GAF – Autonomi

Det här är nytänk! …och det är inte färdigtänkt.

Jag ska göra ett försök att förklara vad jag anser att psykiatrisk vård är och hur det ska mätas. Det har alltid stört mig att det har varit så svårt att få någon tydlighet när det gäller vad psykiatri är och hur vi ska kunna utvärdera att vi gör något positivt för samhället eller patienten. Jag insåg hur länge jag har brottats med frågan när jag hittade ett dokument som jag kallade ”Funktionsmall” 2011-2012.

Mätning av psykiatrisk behandling har alltid handlat om tre/fyra saker:

Patientnöjdhet – dvs hur nöjd den enskilda patienten är och hur kliniken klarar sig i nöjdhetsmätning. Det finns ett antal felkällor i detta – bland annat att patienter i kö inte kan göra sin talan hörd, och att mätsättet i sig skapar köer. Överraskande nog har psykiatrin inte sämre patientnöjdhet än andra medicinska specialiteter.

Antal patientmöten – I brist på att kunna mäta framgång så mäter psykiatrin hur mycket personalen har ansträngt sig och det som mäts är fysiska möten med patienter. Det kan se bra ut, men säger ingenting om hur behandlingsresultatet blir.

Suicid – Märkligt nog mäts inte annan form av dödlighet inom psykiatrin, trots att vi vet att psykiskt sjuka människor i genomsnitt har sämre fysisk hälsa än de psykiskt friska. Det som mäts är självmord, vilket är vetenskapligt bisarrt eftersom de psykiatriska insatserna inte har någon livräddande effekt i de fallen. Mätningen blir alltså ett rent slumptal.

GAF (Global Funktionsskala) – är en siffra mellan 1-100 där läkaren betygsätter patientens symtom och funktion. Från politiskt håll fanns det, för ca femton år sedan (det så kallade NYSAM-projektet), en stor förhoppning att detta skulle kunna användas för att följa patientens tillfrisknande och även att kunna jämföra effektiviteten mellan olika kliniker. GAF kan dock inte användas på det sättet och det finns en mycket stor diskrepans mellan olika bedömare.

Självskattningsskalor som CORE och WHODAS har provats, och de har ett visst värde, men fungerar bäst på individnivå. Jag har inte heller sett att det har använts framgångsrikt i något större sammanhang.

Hittills har måtten för att mäta psykiatrisk vård inte sagt någonting om huruvida patienter blir friskare eller får förhöjd funktion!

Funktionsmallen som jag arbetade med 2011 var alltså ett sätt att objektivt mäta patientens funktionsnedsättning och patientens tillfrisknande.

Tio år senare, 2021, föll ännu en pusselbit ner då jag kunde konstatera att all psykisk ohälsa kunde mätas i autonomi, med hyfsat hög tillförlitlighet. Psykisk ohälsa leder till minskad autonomi, och när autonomin återvänder så tyder det på ökad psykisk hälsa. Många tror ju att dåligt mående är det som för patienten till psykiatrin men, jag konstaterade 2020 att det är en helt otillförlitlig måttstock.

Så vad händer om jag kombinerar dessa två måttstockar, Autonomi och Funktion, rimligtvis genom multiplikation?

Det första dokumentet som följer är ett frågeformulär med frågor om patientens autonomi (GAF- Autonomi). Det är sextio frågor angående hur självgående patienten är, och de frågor jag ställer varierar från om sängen är bäddad till om patienten pensionssparar. De sista fyrtio poängen är arbetsrelaterade och ger i princip en poäng för var timme i veckan som patienten lönearbetar. (40 timmar ger 40 poäng vid lönearbete).

Detta är inte ett validerat frågeformulär (tvärtom – det har aldrig testats) utan presenteras här som en illustration över principen. Den som skrapar ihop 90-100 poäng har en god autonomi, och klarar sig själv bra.

Man skulle naturligtvis kunna ha åsikter om att lönearbete blir så betydelsefullt för att avgöra autonomi, men som jag ser det är det så verkligheten ser ut. Om jag inte lönearbetar (eller åtminstone har en stabil inkomst) så är det svårt att vara självständig. Att vara sjukskriven eller i rehabilitering innebär lägre autonomi eftersom patienten inte styr detta själv, utan är beroende av olika myndigheter. Att uppbära pension, även förtidspension, likställer jag med lönearbete eftersom det blir stabil inkomst som patienten har kontroll över.

Funktionsmallen handlar, som namnet antyder, om Funktion. Här framhävs framför allt beteenden och vårdinsatser (vilket naturligtvis beror på att den kom till under mina år på avdelning 24). Självskador, beroende och patologiskt låga BMI ger en multiplikator under 1. Vårdinsatser som tvångsvård, slutenvård och psykologkontakter ger också en multiplikator under 1. Att slutenvård ger sänkt autonomi kanske de flesta kan acceptera, men att psykoterapi skulle ge det kan vara mer svårsmält. Som jag ser det får en patient sänkt autonomi av att vara tvungen att gå till en terapeut, och målet med behandlingen måste alltid vara att den avslutas.

Funktionsmallen var till för att både patient och vårdpersonal skulle kunna se vad som skulle behandlas och hur funktionsnedsättande det kunde beskrivas. Det skulle också fungera som ett verktyg för att mäta behandlingsframgång.

Tanken är alltså att multiplicera resultatet av GAF-Autonomi med resultatet av Funktionsmallen, vilket ger en siffra mellan 1-100. Ett relativt objektivt värde som både beskriver sjukdomsdjup och som är objektivt mätbart för tillfrisknande. ”Relativt objektivt” kanske låter otillräckligt, men då får vi inte glömma att psykiatrin inte har kunnat mäta generell behandlingsframgång för en större patientstock någonsin, t.ex på kliniknivå. Vi har aldrig haft en aning om vi gör nytta eller skada med våra insatser utom möjligtvis på individnivå eller i vissa begränsade studier på specifika diagnostillstånd.

Det här sättet att mäta psykiatrisk sjuklighet skulle, för första gången, ge politiker och chefer ett mått att styra resurserna efter. Det skulle bli möjligt att styra pengarna dit där de gör mest nytta – till de patienter som har lägst autonomi och där vi kan se högst höjning av autonomin vid behandling. Samtidigt är det en utmärkt pedagogik för patienter och vårdpersonal om vad vi egentligen ägnar oss åt.

Det kanske verkar krångligt med två formulär där resultaten ska multipliceras med varandra? Det kanske det är i en pappersvärld. Men det är betydligt lättare att fylla i detta i sin telefon eller dator och skicka in resultatet till vården, och vi är redan där. Tekniken finns och vården behöver bara fundera ut vad den egentligen behöver av tekniken (och den psykiatriska vården behöver GAF-funktion).

En möjlig svaghet med mätningen, är att psykiskt illabefinnande/dåligt mående, psykiska symtom osv inte mäts över huvud taget. Kanske skulle det behövas? Men jag menar att mätning av dåligt mående inte är möjligt, och inte kan avgöra om måendet kommer av naturliga orsaker eller sjukdom. Och om vi vänder på det så är autonomimåttet en hyfsat bra måttstock för dåligt mående, så indirekt mäter vi det dåliga måendet.

Det kan låta som om vården bara är till för att vi ska fungera bättre och klara av och arbeta, och det stämmer i stort sett. Det är det vården alltid har varit till för! Vården har visserligen strävat efter att undvika onödigt lidande samtidigt, men har aldrig egentligen haft som mål att vi ska må bättre.

Kommer det här någonsin att användas i praktiken? Nä, knappast. Jag tror inte att någon kommer att förstå nyttan av det. Jag bara lägger det här för min egen skull.