Den multisjuke patienten

Region Småland valde för några veckor sedan att skrinlägga planerna på ett nytt ultramodernt sjukhus, efter flera års planering. Huvudskälet var en vändande ekonomi och osäkerhet om hur hög notan skulle bli för framtida skattebetalare. Som jag ser det är det goda nyheter, framför allt för jag är osäker på om man har förstått vad framtiden egentligen behöver.

Jag tänkte gräva lite djupare i det.

UTMANINGARNA

Den redan multisjuke patienten. Dagens sjukhus är byggda för den relativt unga, friska, arbetande människan som drabbas av en enskild sjukdom eller skada, som kan botas inneliggande – utan risk för sjukhusbundna infektioner, och som kan gå hem till sitt efter slutförd behandling. De patienterna finns men blir allt mer sällsynta. Det vi ser mer av, och som kommer att öka, är de redan multisjuka som drabbas av ytterligare en sjukdom eller skada. Patienter som behöver gånghjälpmedel eller rullstolar, som behöver daglig omvårdnad, som i vardagen använder c-pap, syrgas, pacemaker, DBS, sondmatning, suprapubisk kateter, dialys, immunosuprimerande läkemedel eller som har multiresistenta bakterier. De kanske står på ett otal olika läkemedel för flera olika sjukdomstillstånd, har unika läkemedel från högspecialiserade kliniker, har spärrat hela eller delar av sin journal, har olika grader av sekretess, har missbruk av olika typer, personlighetsproblematik med stort önskemål om omhändertagande, som inte talar ett ord svenska eller engelska, och som saknar närstående. Var läkare och vårdarbetare, på var avdelning inom sjukvården, måste kunna hantera alla dessa olika försvårande omständigheter. Komplexiteten i vart enskilt patientfall har åtminstone dubblerats sedan jag lämnade läkarlinjen för 20 år sedan.

Svårigheterna med kommunikation och kontinuitet. Vid var förflyttning till, från och inom vården måste allt överrapporteras och det måste ofta rapporteras i flera led. Från överläkare, till underläkare, till akutläkare, till bakjour, till avdelningsläkare och vidare till sjuksköterskor och annan avdelningspersonal. Mycket information finns att hitta i journalen, men journalen ser likadan ut idag som den gjorde i pappersform och ovärderliga och ointressanta patientuppgifter blandas fritt. Informationsmängd förloras vid var rapport. De undvikbara incidenter vi haft inom vuxenpsykiatrin, medan jag varit där, har alltid rört sig om informationsförlust vid överrapportering – som lett vidare till händelser som hade kunnat sluta i katastrof. Incidenterna har visserligen analyserats, men eftersom det är svårt att förstå grundorsaken så har hittills ingen adekvat lösning presenterats. (…och för den som arbetar inom regionen så kanske ISBAR dyker upp i medvetandet. Nej, ISBAR är inte en lösning och jag återkommer till det i framtiden)

Plats- och tidsbristen. Vården har ont om vårdplatser och medarbetarna har för lite tid. Rent akutmedicinskt har vi säkert de vårdplatser vi behöver. De akuta patienterna som inkommer kan vi säkerligen ta hand om på ett utmärkt sätt (och det är den beskrivning jag får från patienter som söker med en enskild sjukdom). Men vården är inte i nuläget dimensionerad för de med stort omsorgsbehov eller långvarig återhämtning.

Plats- och tidsbristen har resulterat i att patienter allt oftare remitteras till annan enhet så fort det akuta vårdbehovet är tillgodosett. Inom psykiatrin blir det allt oftare att vi får remisser på kroppsligt sjuka patienter, där remittenten hoppas att vi ska hitta någon psykiatri, så att vi tar hand om patienten så att en plats kan frigöras. Den term som används är ”medicinskt färdigbehandlad”, som kan betyda allt från att patienten verkligen är färdigbehandlad och kan återvända hem, till att kliniken har tittat på det mest akuta och önskar frigöra en vårdplats.

En multisjuk närstående till mig hade under flera år fått hafs-och-slafs-akutvård, men hade 2020 turen att bli inlagd precis innan allt stängde ner för Covid-19. När inflödet av patienter minskade kraftigt fanns plötsligt tiden att sätta sig in i min närståendes ärende, rensa upp medicinlistan, diskutera med oss anhöriga, konsultera med experter, göra rätt utredningar och planera för en sund eftervård. Vid hemgång var min närstående i bättre skick än på flera år. Det var upplyftande att se hur väl vården kan fungera, även för den multisjuke, men gav mig också insikter i de utmaningar som finns.

Mandatet och oron. Den självsäkre läkaren som man kunde träffa för 50 år sedan börjar bli en sällsynt syn. För 50 år sedan kunde en läkare hålla alla kända diagnoser och behandlingar i sitt eget huvud. Det går inte längre. Osäkerheten kommer alltid att finnas. ”Finns det något jag har missat?”, Finns det någon sällsynt diagnos eller behandling som jag borde erbjudit patienten?” Denna oro leder till att fler kollegor måste konsulteras, men ingen kommer att ha tiden att gå på djupet i patientens problematik, så konsultationerna tar mer tid utan att komma närmare sanningen. Visst kan vi läsa om de unika fall där någon patient äntligen fått en lösning på sina svårförklarade symtom, men i normalfallet blir det tyvärr bara fler kockar i soppan.

Här har de oseriösa händelseanalyserna del i skulden, där mycket fokus riktats mot den vårdpersonal som var sist i kontakt med patienten och som missade någon vårdinformation. Händelseanalyser inom vården tittar ytterst sällan på systemfel på en högre nivå, och resultatet blir en oro hos personalen.

LÖSNINGARNA

Vårdplanen. Jag är övertygad om att vårdplanen är den viktigaste pusselbiten för att få modern sjukvård att klara sig. Att samla all nödvändig information om en patient i ett dokument i journalen kommer att spara enorma mängder tid, öka vårdkontinuitet och ge en bättre vård. Utmaningen nu tycks vara att få administratörerna att förstå att det är ett dokument som ska användas praktiskt, till nytta för patienten och vården – inte ett dokument som ledningen ska kunna visa upp för att ge illusionen av god vård.

Stoppa tidstjuvarna. Vårdpersonal måste få tid till att arbeta och det största problemet är administrationen. Jag har skrivit om detta tidigare och går inte in djupare på det här.

Allmän vårdavdelning för stort medicinskt omsorgsbehov. Det har byggts upp ett flertal avdelningar för akut geriatrik. Geriatriker har ett annat synsätt än andra sjukhusläkare. De har en förståelse för multisjuka patienter. Detta är en sund utveckling, men det bör inte handla om ålder utan om det medicinska omsorgsbehovet. Patienter som har behov av kontakt med läkare från flera kliniker och kanske flera svåra kroniska tillstånd har bättre nytta av sammanhållen vård, än att hamna på en avdelning där personalen är toppexperterna på ett av patientens tillstånd.

Undvika förflyttningar. Att avslå en remiss är oftast det bästa för patienten, även om det innebär en frustration för remittenten. Majoriteten av frågeställningarna är inte av så akut och avgörande grad att det överträffar problemet med informationsförlust. Samtidigt måste vi ha respekt för vårdplatsbristen.

Ansvariga namn. När vi har en multisjuk patient där vi kan räkna med ett långt vårdförlopp, med behov av insatser från flera kliniker/enheter, är det viktigt att utse ansvariga läkare. Att sköta dessa patienter och förlita sig på konsultande bakjourer innebär stora risker med informationsförlust.

I dagsläget (inom vuxenpsykiatrin i Växjö) kallar vi dessa patienter för ”klinikpatienter” där samtliga enheter måste förstå att de har ett ansvar oavsett var patienten befinner sig fysiskt. En ansvarig läkare utses, som följer vårdförloppet, oavsett om patienten flyttas. Detta är ett föredömligt arbetssätt.

Vårdplaneringsexperter. Nu för tiden är det sällan patienter botas på sjukhus. Sjukhuset stabiliserar upp ett av patientens problem, så att patienten klarar sig ett tag till. Efter den inneliggande vården kommer eftervården i hemmet. Patienten ska informeras, så att den förstår och kommer ihåg. Ett arbete med utskriftsmeddelanden har pågått under en längre tid och är bra för eftervården. Närstående, hemsjukvård, primärvård och kommun behöver få information om vilka insatser som behövs, och vårdplaneringen är ett bra forum. Vårdplaneringar behöver prioriteras upp och mer personal med beslutsmandat bör närvara. Fler kommunikationsvägar behövs. Att journalen öppnas upp för kommunsjuksköterskor är ett bra initiativ. Om informationen fanns väl sammanfattad i en vårdplan så skulle det vara ännu bättre. Man skulle kunna leka med idén att det går att öppna journalen för anhöriga, under ett vårdtillfälle (självklart förutsatt att patienten godkänner det). Det skulle frigöra personalens tid från telefonsamtal.

Det är stora utmaningar för framtidens sjukvård, men det är inte olösliga problem. Det gäller bara att tänka utanför boxen.