Alternativa modeller för ätstörningsvård

Jag fick i veckan frågan om alternativa tankesätt kring ätstörningsvård.

Jag har tidigare skrivit att Växjö har en bra ätstörningsvård och vi kan utlova 100% bot, och det är visserligen sant. Men, det gäller bara för den som följer behandlingen.

Den moderna ätstörningsvården bygger på en biologisk, botande, styrande tankekedja. Den anorektiska svälten ger förändringar i hjärnan vilket förstärker sjukdomen, svälten kan leda till död eller livslånga men. Behandling ska leda till normaliserat ätande, upphörande av kompensatoriskt beteende och friskt BMI (>19). Sjukvården vet bäst och har rättigheten och skyldigheten att ingripa med åtgärder, t.ex. tvångsvård, för att skydda patienten mot sig själv.

Det finns ytterst lite evidens som talar om vad som är en bra och botande behandling när det gäller anorexia nervosa. Vård tidigt i förloppet, involverande av familjen (ffa allt för patienter under 18) och fokus på matintag nämns ofta som viktiga faktorer och har stöd i forskning. Det kanske starkaste argumentet för att fortsätta ha detta synsätt menar jag är att mycket få patienter i Sverige dör av sin anorexia. Anorexia nervosa är en dödlig sjukdom, men få patienter avlider i Sverige – så något gör vi rätt.

Samtidigt missar vi patienter som försvinner från psykiatrin. Patienter som farit illa av vården och inte på något sätt kan tänka sig att söka vård på nytt även om de själva skulle känna sig motiverade till vård. Till en del kan detta förklaras av sjukdomens egenskap att misstro vården och motsätta sig vård – men det bör vi som behandlare kunna ta hänsyn till. Det finns individer som skapar sig fungerande liv med patologiskt låga BMI eller absurda kompensatoriska beteenden och som vi inte har en aning om för att de aldrig söker psykiatrisk vård.

Ett inte helt ovanligt vårdförlopp för en anorektiker är att den söker vård och erbjuds insatser i öppenvård. Vården går åt fel håll, vikten minskar och blir farligt låg, patienten läggs in på slutenvård (inte sällan på tvångsvård), slutenvården blir lång och jobbig, vikten stabiliseras och återhämtas något tills tvångsvården måste släppas. Därefter skrivs patienten ut med minnen av en kränkande vårdtid och en vägran att fortsätta vården i öppenvård. Patienten försvinner från psykiatrin och vi får ingen vetskap om hur patienten klarar sig. (Oftast klarar sig patienten hyfsat eller bra. Det händer andra saker i livet vilket gör att patienten skapar sig ett fungerande liv – kanske med störda tankar kring mat – men ändå ett fungerande liv utan psykiatri)

Ätstörningsproblematiken har släktdrag med missbruksproblematiken och självskadeproblematiken. Inom båda dessa områden kommer nya tankar som vi borde kunna låna av. Inom missbruk pratar man om begreppet ”harm reduction”, dvs att vi kanske inte kan ha målet att patienten ska bli helt fri från droger, men vi kanske kan minska skadeverkningarna av missbruket. Inom självskadeproblematiken har jag ju själv drivit frågan om patientens tillräknelighet och egenansvar vilket fått stort genomslag och lett fram till metoder som Självvald inläggning med mera. Dessa idéer kan vi applicera på ätstörningsproblematiken.

Så hur skulle det se ut?

Sedvanlig psykiatrisk vård.

Målet är att behandla och förändra andra problemområden i patientens liv för att sekundärt uppnå viktstabilisering eller viktåterhämtning.

Jag är principiellt emot detta tankesätt eftersom det är ett utmärkt sätt att dölja en problematik. Det finns en uppenbar risk att patienten fortsätter med eller ökar sitt destruktiva beteende eftersom någon hjälper den med de negativa konsekvenserna som beteendet ger. Men om vi har 1) provat botande behandling utan effekt, och vi har 2) regelbunden viktkontroll för att se att vi inte bidrar till försämring, och vi har en 3) tidsavgränsning i behandlingen (ca ett år) så tycker jag att detta är ett alternativ i behandlingsarsenalen

Salutogen vård

Målet är att finna friskgörande faktorer i patienten liv – utan fokus på mat och vikt.

Denna modell tror jag mycket på, eftersom jag har följt flera patienter där detta har fungerat. Detta är en oroande vård för vårdpersonal och närstående för vi behandlar inte det patienten söker för. Tvärtom försöker vi få patienten att prova sina vingar för att hitta spännande utmaningar i det riktiga livet utanför psykiatrin. Man kan uppmana patienten att flytta, resa, studera, arbeta, byta arbete, skaffa hobbies och framför allt träffa nya människor – helt utan rädsla för patientens psykiatriska problematik och de kroppsliga risker den medför.

Den psykologiska funktionen till att detta fungerar gissar jag är att patienten slipper lägga energi på att kämpa mot vården, att patienten har möjlighet att hitta en personlighet som inte innebär att den är sjuk, och att den hittar någonting som är så meningsfullt att den får motivationen själv att bryta sina destruktiva matvanor.

”Harm reduction”/Kronikervård

Målet är att ge symtomlindrande behandling för att ge patienten ett drägligt liv

Denna modell bör avvakta tills det är uppenbart att det inte finns någon psykiatrisk insats som kommer att bota patienten. De tre ovanstående alternativen bör ha provats först. Man bör vara tydlig mot patienten vad målet är. Man bör undvika att följa de parametrar (vikt, puls, blodtryck, ödem, blodprover…) som oroar vårdpersonal, och som ofta leder till tvångsvård. Denna modell har släktdrag med somatikens palliativa vård.

Men hur tänker vi kring den livsfarliga anorexian? Det är faktiskt en dödlig sjukdom. Sant, men det är mycket svårt att bedöma exakt hur farlig en låg vikt är – och den låga vikten kanske är mindre farlig än alternativet. Det finns uppenbara hälsorisker med att ha ett för lågt BMI, men det finns större risker med att ha ett hastigt svängande BMI. Det innebär att det bästa för patientens fysiska välmående är att få en anorexibehandling som botar, om patienten behåller ett sunt BMI över 19 efter behandlingen. Det är däremot inte bra för patientens fysiska välmående att läggas in på tvångsvård, tvingas upp i BMI, svälta ner sig efter slutenvården och sedan upprepa processen gång på gång. När vården hamnar i en sådan situation är det bättre att välja någon annan strategi enligt ovan. Det handlar som så ofta inte om att hitta den optimala behandlingen utan att välja det alternativ som är minst skadligt.

Vem ska bedriva denna vård? Ätstörningsteam har svårt att bedriva denna typ av alternativ vård. Synsättet skiljer sig så mycket från sedvanlig ätstörningsvård att det är svårt att hålla fokus på mål som inte handlar om bot. Alla andra behandlare skulle kunna hålla i denna typ av vård, men de kommer att ha stora svårigheter att bortse från den låga vikten och det kompensatoriska beteendena, och kommer förmodligen att skicka patienten till närmaste ätstörningsenhet. I nuläget tror jag att det bästa är att ha två behandlarkontakter, en på ätstörningsenhet och en utanför och att dessa två har ett samarbete.

….eller så kan vi göra som vi brukar. Vi fortsätter som vi alltid har gjort och skyller på den sista medarbetaren som träffat patienten när vården slutar illa.