Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

BAKGRUND

MITT PERSPEKTIV

Jag har ett annat perspektiv än vad som vanligen beskrivs inom psykiatrin. Jag har inte arbetat med så många patienter som är sjuka i bemärkelsen att de drabbas av något de inte kan styra viljemässigt – jag kallar dessa i vardagligt tal: ”sjuka på riktigt”. Visst har jag träffat många sådana, men den absoluta majoriteten är patienter som har ett illabefinnande och skadliga beteenden, som jag kallar för ”störda”, det vill säga personlighetsstörda, beteendestörda och neuropsykiatriska störningar. (Jag vet att ”störd” har blivit ett skällsord men det är fortfarande den termen som används i diagnosmanualen). De är inte psykotiska, de förstår sin omvärld och effekten av sina handlingar och de har förmågan att välja (i den mån någon av oss har förmågan att välja). Denna grupp patienter är i klar majoritet inom specialistpsykiatrin, men ändå finns det så lite skrivet om dem.

De ”störda” tolkas vanligen in bland de patienter som är ”sjuka” och får behandlingar därefter. Men dessa behandlingar hjälper inte, vilket leder till nedsatt funktion för patienten och en hög kostnad för samhället.

Det andra perspektivet jag har är det organisatoriska. I början av karriären följde jag patienter på nära håll med flera besök årligen till mottagningen (öppenvården) och jag såg samma patienter på min avdelning (slutenvården). Det var en utmärkt kontinuitet för de patienter jag följde, det lärde mig massor om psykiatri och det lärde mig inse bristerna i det diagnosfokuserade sjukdomstänkandet.

Med min roll som medicinskt ledningsansvarig fick jag också förståelse för organisationens fördelar och brister. Via massor av journalläsning, behandlingskonferenser, prioritering av köer, remissgenomgångar och insyn i vårdflöden blev jag medveten om vilka resurser som finns inom en klinik och vilka fällor som finns för att dessa inte används på ett effektivt sätt. Jag har tagit emot patienter som vistas länge på behandlingshem utan effekt på deras funktion. Jag har följt upp patienter efter långvarig psykoterapi som har en sämre funktionsnivå än när de kom i kontakt med vården. Jag har träffat övermedicinerade patienter med en uppsjö av biverkningar där patienterna inte var sjuka till att börja med.

Jag har haft fördelen att arbeta i en region där systemet faktiskt är möjligt att greppa. De patienter som jag tidigare följde på nära håll har jag senare kunnat följa på distans, genom årliga återbesök eller via fasta vårdkontakter eller utbildningsläkare. Det innebär att jag har en insikt i vårdförlopp som sträcker sig över decennier istället för de veckor som läkemedelsstudier brukar ange. Detta tidsperspektiv är mycket svårt att få ett grepp om i en randomiserad, kontrollerad studie.

Mitt/bokens perspektiv är alltså inte de sjuka och otillräkneliga, eller den patient jag har framför mig just i stunden, utan en helhetssyn för hur alla patienter ska kunna erbjudas en bättre vård, som de har nytta av i ett livslångt perspektiv, och det perspektivet finns det inga evidensbaserade studier som har.

MÅLET MED PSYKIATRI

Låt oss börja med att definiera vad psykiatri egentligen går ut på (enligt mitt sätt att se på det). Psykiatri är en medicinsk specialitet som utgår från att det finns sjukdomar i psyket som orsakar ett lidande och en nedsatt funktion. Genom att bota dessa sjukdomar kan vården få en patient att lida mindre och fungera bättre. Med en sådan förklaring så dras paralleller till vanlig kroppssjukvård där patienten kan söka med olika sjukdomstillstånd som sjukvården sedan kan bota, lindra eller möjligtvis trösta.

När det gäller psykiatri är det inte så enkelt. Det finns mycket mänskligt lidande som inte bör beskrivas som psykisk sjukdom. Sådant lidande kan också ge en funktionsnedsättning men det rör sig fortfarande inte om en psykisk sjukdom. När det inte rör sig om en sjukdom är det också svårt att bota.

De flesta människor som arbetar inom psykiatrin har egentligen ingen tydlig tanke om vad vården ska leda till. Jag vill alltså börja med att definiera vad den psykiatriska vården ska ha som mål.

Målet är att de resurser som tilldelas psykiatrin ska användas för att vara till långsiktig nytta för att öka patientens AUTONOMI genom bot och stabilisering vid sjuklighet och förhöjd funktion och minskat destruktivt beteende hos samtliga patienter.

Målet är också att lära och lära ut kunskap om psykiatrisk sjuklighet och behandling

Detta gäller patienten i behandling, patienten som väntar, närstående, vårdgrannar, samhället och framtidens behandlare

Vad innebär detta?

Resurserna till psykiatrin i Sverige är skattefinansierade. Vi tilldelas en budget och vårt jobb är att omsätta denna budget i bästa möjliga vård för befolkningen. Det är vårt ansvar att använda resurserna så klokt som möjligt, och samtidigt vårt ansvar att signalera om budgeten inte räcker till för det uppdrag som givits.

Privat vård innebär att vård betraktas som en handelsvara. En kund, som kallas patient, betalar pengar för att erhålla vård, och förhoppningsvis bättre hälsa. Det finns inget fel i detta synsätt. Vård kostar pengar och kunden avgör om den egna hälsan är värd investeringen. Det går att jämföra med en bilmekaniker som tar betalt för att laga en bil.

Skattefinansierad vård kostar naturligtvis också pengar, men resonemanget blir annorlunda. I ett land som Sverige betalar många människor skatt och röstar fram politiska representanter. Vi lägger alltså pengar i en stor hög och beslutar demokratiskt vad vi anser att våra gemensamma pengar ska användas till. En del av dessa pengar vill vi använda till att ge sjuka människor vård (i hopp om att förbättra deras hälsa). Patienten är inte längre en kund för den betalar inte sin egen vård. Det är inte den enskilde som beslutar om vården är värd kostnaden utan ett regelverk som beslutats av folkets representanter.

Det finns stora fördelar med privata vårdsystem, inte minst enkelheten att förstå systemet. När det finns ekonomi i systemet så driver det också forskning och utveckling. Den som kommer på en bra metod för att öka hälsan kan tjäna pengar på det. Den vårdarbetare som gör ett bra arbete får mer pengar, vilket driver personal att anstränga sig för att göra sitt bästa.

Men det finns naturligtvis nackdelar med privata system. Om experterna (läkare, forskare och vårdpersonal) tjänar pengar på att människor är sjuka så finns det en vinst med att kategorisera så många människor som möjligt som sjuka, och det finns en vinst i att behandla så många som möjligt. Det finns en vinst i att beskriva normalitet som patologi och att ge löften om bot och lindring via behandling. Motkraften i de privata vårdsystemen är att kunderna vill ha valuta för pengarna och känner kunden inte av en förbättrad hälsa så är de inte heller beredda att betala.

Skattefinansierade vårdsystem vill inte se vård som en handelsvara utan beskriver det hellre som en mänsklig rättighet. De flesta av oss som är uppvuxna i Sverige ser vården på detta sätt. Vi är ganska överens om att våra gemensamma skattepengar ska gå till att vårda de sjuka. Problemen uppstår när gränsen mellan hälsa och ohälsa suddas ut – samtidigt som resurserna tryter. Vem ska då få vård? Den som upplever mest subjektivt lidande? Den som söker mest vård?

En intressant iakttagelse i svensk sjukvård är att patienter INTE har rätt till vårdande insatser hur som helst. Patienter har rätt till en (eller ett par) bedömning/ar och om det bedöms finnas behandlingsbar ohälsa (eller risk för framtida ohälsa) så har patienter också rätt till vård. Den som vanligtvis bedömer rätten till vård är läkaren, och vi är långt ifrån överens om vad som bör behandlas.

Några exempel:

• Hur osunda kan levnadsvanor kan jag ha och ändå erhålla sjukvårdande insatser mot de konsekvenser jag får av mina levnadsvanor?
• Hur mycket kan jag avbryta behandlingsrekommendationer och få nya bedömningar?
• Hur mycket avvikande utseende behöver jag ha för att ha rätt till plastikkirurgi?
• Hur liten risk för en negativ händelse i framtiden räcker för att jag ska erbjudas behandling mot en riskfaktor?
• Vilken funktionsnivå har jag rätt att få vård för att uppnå?

Det kan låta som hårda frågor, men den typen av frågor måste läkare ställa sig i sitt arbete (eller remittera vidare till någon som ställer och besvarar den typen av frågor). Det är detta som är prioritering. Inte bara vilken patient som ska få vård först, utan även vilken patient som ska få vård.

Prioriteringsfrågan ställdes på sin spets i början av Covid-19, 2020, då många tänkte att det skulle bli en än dödligare pandemi. Det diskuterades vilka samhällsfunktioner som skulle erhålla vård, istället för andra samhällsfunktioner, om vårdplatserna inte skulle räcka till. Tack och lov hamnade vi inte i det läget, men en större katastrof kan väcka frågan till liv igen.

Jag är övertygad om att prioriteringsfrågan, och gränsdragningen mellan patologi och normalitet, kommer att bli allt viktigare i framtiden. En skröpligare befolkning, ett större vårdsökande för tillstånd som tidigare betraktades som normaltillstånd, mer data som talar om fördelarna (men aldrig nackdelarna) med att behandla riskfaktorer för kommande sjukdomar. Detta i kombination med minskande resurser tvingar fram en nödvändig men obehaglig diskussion.

Det är ett obekvämt område att diskutera för en politiker. Någon grupp i samhället kommer att uppleva att den drabbas hårdare än andra, och de sjukaste patienterna är inte de röststarkaste. Alternativet är att överlåta beslutet till läkare, om dessa får mandat för det.

Som sista lösning får vi övergå till en mer privatfinansierad vård. Den som har råd prioriteras före den som inte har det.

Långsiktig nytta. Det finns en inneboende intressekonflikt mellan kortsiktig lindring och långsiktig nytta när det kommer till omhändertagande av psykiatriska patienter. Den kortsiktiga lindringen är lättare att ge. Patienten blir omedelbart nöjd och läkaren känner sig behövd, men den leder inte till långsiktig nytta. Exempel på kortsiktig nytta är stödsamtal, omhändertagande, slutenvård, löften om insatser av olika slag, sjukskrivningar, förklaringsmodeller, avlastande av ansvar, vid-behovs-medicinering, framförallt beroendeframkallande sådan. Det är oerhört frestande för vårdpersonal att ge den kortsiktiga nyttan och få en nöjd och glad patient som lämnar rummet med hopp i blicken. Den kortsiktiga nyttan har naturligtvis en plats inom psykiatrin då vi möter en patient som är ytterligt förtvivlad och har svårigheter att reda sig själv.

Långsiktig nytta kräver istället uppoffring (inte lindring), och det är det som är psykiatrins uppgift, som jag ser det. Uppoffringen inom psykiatrin kan handla om att sluta med destruktiva beteenden. Destruktiva beteenden upplevs inte som enbart destruktiva av patienten själv utan har oftast en kortvarig positiv effekt. Att dricka alkohol eller ta droger är ett exempel på detta. Den omedelbara, kortsiktiga effekten är att patienten får en lindring för sina psykiska besvär. Att sluta med alkohol och droger ger tvärtom ett initialt lidande. Att skada sig själv fysiskt eller att använda mat eller sex som destruktivitet har också en kortsiktig positiv effekt men är destruktivt på långt sikt. Att konfrontera sina egna osunda tankar kan vara plågsamt. Att be om ursäkt till människor som vi har gjort illa på något sätt är också plågsamt. Att ta konflikter med sina närstående tar ofta emot, särskilt om vi är konflikträdda. Att börja ta ansvar för sin egen situation, sluta att skylla ifrån sig och förändra sitt eget beteende är ofta mycket jobbigt för alla människor men just detta är en förutsättning för att vi på sikt ska uppnå mer lugn i själen.

Autonomi. Detta är egentligen det som är psykiatrins huvuduppgift – att så långt som möjligt höja patientens autonomi, det vill säga självbestämmande. Detta är målet för samtliga patienter inom psykiatrin. Psykiatrins uppgift är inte att ta beslut åt patienten, utan att hjälpa patienten till en nivå så den kan fatta sina egna beslut i enlighet med sin egentliga personlighet och övertygelse. När jag talar om nytta av behandling så menar jag ökad autonomi för patienten. När jag talar om att patienten inte har nytta av behandlingen så menar jag att patienten får en sänkt, eller oförändrad autonomi.

Det är viktigt att förstå att kontakt med psykiatri i sig är autonomisänkande. Att tvingas ta ett läkemedel eller att tvingas ha kontakt med en stödkontakt sänker autonomin. Målet för psykiatri är således att patienten får så mycket autonomi att den kan avslutas inom psykiatrin och inte längre behöver stöd från vården. För vissa patienter krävs det ändå en livslång kontakt med psykiatrin, kanske på grund av de läkemedel som patienten är tvungen att äta. I dessa fall kan vi stärka autonomin genom att ha så få vårdkontakter som möjligt vilket gör att patienten kan leva sitt liv som den själv önskar i så stor utsträckning som möjligt. Det här är en svår avvägning för psykiatrin; vetskapen om att våra insatser i sig har en autonomisänkande effekt. Det innebär att vi behöver vara särskilt noggranna med att tänka efter så att de insatser vi ger höjer patientens autonomi så mycket så att det är försvarligt att fortsätta ha kontakt med patienten.

Det finns en mängd specialfall och gränsdragningar som förtjänar sitt eget resonemang (tvångsvård, otillräknelighet, patientens rätt att fatta dåliga beslut för sin hälsa, hospitalisering, patientens önskan att få insatser som inte är medicinskt motiverade, när patientens självvalda beslut drabbar omgivningen negativt och så vidare). I grunden gäller dock att: Vård ska ges för att ge höjd autonomi och avslutas om den inte leder till höjd autonomi.

Bot och stabilisering. Det finns psykisk sjuklighet inom psykiatrin och det finns utmärkt behandling som leder till bot och stabilisering. Diagnoser som psykossjukdomar, bipolära tillstånd, djupa depressioner, klassiska tvångssyndrom kan ha en avgörande nytta av psykiatrisk behandling. Dessa diagnoser kan mycket väl jämföras med behandlingsnyttan vid kroppslig sjukdom. Behandlingarna leder ofta till bot eller stabilisering. Bot och stabilisering leder till ökad autonomi.

Förhöjd funktion och minskat destruktivt beteende. Majoriteten av patienterna inom psykiatrin har sökt vård för att kraven eller omständigheterna har blivit för tunga för att de ska kunna hanteras med de egna resurser patienten har och/eller att patienten har lagt sig till med destruktiva beteenden såsom alkohol, ätstörningar eller självskador. Livets elände har psykiatrin väldigt få insatser mot så den biten kan vi oftast inte behandla. Vi kan däremot bidra till att öka patientens egen funktion och vi kan bidra med insatser om patienten väljer att sluta med destruktiva beteenden. Förhöjd funktion och minskat destruktivt beteende leder till ökad autonomi.

Lära och lära ut. Tiden går och de som kan saker blir äldre och slutar. Nya generationer måste ta vid och den äldre generationen har ett ansvar att lära ut kunskaper om psykiatri, och alla har ett ansvar att uppdatera sig med den senaste kunskapen. Organisationen har ett ansvar att avsätta resurser för denna utbildning och vidareutbildning

Vilka gäller det? Det ovanstående gäller självklart för patienten i behandling, men det gäller också för andra som påverkas. En människas autonomi får inte gå ut över andra människors autonomi i orimlig grad. Ett störande, gravt oroande eller allmänfarligt beteende kan innebära att patientens autonomi måste nedprioriteras. En optimering av en enskild patients vård får inte sabotera en annan patients vård.