Hem-datum

Inom psykoterapi finns det ett begrepp som heter ”Ram-avslut”, som komplement till det mer kända ”Mål-avslut”. I ett målavslut drivs psykoterapin i avsikt att behandla ett definierat problem och när patienten och terapeuten upplever att problemet är borta eller hanterbart så avslutas terapin. Målet är uppnått!

Ramavslut kan användas om det inte finns en tydlig problemformulering eller om det inte går att få en följsamhet i behandlingen. Då avsätter terapeuten ett visst antal sessioner, t.ex. 20 tillfällen, och patienten får använda dessa till att vända och vrida på de problem och funderingar som känns mest lämpliga. Efter de avsatta sessionerna avslutas terapin oavsett vad den har lett till.

Det finns en psykologi inom allt psykiatriskt behandlingsarbete som jag kallar ”Omvänd Darwinism” (= den som lider mest får mest insatser). För den patient som upplever att insatsen är viktigare än målet, som har en önskan om att vilja bli omhändertagen tills alla problem är lösta och välmåendet är optimalt, så blir behandlingen ett evighetsuppdrag. Det är fullt möjligt att gå i behandling i hela sitt liv utan att bli frisk, om vi definierar frisk som ”ett lyckligt liv fritt från problem och obehag”. Omvänd Darwinism beskriver vinsten med att ha så stort lidande som möjligt för att uppnå mer insatser, vilket man upplever sig behöva – inte sällan påhejad av oroliga närstående. Den omvända Darwinismen är huvudförklaringen till uppkomsten av vårdens problem med självdestruktivitet. Ju mer en patient skadar sig själv, desto mer insatser vräker vården över patienten!

Ramavslut är lösningen på Omvänd Darwinism. På en allmänpsykiatrisk avdelning fungerar det på följande vis:

Tidigt i vårdförloppet fastslår jag som avdelningsläkare om det föreligger en specialistpsykiatrisk sjukdom som kan behandlas framgångsrikt med slutenvårdsinsatser. Det finns sådana sjukdomar (manier, melankolier, anorexia…) men majoriteten av patienterna på en allmänpsykiatrisk slutenvårdsavdelning har inte sådana sjukdomar. De befinner sig inom sjukvården på grund av tillfälliga kriser, dåliga livsval eller livets elände. De har visserligen ett lidande och kan behöva några dagar att vila ut och samla tankarna men de insatser som erbjuds på en avdelning har egentligen ingen effekt på deras problematik.

Det tar ungefär tre dagar på avdelningen innan hospitaliseringen börjar och efter en vecka är den manifest. Hospitalisering inom psykiatrin innebär vanligtvis att patienten förlorar sina egna färdigheter och rutiner samtidigt som omvärlden utanför avdelningen uppfattas som en obehaglig plats dit man räds att återvända till. Det är då den omvända darwinismen slår till. Genom att uppvisa ett större lidande, framföra fler symtom och kanske även skada sig själv, så visar patienten sitt behov av slutenvård och den oroligt lagde läkaren väljer att förlänga vårdtiden. Man brukar också använda termen ”sjukdomsvinst” för att beskriva samma fenomen.

Hospitalisering är att betrakta som en vårdskada. Det är vården som orsakar patientens sänkta funktion genom vårdinsatser utan effekt.

Lösningen på detta är ett ramavslut för slutenvården, vilket blir ett datum för hemgång. När jag konstaterat att patienten inte har en behandlingsbar åkomma så bestämmer jag gemensamt med patienten vårdtidens längd och det datum då patienten lämnar avdelningen – ofta inom en vecka för att undvika hospitalisering.

När jag presenterar detta så möts resonemanget med psykiatrins sedvanliga ångest: ”men tänk om något händer…”, ”tänk om patienten blir sjukare…”, ”tänk om patienten behöver stanna längre…”. I verkligheten händer aldrig detta. Det finns en närmast magisk styrka i att patienten vet vad som kommer att hända under vårdtiden och vet exakt hur många dagar den har på sig att samla sig. Jag brukar kontrollera vårdförloppet mot slutet av vårdtiden, men jag ändrar aldrig hemdatum. Även detta triggar igång psykiatrins ångest: ”men du måste ju göra en ny bedömning…”. Vad dessa kritiker inte förstår är destruktiviteten i en bedömning. Man inser inte hur obehagligt läkarsamtalet kan kännas för en patient när det som framförs kan påverka hela vårdförloppet. Patienter kan ligga sömnlösa inför läkarsamtalet av oro för att läkaren plötsligt ska besluta om någon ny vändning i behandlingen – kanske omedelbar utskrivning för att det behövs platser. Ett hemdatum innebär att patienten inte behöver oroa sig för att bli utskriven tidigare än vad som beslutats, men också att den inte behöver visa upp hur dåligt den mår vid nästa läkarsamtal. Vårdtiden kommer inte att bli längre eller kortare oavsett.

När jag ska försöka beskriva styrkan i ett Hemdatum brukar jag förklara med hur vi själva ser på en avresetid, när vi beställt en resa. Vi kanske oroar oss för om vi har packat allt och att vi inte glömmer något, men när flyget ska gå så är vi på plats och färdiga. Väldigt få av oss ringer till resebolaget och ber de skjuta upp avresan för att vi inte känner oss riktigt redo.

En positiv bieffekt av hemdatum är det tydliga budskapet till vårdpersonalen som också får veta exakt hur lång tid de har på sig att stötta patienten, att bistå med samtal, att planera för hemgången, att skriva krislistor och att hjälpa den bli redo.

Det är lite dystert att psykiatrin sitter fast i sin egen ångest och sitt låga förtroende för patienters förmåga till återhämtning. Det är psykiatrin som har ångest för hemdatum i mycket högre utsträckning än patienterna.