Effektmått

I hela min karriär har jag undrat om jag eller psykiatrin gör någon nytta. Det är mindre av en existentiell fråga och mer av en rent praktisk fråga. Bör samhället ge resurser till en sjukvård som psykiatri, och vad  kan samhället förvänta sig för resultat?

För 50 år sedan var psykiatrin i mångt och mycket en omhändertagande institution. Människor som inte kunde reda sig själva hamnade på slutenvårdsplatser inom psykiatrin. Därefter kom sektoriseringsreformen som bröt loss de patienter som enbart hade behov av omsorg,  ffa äldre, dementa och människor med psykisk utvecklingsstörning. 90% av vårdplatserna inom psykiatrin har försvunnit på 55 år, och omvandlats till kommunala boenden.

Det är inte fullt uttalat vad psykiatrin ska göra med sina återstående platser, förutom vaga idéer om att bota psyisk sjukdom.

Som jag konstaterat tidigare så har vi patientgrupper som behöver inneliggande vårdinsatser som ECT, tvångsvård och anorexibehandling,  men i de allra flesta fall skulle detta gå att lösa med att patienten är i hemmet eller på en kommunal korttidsplats för sin omvårdnad – och kommer in till sjukhuset, kanske varje dag, för sin specifika behandling. Vi kan alltså minska slutenvårdsplatserna ytterligare utan att tumma på vårdkvalitet, men vi behöver då bygga upp ett annat system.

Som suicidprevention är slutenvården meningslös eller direkt skadlig. Suicidrisken ökar i samband med psykiatrisk slutenvård. Troligen finns det vissa patienter som har en suicidpreventiv effekt av slutenvård, men det finns minst lika många där risken istället ökar- och läkare kan inte skilja ut vem som är vem (dvs vi kan inte göra en kliniskt relevant suicidriskbedömning).

Jag har samma iakttagelser när det gäller öppenvård (mottagningsvård). Jag har träffat många patienter där jag upplever att psykiatrin har varit hjälpsam och ibland nödvändig för att en patient ska klara sitt liv. Jag har också ofta stött på patienter som har tagit skada av psykiatrikontakterna, trots att vi har utlovat att vi ska lösa patientens problem. Vissa har alltså nytta av insatserna och andra tar skada, och vi har inget system för att objektivt se vilken patient som är vilken.

Låt mig ta följande exempel:

En person har fått kraftiga smärtor i sitt ben efter att ha ramlat. En läkare undersöker patienten och skickar den på utredning (röntgen), som ser att benet är brutet. Patienten erhåller behandling (t.ex gips) och läker ihop. Patienten är tillbaka till full funktion inom några månader. Behandlingseffekten är  nära 100% och utan vården hade patienten kanske aldrig kunnat komma tillbaka.

Vi jämför det med ett exempel från psykiatrin:

En person har fått kraftig ångest på grund av hemska händelser i livet. En läkare undersöker patienten och skickar den på utredning till psykiatrin. Patienten berättar om hemska händelser och läkaren kallar tillståndet för PTSD. Patienten hamnar i en lång kö för traumaterapi, och därefter en lång terapi. Två år senare är patientens funktionsnivå ungefär densamma som om ingen behandling hade givits. (En del blir bättre, andra blir sämre). Behandlingseffekten är  nära 0%.

Något liknande gäller för neuropsykiatri, där behandlingseffekten är något högre, kanske 10-20%, men långt ifrån en jämförelse med det brutna benet.

Sjukvård ska baseras på evidens och det brukar innebära att man testar en behandling på en patientgrupp och jämför hur det går för den gruppen jämfört med en patientgrupp som inte fått behandling. Inom psykiatrin brukar effekten mätas i hur patienterna svarar på skattningsskalor vilket är ett väldigt svagt mått på effekt.

ECT, lithium, neuroleptika och matbeteenden vid ätstörningar, är de behandlingar inom psykiatrin där effekten kan jämställas med kroppssjukvårdens effekter.

Det resoneras om att psykiatrin kan minska missbruk, och det är nog tveksamt som generell insats, men psykiatrin har en bättre effekt när det gäller att begränsa negativa effekter av missbruk- vilket är nog så viktigt.

Det resoneras om att psykiatrin skulle minska antalet brott i samhället om vi utreder och behandlar psykiska tillstånd som leder till kriminalitet. Teorierna är vackra men det är svårt att se några resultat.

De mått jag anger ovan är mina slutsatser efter långt arbete. Några siffror att hänvisa till finns inte. Det är det som är problemet. Vi mäter inte effekten.

Min poäng med detta inlägg är att belysa vikten av att vi har mätbara mål för vår behandling. Alternativet är nämligen att vi ger insatser till patienter, som varken de eller samhället har nytta av. Och det går att formulera adekvata effektmått- även inom psykiatrin.