Den utflytande diagnostiken

Jag satt och pratade med några distriktsläkare. Det finns en frustration mellan distriktsläkare och psykiatri där båda sidor upplever att det har resursbrist och att de gärna ser att den andra sidan tar över en patient.

Det kan vara så att distriktsläkaren ser en komplexitet eller ett lidande som den upplever att den inte kan hantera och därför tycker att det är psykiatrins uppdrag att följa patienten.

Från psykiatrin sida tycker vi kanske att patienten har relativt milda symtom jämfört med vad vi är vana vid och vi tycker mycket väl att patienten kan följas på distrikt.

Detta har alltid varit en diskussionsyta mellan primärvården och psykiatrin i hela landet. Det finns ingen självklar lösning på frågan utan det handlar om att ha en kontinuerlig dialog mellan de olika vårdinrättningarna.

När jag pratade med distriktsläkarna så förklarade jag att diagnostiken inte är särskilt viktig när det gäller psykiatriska patienter. En distriktsläkare menade då att han hade gått en kurs i psykiatri, något decennium tidigare, där psykiater påpekade hur viktigt det var med diagnostiken. Det fick mig att tänka efter.

Den psykiatriska diagnostiken var viktig för 10 – 15 år sedan. Sedan hände något och den är inte viktig längre. Varför är den inte viktig längre?

Det finns förmodligen några olika förklaringar.

En förklaring är internet där alla människor nu har tillgång till all information och det finns människor som diagnostiserar sig själva via Google eller tik tok och söker vård för att få bekräftat av utbildad personal att de har den diagnos de har hittat.

En annan orsak är att livet har blivit generellt svårare att leva för människor. Märkligt nog har livet egentligen blivit betydligt lättare att leva jämfört med för 50 år sedan eller för 100 år sedan. Det som var enklare för 100 år sedan var tydligheten. De måsten som fanns i livet var mycket tydligare och valmöjligheterna för att göra något annat var mycket färre. Det krävdes inte så mycket tankearbete för att leva ett liv och det fanns inte så mycket tid över för att fundera på om livet levdes på rätt sätt.

Diagnostiken har också krånglas till genom att samhället har börjat ge för- eller nackdelar beroende på vilken diagnos en människa har. För den som vill vara sjukskriven och inte orkar jobba mer, så krävs det en diagnos för att få sjukersättning. För den som vill ha tillgång till vissa läkemedel eller en samtalskontakt så krävs det också diagnoser. För den som upplever sig vara född i fel kön behövs det en diagnos för att samhället ska betala hormonell behandling och operationer. Vissa diagnoser är så populära att människor är beredda att betala höga summor för att få en specifik psykiatrisk diagnos via privat utredare.

När det gäller psykiatri så är en viktig förklaring till den onödiga diagnostiken att diagnoserna har flutit samman. Ytterst vardagliga fenomen och känslor kan mycket väl tolkas som en psykiatrisk diagnos och användas som argument för att ställa en viss diagnos.

Det är en oerhört märklig upplevelse, för mig – varje vecka, när jag bedömer de remisser som skickas in från primärvården, där det beskrivs människor som har helt vanliga liv med helt vanliga problem och ett helt vanligt fungerande – men det beskrivs i termer av psykiatrisk patologi.

Vi tar ett exempel:

Om jag skulle uppge ett fenomen där jag förklarar att: ”jag tycker det är jobbigt att jag blir hungrig när jag inte har ätit” – så skulle vissa kunna tänka att det är en relativt normal utsaga.

Men man kan också ställa frågan vidare: Har jag svårt att planera mina måltider på grund av att jag har ADHD? Har jag nedsatt aptit på grund av att jag lider av en depressivitet? Om jag är hungrig ibland och mätt ibland beror det på att jag har en bipolär sjukdom? Orsaken till att jag inte äter kanske är att jag tror att maten är förgiftad – så det kanske rör sig om en psykos? En trolig förklaring är att mina föräldrar bestraffade mig när jag åt så att det rör sig om ett trauma? Och självklart kan det vara en ätstörning. Varför inte det senaste påhittet ARFID (dvs kräsen)?

Jag tror själv att diagnoserna finns. ADHD, depression, bipolär typ två, trauma, psykos, ätstörning (till och med de allvarliga tillstånden av ARFID).

Problemet är inte diagnoserna utan att tolkningen av diagnoskriterierna har flutit ut så att alla människor kan få minst två, tre psykiatriska diagnoser bara genom att vara helt normala människor.

Det kanske finns någon outgrundlig vinst att vi ska beskriva normala människor med psykiatriska diagnoser men problemen är att det kostar samhället väldigt mycket pengar, och att de behandlingar som finns inte hjälper när vi har använt oss av en utflytande diagnostik.

Det finns kollegor som menar att vi måste skärpa upp diagnostiken. Vi måste bli lika tydliga och lika skickliga som vi var för 20 år sedan.

Vi var egentligen inte varken tydligare eller skickligare för 20 år sedan men vi hade färre diagnoser att ställa, och våra diagnoser var inte så populära att någon ville betala för dem.

Jag tror tyvärr att vi har hamnat i ett läge där vi får säga att diagnostiken är underordnad. Det är oviktigt att ta reda på vad patienten har för diagnos inom psykiatrin. Det är betydligt viktigare att ta reda på vad patienten vill få ut av sitt liv.

Vill den kunna arbeta? Vill den kunna klara sig själv? Vill den kunna sköta om sitt hushåll? Vill den kunna betala sina räkningar? Vill den kunna lämna sitt hem? Vill den kunna sköta sin vardag utan det innebär orimligt lidande? Har patienten beteendestörningar eller missbruk som den vill bli av med?

När vi vet vad patienten är på väg och vad den vill med sitt liv så har vi lättare att fundera ut om vi har någon insats som skulle kunna hjälpa patienten dit. Behövs det ställas en diagnos på vägen, så kan vi ju göra det men; diagnosen är inte målet utan bara ett hjälpmedel på vägen.