Vad är specialistpsykiatri?

Jag har hamnat i ett intressant sammanhang – att vara med och formulera gränsdragningen mellan psykiatrisk problematik som kan (och bör) hanteras inom primärvården och psykiatri som bör hanteras inom specialistpsykiatrin. Jag är i nuläget en central deltagare i detta eftersom jag sitter och bedömer de flesta remisser som godkänns (eller avslås) av psykiatrin. Med ett krasst synsätt så är det den som bedömer remisser som avgör vad som är specialistpsykiatri i Kronoberg.

Det finns en nuvarande, nedskriven överenskommelse om var gränsdragningen ska vara, men eftersom den är klumpigt formulerad så går den inte att följa utan besluten hamnar hos den enskilde läkaren. Ska man formulera en överenskommelse måste den fungera för verksamheten – annars uppstår en diskussion om vem som har tolkningsföreträde om vad som egentligen står i dokumentet.

Det finns alltså två frågor i uppdraget. Dels var gränsdragningen bör vara, dels hur detta ska formuleras.

För att illustrera problemet med formuleringarna så kan vi börja med det nuvarande dokumentet, där patienter med suicidrisk ska följas av psykiatrin. Detta låter ju tryggt och bra men eftersom det inte går att bedöma suicidrisk så uppstår problem. I praktiken innebär det att bedömarens grad av oro avgör var patienten tas om hand. Dessutom vet vi inte om specialistpsykiatriska insatser minskar risken för självmord så det kan vara en usel ide att låta psykiatrin ta hand om detta.

För att ta ett annat exempel på problemen med nuvarande dokument så hamnar vi på neuropsykiatrin. Primärvården (vårdcentralen) har i uppdrag att identifiera, men inte behandla, en neuropsykiatrisk problematik och därefter skicka remiss till psykiatrin för utredning. Eftersom alla människor har drag av neuropsykiatri så går problematiken att identifiera hos alla som söker sig till primärvården oavsett problem.

Resurserna är inte oändliga vilket gör att både primärvård och psykiatri måste väga in hur många patienter som man kan ta emot, viket naturligtvis blir ett incitament att skriva (eller avslå) en remiss.

Patientens lidande brukar vara en orsak till att bedöma psykiatrisk problematik. Det låter logiskt men så fungerar inte psykiatri. Graden av lidande är ett dåligt mått på psykisk sjukdom. Den maniska patienten lider sällan men är psykiskt sjuk. Den sörjande änkan kan ha ett oerhört lidande men kan vara psykiskt frisk.

Komplexitet brukar också vara ett argument för att skriva remiss till psykiatrin. Det finns många problem samtidigt och primärvården vet inte var den ska börja sortera i problemen. Oftast är den bästa insatsen att ta sig tiden och sätta sig med patienten och strukturera upp problemen – det är vad vi försöker göra inom psykiatrin. Det går dock lika bra att göra inom primärvården.

Vårt nuvarande dokument styrs av diagnostiken. Det låter också logiskt. Vissa diagnoser bör skötas inom psykiatrin – men vem bestämmer vilken diagnos som är korrekt. Beror patientens nedstämdhet, skuldkänslor, sömnlöshet, ambivalens på en depression eller på en anpassningsstörning? Beror patientens hemska minnesbilder på en PTSD eller ”Psykiskt trauma i den egna sjukhistorien” Symtomen går ofta att tolka åt båda hållen. Vem har rätten att bestämma vad vi ska kalla det?

I grunden uppstår problemen för att vi har målat in oss i ett tankemönster att psykisk ohälsa fungerar som kroppslig sjukdom. Vi benämner psykiskt lidande som ”sjukdom”, de som lider kallas ”patienter” och vi tänker oss att att vi ska bota detta så ”patienterna” blir ”friska”. Vi har inte formulerat vad som är friskt heller så vi det likställs ofta med att patienten är nöjd. Den psykiatriska vården blir alltså en instans som ska namnge psykiskt lidande med diagnoser och ge insatser som gör människor nöjda. (Och för att undvika missförstånd: Det finns helt uppenbart psykiatriska diagnoser som kan tolkas utifrån ett sjukdomsperspektiv där behandling kan ha en både botande och stabiliserande effekt – men de diagnoserna är i minoritet)

Men om det finns problem med suicidriskbedömningar, neuropsykiatriska kartläggningar, lidande, komplexitet och diagnossättande – hur ska vi dra en gräns mellan primärvård och specialistvård?

Till att börja med bör man vara överens om vad den offentliga vården av psykiskt sjuka ska vara bra för. Som jag ser det är svaret: Autonomi – genom förhöjd funktion och upphörande av destruktiva beteenden.

För det andra kommer nyttoperspektivet: Vilka insatser kommer att leda till (ökad/återställd) Autonomi?

För det tredje: På vilken vårdnivå (om någon) finns de insatser som leder till höjd Autonomi?

När vi väl är överens om dessa grundprinciper så blir fortsättningen enklare.

Det gäller då att formulera målet för patienten. Det är naturligtvis patienten som ska formulera sitt eget mål, men detta har visat sig vara oerhört svårt. Ofta anger patienten en insats som sitt mål, att få en utredning, att får en samtalskontakt eller att få prova ett läkemedel – inte vad det ska leda till. Ibland handlar patientens önskan om diffusa mål som att ”må bra”, ”få bättre självkänsla” eller ”lära känna sig själv bättre”, vilket vården har mycket svårt att bistå med. Det är framför allt livserfarenheter som kan ordna dessa problem. Mål som vården kan bistå med är snarare: ”Återkomma i arbete”, ”Bryta sin isolering”, ”Sluta med destruktiva beteenden”.

Att strukturera upp sina problem och formulera en målbeskrivning är halva behandlingen och i många fall fullt tillräckligt som hel behandling.

Nästa fråga blir vad patienten kan göra själv för att uppnå sina mål. Ofta finns det en uppsjö av livsstilsförändringar som vi kan göra för att öka våra chanser att få ett fungerande liv.

Frågan om följsamhet och möjlighet att ta till sig behandling är också central. Tidigare vårdepisoder brukar kunna svara på de frågorna.  Flera tidigare misslyckade behandlingar förutspår tveksamma resultat i framtiden.

Diagnostik är enbart viktig för att den leder till insatser eller förhållningssätt som patienten har nytta av. Om patienten inte har nytta av diagnosen så bör den inte ställas.

Det som bör avgöra vårdnivån är således:

1. Om de tänkta insatserna bara kan ges på specialistvård
2. Om vi kan förvänta oss att insatserna leder till ökad autonomi hos patienten
3. Bedömning av svårtolkade besvär med grav funktionsnedsättning
4. Om det orsaker mycket oro  i samhället att psykiatrin inte ha kontakt

Diagnoser, risker och lidande blir alltså nedprioriterat vilket är ett nytänk

Någon kanske invänder: -”Men då får ju bara de som har nytta av vården, tillgång till vården!” Ja, så är det.