Om effekten av centralstimulantia

Jag fick frågan om varför jag har sagt att effekten av centralstimulantia till äldre, över 45, är bristfällig, eller till och med obefintlig. Det är min erfarenhet, men låt mig resonera omkring det.

Det finns personer över 45 som har nytta av läkemedlet, och även avgörande nytta.

Centralstimulerande läkemedel är amfetamin eller amfetaminliknande substanser. Amfetamin ger ofta positiva upplevelser och känsla av att lyckas utan ansträngning. Inte helt olikt alkohol eller bensodiazepiner. Amfetamin är möjligt att missbruka och har ett antal andra negativa effekter. För att undvika överförskrivning av ett så kraftfullt preparat så har man infört långtgående rekommendationer om utredning och uppföljning.

Ska vården förskriva sådana substanser bör vi vara övertygade om att de positiva effekterna överväger de negativa.

Så hur bör vi definiera ”nytta” när det gäller amfetaminliknande substanser? Att utgå från patientens subjektiva upplevelse blir svårt eftersom välbefinnandet kan upplevas som nytta. Som jag ser det bör vi utvärdera ”avgörande effekt”, som att patienten klarar av att gå ut skolan med godkända betyg, att patienten klarar av att arbeta och försörja sig, eller att patienten klarar att sluta med destruktiva beteenden, tack vare läkemedlet.

Vi behöver också ta hänsyn till långtidseffekten. ADHD ska ju vara en livslång diagnos. Ska vi anse att en läkemedel gör nytta så behöver effekten finnas under lång tid. Så är det i många fall, medan vi ibland bara ser nyttan under kortare perioder.

Om vi ska utvärdera läkemedlets effekt så  måste vi också fundera på hur mycket som är effekt av andra faktorer. För den som erhåller centralstimulerande så ingår ofta krav på nykterhet och drogfrihet, pedagogiska och strukturhöjande insatser, regelbunden uppföljning, en trygg förklaringsmodell för livets svårigheter samt att tiden går. Vad hade hänt om patienten bara fått de andra insatserna utan läkemedel? Människor redde sina liv ungefär lika bra innan vi hade dessa läkemedel.

Ytterligare en aspekt är vårdens perspektiv när vi mäter effekter på gruppnivå. Vid alla behandlingar finns det patienter som har mer nytta än biverkningar av behandling, och det finns de som inte upplever någon effekt eller oacceptabla biverkningar. Det gäller även placebo, där vissa patienter kan rapportera god effekt, som ju inte kan vara en effekt av läkemedlet. Från vårdens perspektiv är det svårt att säga att ett läkemedel är effektivt om det är lika många patienter som försämras son de som förbättras

Med denna bakgrund är min erfarenhet att centralstimulerande läkemedel ger bäst effekt, störst nytta och minst antal biverkningar hos unga patienter. Ju yngre desto bättre.

Om patienten är över 45 år gammal förväntar jag mig ingen avgörande effekt, även om patienten kan bli både lite piggare och gladare under en period.

Självklart finns det patienter som börjar med dessa läkemedel på äldre dar, och som har avgörande nytta, men de tillhör undantagen.

För att spetsa till problatiken kan man ställa sig frågan: Hur många äldre patienter behöver känna sig piggare av läkemedel för att rättfärdiga att en patient får ett psykosgenombrott?