Händelseanalyser

Jag tittar på TV4:s serie Estonia, om den tragiska olyckan 1994.

Serien handlar inte särskilt mycket om olyckan egentligen utan fokus ligger på den inkompetenta haveriutredningen som utfördes i efterförloppet.

Jag har själv ingen djupare kunskap om utredningen, men kan konstatera att man inte gjorde ett bra jobb, och jag är inte förvånad över den kritik som följt i efterhand.

Problemet för Estoniautredningen är att det blir en politisk/ekonomisk fråga. Det viktigaste är att kasta skulden på rätt instans. Var det tyskarna som byggt ett för dåligt fartyg? Eller finnarna som modifierat det? Eller den estländska besättningen som körde i för hög fart? Eller det svenska rederiet som stod för säkerhetskontroller?

Det handlar om nationell stolthet och det finns naturligtvis ett potentiellt skadestånd som kan komma att krävas ut. Det viktigaste för utredarna är att försöka vakta den egna nationens intressen. Tyskarna som inte är med i utredningen startar sin egen utredning för att inte sitta med skulden själva.

Men vad har detta med psykiatri att göra?

Jo, det här skulle kunna vara en instruktionsfilm från IVO eller tidigare Socialstyrelsen om hur händelseanalyser efter suicid ska utföras. Det handlar inte om att få fram någon sanning eller förklaring. Det handlar om att upprätthålla skenet av patientsäkerhet och att hitta syndabockar. Det finns ingen händelseanalys efter suicid som har kunnat förklara på vilket sätt psykiatrin var orsaken. Det är alltid bara spekulationer.

Jag inser att Estonia är en dramaserie, men det är inte science fiction. Jag har suttit med i samma tradiga, vinklade diskussioner där syndabockar ska utses. Ibland har jag blivit syndabock, ibland någon annan, men för att det ska se snyggt ut så skyller händelseanalysen officiellt på rutinerna.

Det är inte konstigt att vi, efter decennier med händelseanalyser, aldrig har kommit fram till en enda åtgärd för att minska antalet självmord. Den som undrar varför det är på det viset kan med fördel titta på Estonia och få förklaringen.

De senaste 2-3 åren så har det åtminstone blivit ordning på de lokala analyserna som sker. Vi har fått en chefsläkare som har kompetens. Jag gissar att han inte har sett IVO:s instruktionsfilm Estonia

Men så diskuterar regeringen om man ska införa ännu bredare händelseanalyser efter suicid. Riktiga haverikommissioner pratas det om. Jag kan bara hoppas att de ser Estonia och förstår vad det är de vill införa.