Ansvarsbrist och Personlighetsstörningar

Förmågan eller oförmågan att ta ansvar är det som skiljer en person med starka personlighetsdrag eller neuropsykiatrisk problematik med den som har en personlighetsstörning. Kardinalkriteriet för personlighetsstörning är ett genomgående mönster av överläggande av ansvar. Orsaken till, och lösningen på, de egna problemen läggs utanför den egna kontrollen.

Ingen diagnosmanual formulerar detta så tydligt som jag gör här, men detta inlägg skrivs för att påvisa att, dolt i kriterierna, är det just detta som står i både DSM och ICD.

I diagnoskriterierna för personlighetsstörning finns allmänna kriterier (där jag menar att ansvarsbristen borde vara tydligare uttalad), det finns specifika symtomkriterier för var och en av de specifika personlighetsstörningarna, och det finns slutligen beteendekriterier, d.v.s. hur patienten agerar som problemlösning. Dessa problemlösarbeteenden har effekten att någon annan person uppmanas, tvingas eller förväntas rycka in för att lösa uppkomna problem

Dr Robert Cloninger delar upp personlighetsstörningsdiagnosen i Temperament, som beskriver personlighetsdrag, och Karaktär, som beskriver personens förmåga att hantera sitt liv (dvs om det är en störning eller inte).

Jag menar inte att den personlighetsstörde manipulerar medvetet, utan att den lärt in strategier för att klara sig genom livet, men att dessa strategier har som gemensamt drag att ansvar läggs utanför den egna individen. Jag har respekt för att den personlighetsstörde ofta har haft det tufft i livet på grund av sina särdrag och att det kan ha varit svårt att lära sig att ta eget ansvar.

Personlighetsstörningar delas ofta upp i kluster A, B och C.

ICD 11 ändrar beskrivningen av Personlighetsstörningar och döper om dem till Personlighetssyndrom. Den huvudsakliga orsaken till namnbytet är att diagnosen ska vara mindre stigmatiserande. ICD 11 vill även införa symtomgradering, och även om jag kan förstå tanken med det så gör man livet onödigt krångligt för diagnossättaren och patienten. Att lära sig om personlighetsstörningar är svårt nog. Att försöka nivåbestämma störningen (eller syndromet) är inte görbart och kommer att sluta i ett cirkelresonemang. (Q: Varför klarar inte patienten sitt liv? A: För att den har en svårt personlighetssyndrom! Q: Hur vet vi att patienten har ett svårt personlighetssyndrom? A: För att den inte klarar livet!)

Kluster A

Ensamvargarna bland personlighetsstörningar

Paranoid Personlighetsstörning

Jag tror att det sker en stor underdiagnostik för denna störning. Patienten själv berättar nämligen inte en objektiv anamnes, utan beskriver hur den har blivit utsatt av en grym och okänslig omvärld, eftersom det är så den upplever livet. Vanligtvis blir diagnosen istället anpassningsstörning eller depression. För den som lever i en relation med den som har paranoid personlighetsstörning blir livet konfliktfyllt med anklagelser, gräl och att tvingas be om ursäkt.

Den paranoide skyller misslyckanden på omvärlden och anklagar ofta människor omkring sig för att kränka dennes rättigheter. Effekten blir dels att omvärlden initialt kan ömma för en människa som råkat så illa ut (för det är så personen beskriver sitt liv) och senare i relationen se sig tvingade att be om ursäkt för att patienten fortsätter ange hur illa bemött den känner sig. Sjukdomsvinsten är stark då patienten inte behöver förändra sig själv, utan överlåter till omvärlden att ta hand om den, be om ursäkt och ödmjuka sig.

Schizoid Personlighetsstörning

Det är tveksamt att kalla Schizoid personlighetsstörning för en personlighetsstörning i modern tid. Det finns i princip inga människor som uppfyller kriterier för denna störning där inte Autismspektrumtillstånd är en mer passande diagnos. Schizoid personlighetsstörning bör alltså ses som en neuropsykiatrisk åkomma. Det finns inte några direkta kriterier beskrivna som anger hur den schizoide lägger över sitt ansvar på ett aktivt sätt.

Den schizoide lever helst sitt liv ensam och har väldigt få (om några) nära vänner eller relationer och önskar heller inte ha några sådana relationer.

Schizotyp Personlighetsstörning

Det är även tveksamt om Schizotyp störning ska ses som en personlighetsstörning. DSM 5 gör det. ICD 10 gör det inte. Där kodas diagnosen som ett prepsykostiskt eller gränspsykotiskt tillstånd och det betonas individernas närhet till att drabbas av psykotiska symtom.

Liksom de Schizoida personerna ägnar sig de Schizotypa åt frånskildhet från andra och en tendens till socialt tillbakadragande, vilket leder till att den begränsade omgivningen och ett omhändertagande samhälle söker upp och försöker hjälpa individen.

Kluster B

De impulsiva och temperamentsfyllda personligheterna

Antisocial Personlighetsstörning

Den antisociale lägger allt ansvar utanför den egna personen, och det är ofta tveksamt om den över huvud taget förstår begreppet ansvar. Den antisociale ljuger, charmar, hotar och manipulerar sin omgivning, för att få sin vilja igenom eller ibland bara för att roa sig.

Emotionellt instabil Personlighetsstörning

Den Emotionellt instabile åker en känslomässig berg och dal- bana och får därigenom stora svårigheter att hantera sitt liv och sin vardag. Det är svårt att planera sitt liv när man inte vet vilket mående man kommer att ha nästa dag, eller nästa timme. Det är svårt att hantera sina relationer när de egna känslorna pendlar mellan kärlek och hat. Det kan vara svårt att lära sig att ta ansvar för sitt liv i dessa lägen.

Det kanske mest effektiva sättet att undvika egenansvar i en modern värld (där IVO sköter tillsynen) är att skada sig själv och signalera livsleda. Det får omedelbart positiva konsekvenser med uppmärksamhet och olika hjälpinsatser från närstående och vårdapparat.

Histrionisk Personlighetsstörning

Det är sällan nu för tiden som denna diagnos ställs. Istället används diagnosen Emotionellt instabil personlighetsstörning, och det finns helt klart likheter mellan diagnoserna, men det finns de kriterier som särskiljer den histrioniska personen. Detta rör framför allt drivet att skapa drama kring den egna personen, men även tendensen att tolka in romantik och sexualitet i alldagliga relationer.

Detta kan vara användbara sätt att komma ifrån ansvar, att charma eller förföra sig ur situationer, eller att skapa dramatik för att byta ämne.

Narcissistisk Personlighetsstörning

På många sätt passar narcissisten in i kluster A. Emotionellt är den en ensamvarg, som ser sig som en alfa-människa. Bättre än andra och menar sig ha förtjänat beundran och särbehandling från sin omgivning. Det finns också likheter med autismspektrumtillstånd, där narcissistens särintresse är den egna personen.

Det finns en stark framgångsfaktor hos personerna. En person som framställer sig som självsäker, kunnig och ofelbar har uppenbara karriärfördelar och även lättare att hitta en partner. De flesta människor tänker att: om någon är så självsäker så måste den ju vara väldigt duktig. En begåvad narcissist tar sig ofta till en ledarställning och behöver sällan vård så länge den är i arbetsför ålder.

När narcissisten råkar ut för kraftiga bakslag kommer symtomen fram och reaktionen blir antingen en stark ynklighet där självcentreringen blir en djup självömkan, eller så blir narcissisten hatisk och hämndlysten – och ofta väldigt obehaglig att ha att göra med.

Narcissistens strategi att slippa egenansvar handlar om att trycka ner och utnyttja sin omgivning, och att hämndlystet och empatilöst hacka ner på den som står i vägen för de egna önskemålen. De så kallade härskartaktikerna är en god sammanfattning för narcissistens strategier.

Den narcissist som reagerar med hjälplöshet påminner initialt om en osjälvständig personlighet som kräver tröst och omhändertagande för att stå ut med sin situation.

Kluster C

De ångestdrivna personligheterna

Osjälvständig Personlighetsstörning

Hos den osjälvständige finns det inget särskilt uttalat beteende som leder till vinsten att någon annan tar ansvar. Hela diagnosen beskriver däremot just detta. Den osjälvständige klarar inte ensamhet och klarar inte vardagliga beslut och det är just detta som är kriterierna. Alla relationer, inklusive terapeutiska relationer, blir för den Osjälvständige en människa att vända sig till och överlåta beslut till. Psykoterapi är närmast kontraindicerat och hjälpen är istället att hitta en beslutsför och beskyddande partner, snälla vänner och en trygg chef. I brist på detta brukar boendestöd få axla den trygga rollen.

Den osjälvständige söker vård när den är ensamstående, men brukar ”tillfriskna” när den hittar en ny partner.

Ängslig/Fobisk Personlighetsstörning

Liksom Schizoid personlighetsstörning är jag tveksam till om den Fobiska personligheten bör ses som en personlighetsstörning eller om det snarast rör sig om en medfödd oro (att likställa med ett neuropsykiatriskt tillstånd. Temperamentet Neurotisism (”Harm avoidance” enligt Cloninger) har en stark genetisk bas och är förknippat med ökad risk för psykiatrisk sjuklighet. Generaliserat ångestsyndrom (GAD) är inte möjligt att skilja från Fobisk personlighet och gränsdragningen får vara om patienten har haft sin ångestläggning hela livet eller om det går att ange en debut efter tonåren. Läkemedel och psykoterapier kan ha en lindrande effekt. Om effekten är botande bör man överväga annan diagnos än personlighetsstörning.

Den ängsliga personlighetsstörningen går ofta, men inte alltid, hand i hand med den osjälvständiga, och letar då efter en stödperson (partner, chef, kompis…) som kan fatta beslut och ta ansvar.

Att nedvärdera sig själv i tal (”jag är så dum och ful och misslyckad…”) är ofta effektivt för att slippa omvärldens kritik eller krav.

Tvångsmässig Personlighetsstörning

Liksom de schizoida och de schizotypa personligheterna så undviker de tvångsmässiga helst sociala kontakter. De fastnar i att skapa teoretisk ordning som de sedan inte hinner utföra i praktiken. Listor och regler tar upp så mycket tid att det till slut blir på bekostnad av att verkställa listorna och reglerna. Inte sällan slutar de tvångsmässiga personerna som ensamvargar då de inte är nöjda med omvärldens sätt att utföra arbetsuppgifter.

Den tvångsmässige insisterar orättmätigt för att andra ska göra saker på sitt sätt och skyller felen på den som inte följt de listor och regler som finns.

För att sammanfatta så använder antisociala, narcissistiska och paranoida störningar hot om repressalier som huvudsaklig strategi. Osjälvständiga, fobiska och emotionellt instabila signalerar hjälplöshet, histrioniska utlovar belöningar och slutligen schizoida, schizotypa och tvångsmässiga undviker sociala kontakter för att inte ta ansvar. Återigen är det sällan medvetna val för att undvika ansvar och det bör vanligtvis inte betraktas som manipulation, men undvikandet av ansvar gör att det blir svårt att växa som människa och uppnå autonomi.

Offerrollen är ett vanligt beteende för att hålla sig kvar i en ansvarsbefriad livssituation. Det finns naturligtvis människor som råkar mycket illa ut och mår mycket dåligt med förändrade beteenden och nedsatt autonomi p.g.a. av trauma. Man bör ha all sympati med dessa människor och de behöver initialt ofta stöd från närstående och kanske från samhället. Att fastna i, eller utnyttja sin offersituation betyder dock att man närmar sig ett personlighetsstört beteende. Vården bör på alla sätt hjälpa patienten att lämna sin offerroll. Det är det som är vårdens uppdrag – inte att långsiktigt ägna sig åt ett destruktivt omhändertagande.

Kränkthet är ett annat, modernt, beteende för att placera sig i en ansvarsbefriad situation. Lättkränkthet har, inom psykiatrin, länge ansetts vara ett drag av personlighetsstörning innan det i i en massmedial värld närmast blev en dygd. Kränkthet är en undergrupp till offerroll, och det finns naturligtvis äkta kränkningar, liksom det finns offer. Att ha som genomgripande strategi att bli kränkt är ett tecken på personlighetsstörning.

Vi är mitt inne i den neuropsykiatriska diagnosvågen då psykiatriska patienters låga funktion ska förklaras med neuropsykiatri. Mycket av detta är bra. De neuropsykiatriska kriterierna är i stort sett desamma som personlighetens Temperament. Det innebär dock att den person som har en neuropsykiatrisk diagnos, och som regelmässigt skyller egna misslyckanden på omvärlden, bör istället ha en personlighetsstörningsdiagnos.

När jag skyller på läraren för att jag misslyckas på prov, när jag skyller på något min partner har sagt för länge sedan och som fortfarande gör mig ledsen, när jag skyller på min ADHD för att jag dricker alkohol, när jag skyller på polisen för att de är bryska när jag gör våldsamt motstånd, när jag skyller på min bipolaritet för att jag är otrogen, när jag skyller på chefen för att mitt arbete är oengagerande, när jag skyller min egen brist på framgång på dolda strukturer i samhället, när jag skyller på att soc är snåla för att jag inte får de pengar jag vill ha… Då bör jag istället fundera om jag själv har gjort mitt bästa. Och om jag har som en genomgående strategi i livet att alltid skylla på omständigheterna eller omgivningen – då uppfyller jag troligen kriterierna för personlighetsstörning.

Jag menar att jag med detta resonemang kan påvisa att kardinalsymtomet vid personlighetsstörning är ett genomgående mönster av överläggande av ansvar. Någon påläst diagnostiker kanske menar att det går att uppfylla kriterierna för dessa störningar utan de kriterier som är ansvarsöverläggande. Det är visserligen sant i teorin, men i verkligheten söker inte de vård som inte använder ansvarsöverläggande.

Varför är detta ett viktigt inlägg?

Jo, för vid behandling av sjukdomstillstånd inom psykiatrin är det viktigt att avlasta patienter ansvar. Framför allt den djupt deprimerade patienten plågar sig själv med förödande samvetskval. En viktig del av behandlingen är att avlasta patienten. Just den avlastning, som är så viktig för den deprimerade, är så skadlig för den personlighetsstörde. Är vi inte medvetna om denna skillnad så bidrar psykiatrin till att skapa patienter. Kontrollmyndigheternas (HSAN, Socialstyrelsen och numera IVO) utpekande av vårdpersonal i LexMaria-utredningar efter suicid, likväl som en illa skriven lag mot att uppmana till självmord, bidrar till att öka antalet personlighetsstörda.

Det är kostsamt för samhället och det minskar funktionsnivån hos den personlighetsstörde.