreds som en myt på kliniker och skapade en stark motvilja att arbeta med patienter som hade en risk för självmord.

2008-09-01. Psykiatrin i landstinget Kronberg startade upp Avd 24, med uppdraget att ansvara för vården av svårare former av ätstörningar och självskadebeteende. Jag och min kollega Dr Janos Groza blev utsedda som läkare på enheten. 2008 hade DBT kommit till Sverige vilket är en bra och fungerande behandling mot självskadebeteende. För behandling i slutenvården fanns 2008 egentligen ingenting förutom tvångsvård och kontinuerlig övervakning vilket ofta resulterade i ett förvärrat beteende hos patienterna. Rättspsykiatriska klinikerna i Sundsvall och Växjö hade båda avdelningar för självdestruktiva kvinnor. (Sundsvall slutade ta in nya patienter 2010 och Växjö 2014). Patienter som inte blev bättre på vanliga vårdavdelningar skickades gärna till dessa rättspsykiatriska kliniker, vilket medförde att det fanns få incitament för att lösa utmaningen med självdestruktivitet på de lokala allmänpsykiatriska klinikerna.

På avdelning 24 hamnade vi i ett unikt läge med en stor patientgrupp där det inte fanns någon evidens om vad som var bra att göra i slutenvården, men en hel del erfarenhet om vad som inte fungerade. Vi var också måna om att inte skicka patienter till den rättspsykiatriska kliniken ett par hundra meter bort. Min minnesbild av tiden är dels ett dagligt kaos med många livsfarliga beteenden, men också en enorm uppfinningsrikedom för att hitta metoder som skulle kunna hjälpa patienterna. Vi insåg tidigt att det fanns andra diagnoser än Emotionell instabilitet bakom självskadande så vi diagnostiserade och behandlade dessa, vi byggde upp nära samarbete och vårdplanerade ofta med kommunerna (ffa Växjö kommun), vi prövade belöningssystem, jag sänkte tillsynsgrader vid farligt beteende, vi gjorde utryckningar kvällstid från avdelningen, vi erbjöd telefonstöd dygnet runt, vi jobbade med tydliga hemgångsdatum och begynnande vårdplaner, vi skapade en vårdkedja mellan öppen och slutenvård som inte skulle lämna glapp vid utskrivning, och vi ändrade bemötandet mot patienterna.

Sommaren 2009. Under min första semester efter ett knappt år som läkare på enhet 24 satte jag mig och skrev ner det som skulle vara enhetens vårdfilosofi. Jag hade ännu inte formulerat det som skulle bli Självvald inläggning, men jag formulerade de 3-4 premisser ovan, där Självvald inläggning blir en logisk slutsats. Den fjärde premissen var alltså behovet av en handlingsplan och att denna var viktigare än den akuta bedömningen (som ansåg vara viktig psykiatri 2009).

2010-01-10. Den första patienten i Sverige fick möjlighet till självvald inläggning på enhet 24 i Växjö. Detta var vid tillfället ingen genomtänkt metod utan en ögonblickets ingivelse under ett patientsamtal. Termen jag använde under samtalet var ”Fribiljett” för att betona hur lätt det skulle vara att bli inlagd utan dramatik. Det första kontraktet hade inget motkrav (om att söka vård nykter och oskadad, och hålla sig oskadad på avdelningen – som senare blev standard) utan presenterades som ett erbjudande där jag ägnade en stor del av anteckningen åt att försvara varför jag lät en patient ta ansvar för sin egen vård, eftersom jag visste att det var just det som chefsläkare och socialstyrelsen skulle slå ner på om vården slutade i katastrof. Nu slutade det inte i katastrof utan tvärtom, i en närmast mirakulös förbättring, och den första möjligheten att lägga in sig själv i Sverige utnyttjades aldrig.

2010-03-09. Jag och kollegan Bernhard Willems författade debattartikeln Frekventa suicidriskbedömningar kan öka faran vid självmord i Läkartidningen där vi tog upp vår välgrundade inställning att suicidriskbedömningar inte var möjliga att göra och att de faktiskt skulle kunna leda till fler självmord. Dåvarande kontrollmyndighet svarade att det visst gick att göra dessa bedömningar och den lokale chefsläkaren gav mig skarp kritik för mitt oansvariga inlägg.

2011-11-17 enades Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en satsning för att utveckla och samordna insatserna för att minska antalet unga med självskadebeteende. Det övergripande målet var att antalet unga med självskadebeteende ska minska. Ett delmål var att minska antalet unga i slutenvården och att minska antalet tvångsåtgärder bland unga kvinnor.

2012-09-27. Avdelning 24 lades ner eftersom det inte längre fanns tillräckligt med patienter som behövde slutenvård, och de målen som Självskadeprojektet hade kommit fram till redan var uppfyllda i Kronoberg. I underlaget till beslutet att lägga ner enhet 24 skrev kliniken: ”Som grund för denna förändring ligger klinikens utvecklingsplan med strävan mot öppnare vårdformer, minskat behov av slutenvård och ökad samverkan med kommunen och andra samarbetspartners. Vårdenhet 24 har uppdraget att ge vård och behandling till patienter med självskadande beteende och ätstörningar. Med mycket målinriktade insatser i öppen vård, har behovet av vårdplatser med tiden minskat avsevärt”.

Idag, 2022, när man nämner Självvald inläggning som metod, så är det svårt att hitta någon som aktivt argumenterar emot det, Det ger patienten stor frihet, det anses respektfullt och studier hittills visar att patienter och personal är mycket nöjda med arbetssättet och att riskerna med metoden inte är större än med sedvanlig behandling. Detta var inte alls fallet under perioden 2010 -2012, då metoden ansågs som oerhört kontroversiell, patientfarlig, att jag lekte med patientens liv, att jag inte följde vetenskap och psykiatrisk konsensus och klinikledningen ville inte på något sätt bekräfta att de stod bakom arbetssättet (även om de lät oss hållas för de hade ingen annan lösning). Det förkom kontinuerlig kritik från medarbetare, vårdgrannar, polisen, patienter och anhöriga. En märklig form av kritik, som jag fortfarande har svårt att förstå, var hur elakt det var av mig att låta patienter bestämma över sin egen vård, och ett vanligt argument mot vårdformen var att: om emotionellt instabila patienter får bestämma själva kommer de att vara inlagda oavbrutet och fylla alla vårdplatser. Denna misstro följde med ända till 2017.

2012-12-06. Jag blev jag inbjuden till Självskadeprojektets södra nod och beskrev hur Växjö framgångsrikt hade arbetat med att helt få bort självdestruktivt beteende med bland annat Självvald inläggning. Noden var visserligen nyfiken på arbetssättet och någon kände till erfarenheterna från Holland och Norge. Mitt besök i Lund blev dock misstänkliggjort av en nytillträdd företrädare till patientföreningen Shedo som tog som sin personliga kamp att kritisera all form av psykiatri. Shedo i sig har jag annars bara hört gott om. Jag tror även att noden hade svårt att förstå skillnaden mellan vuxenpsykiatrin, där jag arbetar, och rättspsykiatrin i Växjö där det vid tidpunkten också fanns en avdelning för självdestruktiva.

2013-11-12. Dr Lars Jacobsson, psykiatriker emeritus, från Umeå skriver ett mycket välinsatt inlägg i Läkartidningen, Brukarstyrda inläggningar kan utveckla psykiatrins slutenvård, där han tar Norge som exempel och menar att denna vårdform kan vara rätt väg att gå. Detta inlägg visar hur tankarna på en vårdform som styrs av patienter sakta börja få en viss acceptans.

2014-12-02. Jag deltog som talare på en konferens i Växjö, Innovation och beprövad erfarenhet där jag presenterade Växjös sätt att arbeta med Självvald inläggning. Detta mottogs överraskande väl av patientrepresentanter. Självskadeprojektets skånenod deklarerade på samma konferens att de tänkte starta upp projekt och studie under kommande år med Brukarstyrd inläggning, som var den term man hade valt på metoden. Jag upplevde denna konferens som något av en vändpunkt. För första gången mottog jag inte den vanliga kritiken och misstron, utan positiva tongångar om att vi hade skapat något bra.

2014-15. Skåne och Stockholm började försiktigt projekt med Brukarstyrd- eller Självvald inläggning, ca fem år efter att Växjö har börjat.

2015. Under våren höll Växjös system med Självvald inläggning på att få ett abrupt slut när den dåvarande, lokale chefsläkaren i psykiatrin försökte använda sin position för att få slut på mina vårdfilosofiska idéer. Efter ett självmord på min avdelning skickade han in en Lex Maria-anmälan, som hölls hemlig för mig, där han uppgav att jag inte hade träffat den aktuella patienten för bedömning. Han var även inne och ändrade min nedskrivna redogörelse för händelseförloppet så att den passade hans anmälan. Detta rörde sig inte om någon patient med självvald inläggning, men chefsläkaren ondgjorde sig ändå över ansvarslösheten med att inte göra suicidriskbedömningar. I verkligheten hade hela vårdförloppet handlagts och dokumenterats korrekt (inklusive den noggrant utförda suicidriskbedömningen), så det fanns ingen substans i hans anmälan Jag klagade inför den dåvarande klinikledningen att det inte var bra med en chefsläkare som inte kunde hålla sig till sanningen, men fick inget gehör.

Jag mådde mycket dåligt av denna händelse och var tvungen att behandla ett förhöjt blodtryck. Jag valde som en följd av detta att hoppa av uppdraget som avdelningsläkare och uppdraget som medicinskt ledningsansvarig, och fortsatte bara som vanlig kliniker i öppenvården. Det som chockade mig med händelsen var med vilket lätthet det gick att ljuga om ett händelseförlopp, bara man har rätt titel.

Historien slutade dock inte där eftersom jag fick veta om den hemliga Lex Maria-anmälan och skickade själv en hemlig skrivelse till IVO om det verkliga händelseförloppet. IVO kunde kontrollera mina uppgifter i journalen och chefsläkarens list slog tillbaka när IVO läxade upp både honom och klinikchefen.

Jag fick visserligen en upprättelse men förtroendet för chefsläkare och klinikledning var skadat och jag kände mig ytterst oinspirerad att fortsätta arbeta med Självvald inläggning, eller något annat utmanande, under den närmastetiden. Det tog ett år innan jag var tillbaka på avdelningen som avdelningsläkare.

2017. Drygt sju år efter att den första patienten fått möjlighet till Självvald inläggning skrev kliniken ihop en rutin och godkände att metoden användes, av enverksamhetschef som både förstod patientgruppen och behovet av rutiner. Ett hundratal patienter hade då redan möjligheten att besluta om sin egen självvalda inläggning – sin Fribiljett

2019 – Kollegan Dr Johann Hauksson färdigställde sitt förbättringsarbete/studie om Självvald inläggning i Växjö. Han använder termen ATM (ansvarstagandemetoden) för att betona att patientens egenansvar är i fokus för metoden. Resultaten var slående och för att citera honom från Smålandsposten, mars 2016: ”Hade vi tagit fram en tablett med samma resultat skulle vi ha varit miljardärer idag!”