Schizofreni

Jag har arbetat med allmänpsykiatri under min karriär. I Växjö är psykossjukdomarna (däribland schizofreni) organiserade under en egen enhet. Jag följer alltså inte dessa patienter men har ofta följt dem innan de insjuknade (eller rättare sagt: innan vi kunde se diagnosen).

Schizofreni är en relativt välkänd sjukdom, som beskrevs på 1800-talet. Initialt användes termen Dementia Praecox (tidig demens) om sjukdomen, för att senare, 1908, kallas Schizofreni. Omkring 0,5% av mänskligheten kommer att drabbas av sjukdomen, och mycket talar för att den är lika vanlig i alla kulturer och i alla tidsepoker.

Schizofreni är en mycket allvarlig sjukdom, som påverkar stora delar av livet och där prognosen ofta är dyster. Patienter kan tillfriskna helt, eller stabiliseras på en fungerande nivå, men majoriteten av patienterna kommer att ha en klart nedsatt funktionsnivå under livet. Allvarlighetsgraden av sjukdomen, har tyvärr lett till en ökad försiktighet att ställa diagnosen. Läkaren vill undvika att ge ett så kraftigt sjukdomsbesked att diagnosen lindas in och förklaras med andra sjukdomar istället. Autismspektrumtillstånd, bipolär sjukdom, personlighetsstörning och missbruk brukar användas som alternativa förklaringsmodeller, vilket försenar behandlingen.

SYMTOM

Det finns två grupper av psykotiska symtom, hallucinationer och vanföreställningar. Psykossymtom innebär i stort sett att patienten uppfattar saker som omvärlden inte uppfattar.

Hallucinationerna. Kroppens sinnen skickar felaktiga signaler, vilket gör att patienten uppfattar ljud, smak, lukter, känselförnimmelser och ibland syner som omvärlden inte uppfattar (dvs det finns ingen källa till känslan). Den vanligaste och tydligaste hallucinationen inom schizofreni är hörselhallucination. Patienten uppfattar en eller flera röster som talar med den och kommenterar patienten eller befaller patienten. Oftast har patienten en känsla av att rösten/rösterna kommer utanför den egna hjärnan. Synhallucinos är ovanligt vid schizofreni och talar för annan sjukdom (dissociation, hjärnskada eller missbruk…), men kan förekomma tidigt i insjuknandet.

Vanföreställningarna. Patienten har en världsbeskrivning som inte överensstämmer med verkligheten. Jag tror att detta har sitt ursprung i att patienten försöker förklara och förstå de olika signalerna de felaktigt får från sina sinnen. Om patienten hör en röst i sitt huvud, som inte finns i verkligheten, så försöker den förklara rösten med en magisk eller högteknologisk förklaring. Kanske är det ett spöke eller en ande som kommunicerar? Kanske har rymdvarelser eller någon säkerhetstjänst opererat in ett datachip i hjärnan som kan kommunicera? När det luktar annorlunda kanske någon har släppt ut en skadlig gas? När det smakar annorlunda kanske maten är förgiftad? Den klart vanligaste typen av vanföreställningar är upplevelsen av övervakning, hot och förföljelse, dvs paranoia (därav diagnosen Paranoid schizofreni). Någon eller några vill mig illa. Tidigt i sjukdomen kan vi ofta se en form av eufori, där patienten beskriver att den har sett sammanhang som andra ännu inte har sett. Den förstår hur stjärnorna påverkar människorna, den förstår hur statsmakter manipulerar, den förstår hur drömmar hänger ihop med verkligheten. Denna psykotiska eufori tas ofta som tecken till mani och ofta ställs diagnosen Bipolär sjukdom i denna fas av sjukdomen.

Desorganisationen. Det tredje, viktigaste och mest svårbegripliga symtomet i schizofreni är desorganisation (desorganisation är inte ett psykossymtom utan ett symtom på schizofreni). Jag brukar översätta det med ologiskt eller kaotiskt tänkande. Patienten kan ofta vara försiktig med att tala om sina vanföreställningar och sina hallucinationer. Dessa symtom blir inte alltid tydliga från start. Det som däremot närmast får beskrivas som ett kardinalsymtom är desorganisationen. Patientens tal, resonemang och beteende blir ologiskt. Det saknas en röd tråd och det kan förekomma många och krångliga resonemang, men utan att det leder någonstans. Beteende blir inte funktionellt. Patienten kanske agerar, men resultatet uteblir, eller blir något avvikande, som varken gagnar patienten eller någon annan. Desorganisation påminner helt klart om demenssjukdom.

Behandlingen vid schizofreni är framförallt läkemedel. Ofta har läkemedlet en avgörande betydelse för att bevara och återställa funktion och förlänga och förbättra livet för den sjuke. Vi har ännu inga bevis för att neuroleptika minskar risken för självmord, även om många vill hävda detta, men det finns andra sätt att förlänga livet för den psykiskt sjuke. Svårigheterna med läkemedelsbehandling är framförallt två:

1. Den schizofrene har inte alltid sjukdomsinsikt, och ser inte själv nyttan med läkemedlet
2. Även om moderna neuroleptikum har relativt beskedliga biverkningar, så finns det biverkningar som kan vara besvärande.

Med tanke på de långtgående konsekvenserna vid obehandlad schizofreni, så finns det goda skäl att medicinera, även om patienten motsätter sig detta. LPT-lagen (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård), och framför allt ÖPT-lagen (lagen om Öppen Psykiatrisk Tvångsvård) gör detta möjligt. Jag är själv generellt negativ till tvångsvård inom psykiatrin, men när det gäller att stoppa en allvarlig psykossjukdom som schizofreni är det ofta nödvändigt. Visst är det bra om vården kan ske frivilligt, men vi har inte många chanser på oss. Tre-fyra skov i en psykossjukdom orsakar permanenta hjärnskador och vi bör inte slösa bort tiden.

Psykoterapi är helt bortkastat och gör ofta mer skada än nytta, om det inte är en terapeut som är kunnig om psykoser. Terapin kan inrikta sig på att förhålla sig till att ha en allvarlig sjukdom och att tvingas förlita sig på andras omdöme då den egna autonomin kommer att svikta.

De tre ovanstående symtomen kallas för positiva symtom för att de är mest synliga och dramatiska och förekommer i de skov där patienten försämras. Övriga symtom inom schizofreni kallas negativa och handlar om patientens undandragande och inaktivitet. Autism är en term som tidigt användes för att beskriva den schizofrenes undandragande från omvärlden och ointresse av andra människor. I diagnosmanualen ICD 10 finns diagnosen Autism i barndomen, som beskriver att barn kunde ha detta schizofrenisymtom redan som mycket små barn. Autism i barndomen är alltså den korrekta termen för det vi idag slarvigt kallar för Autism (och som även kallas Autismspektrumtillstånd)

Det finns flera kopplingar mellan Autism i barndomen och schizofreni. Dels genetiskt men också symtommässigt. Många unga män som insjuknar i schizofreni har tidigare fått diagnosen Autism i barndomen. Det blir bekymmersamt för läkaren att förklara att Autismdiagnosen inte räcker till och man försöker istället förklara de nytillkomna psykotiska symtomen som en del av det autistiska fungerandet. Tyvärr leder detta till att schizofrenidiagnosen fördröjs och den nödvändiga medicineringen inleds alldeles för sent.

Missbruk är en differentialdiagnos. Vissa droger (ffa Cannabis och Amfetamin) kan utlösa psykoser, men psykossjuka har även en starkt ökad risk att fastna i missbruk. Det kan, vid första vårdkontakten, vara svårt eller omöjligt att särskilja vad som är vad. Vid första drogpsykosen är det ca 50% risk att det rör sig om en schizofreniutveckling. För varje ny episod ökar risken att det rör sig om schizofreni. Den patient som sökt vård vid tre tillfällen för drogutlöst psykos bör erhålla diagnosen Schizofreni, erbjudas både neuroleptika och samtidig missbruksbehandling. Man bör tidigt överväga tvångsvård för både missbruk (LVM) och psykisk sjukdom (LPT/ÖPT). Tillståndet är allvarligt och risken är mycket hög för en svår och kronisk sjukdom. Vi har bara få försök på oss om vi vill bevara patientens funktionsnivå.

Snittåldern för insjuknande i schizofreni skiljer sig mellan könen. För män är snittåldern 23 år, vilket ofta har föregåtts av neuropsykiatriska symtom. För kvinnor är snittåldern 33 år och även där har vi ofta sett neuropsykiatriska symtom tidigare eller emotionellt instabila symtom. Inte sällan känner vården till patienten innan insjuknandet, och det skulle naturligtvis vara av värde om vi kunde förutspå vilka som kommer att drabbas av schizofreni.

Sammanfattningsvis är schizofreni en mycket allvarlig sjukdom som angriper hjärnan och bäst förklaras genom att dra paralleller med demenssjukdom. Det finns bra läkemedel och det är av ytterst vikt att behandla tidigt. Vi bör inte fördröja diagnostiken genom att bortförklara allvarliga symtom