dralbinsson

I hela min karriär har jag undrat om jag eller psykiatrin gör någon nytta. Det är mindre av en existentiell fråga och mer av en rent praktisk fråga. Bör samhället ge resurser till en sjukvård som psykiatri, och vad  kan samhället förvänta sig för resultat?

För 50 år sedan var psykiatrin i mångt och mycket en omhändertagande institution. Människor som inte kunde reda sig själva hamnade på slutenvårdsplatser inom psykiatrin. Därefter kom sektoriseringsreformen som bröt loss de patienter som enbart hade behov av omsorg,  ffa äldre, dementa och människor med psykisk utvecklingsstörning. 90% av vårdplatserna inom psykiatrin har försvunnit på 55 år, och omvandlats till kommunala boenden.

Det är inte fullt uttalat vad psykiatrin ska göra med sina återstående platser, förutom vaga idéer om att bota psyisk sjukdom.

Som jag konstaterat tidigare så har vi patientgrupper som behöver inneliggande vårdinsatser som ECT, tvångsvård och anorexibehandling,  men i de allra flesta fall skulle detta gå att lösa med att patienten är i hemmet eller på en kommunal korttidsplats för sin omvårdnad – och kommer in till sjukhuset, kanske varje dag, för sin specifika behandling. Vi kan alltså minska slutenvårdsplatserna ytterligare utan att tumma på vårdkvalitet, men vi behöver då bygga upp ett annat system.

Som suicidprevention är slutenvården meningslös eller direkt skadlig. Suicidrisken ökar i samband med psykiatrisk slutenvård. Troligen finns det vissa patienter som har en suicidpreventiv effekt av slutenvård, men det finns minst lika många där risken istället ökar- och läkare kan inte skilja ut vem som är vem (dvs vi kan inte göra en kliniskt relevant suicidriskbedömning).

Jag har samma iakttagelser när det gäller öppenvård (mottagningsvård). Jag har träffat många patienter där jag upplever att psykiatrin har varit hjälpsam och ibland nödvändig för att en patient ska klara sitt liv. Jag har också ofta stött på patienter som har tagit skada av psykiatrikontakterna, trots att vi har utlovat att vi ska lösa patientens problem. Vissa har alltså nytta av insatserna och andra tar skada, och vi har inget system för att objektivt se vilken patient som är vilken.

Låt mig ta följande exempel:

En person har fått kraftiga smärtor i sitt ben efter att ha ramlat. En läkare undersöker patienten och skickar den på utredning (röntgen), som ser att benet är brutet. Patienten erhåller behandling (t.ex gips) och läker ihop. Patienten är tillbaka till full funktion inom några månader. Behandlingseffekten är  nära 100% och utan vården hade patienten kanske aldrig kunnat komma tillbaka.

Vi jämför det med ett exempel från psykiatrin:

En person har fått kraftig ångest på grund av hemska händelser i livet. En läkare undersöker patienten och skickar den på utredning till psykiatrin. Patienten berättar om hemska händelser och läkaren kallar tillståndet för PTSD. Patienten hamnar i en lång kö för traumaterapi, och därefter en lång terapi. Två år senare är patientens funktionsnivå ungefär densamma som om ingen behandling hade givits. (En del blir bättre, andra blir sämre). Behandlingseffekten är  nära 0%.

Något liknande gäller för neuropsykiatri, där behandlingseffekten är något högre, kanske 10-20%, men långt ifrån en jämförelse med det brutna benet.

Sjukvård ska baseras på evidens och det brukar innebära att man testar en behandling på en patientgrupp och jämför hur det går för den gruppen jämfört med en patientgrupp som inte fått behandling. Inom psykiatrin brukar effekten mätas i hur patienterna svarar på skattningsskalor vilket är ett väldigt svagt mått på effekt.

ECT, lithium, neuroleptika och matbeteenden vid ätstörningar, är de behandlingar inom psykiatrin där effekten kan jämställas med kroppssjukvårdens effekter.

Det resoneras om att psykiatrin kan minska missbruk, och det är nog tveksamt som generell insats, men psykiatrin har en bättre effekt när det gäller att begränsa negativa effekter av missbruk- vilket är nog så viktigt.

Det resoneras om att psykiatrin skulle minska antalet brott i samhället om vi utreder och behandlar psykiska tillstånd som leder till kriminalitet. Teorierna är vackra men det är svårt att se några resultat.

De mått jag anger ovan är mina slutsatser efter långt arbete. Några siffror att hänvisa till finns inte. Det är det som är problemet. Vi mäter inte effekten.

Min poäng med detta inlägg är att belysa vikten av att vi har mätbara mål för vår behandling. Alternativet är nämligen att vi ger insatser till patienter, som varken de eller samhället har nytta av. Och det går att formulera adekvata effektmått- även inom psykiatrin.

SvD skriver om Socialstyrelsen som varnar för de skenande  ADHD-utredningarna, som tränger undan patienter med andra vårdbehov”

Krislarmet om BUP: ”Undanträngningseffekt” https://www.svd.se/a/dRP7Vw/fler-adhd-utredningar-okar-trycket-pa-bup

Tänk vilken fördel den region har som redan uppmärksammat problemet och börjat åtgärda det.

Det har gjorts en väldigt välgjord och genomarbetad dokumentär om mordet på Catrin da Costa 1984 och framför allt den grava inkompetens som rättsväsendet uppvisade i efterförloppet:

https://www.svtplay.se/video/jQ76AdA/dokument-inifran-det-svenska-styckmordet/1-obducenten

Två unga läkare utpekades som mördare, likskändare och förlorade slutligen sina legitimationer. Båda två var helt oskyldiga och fick sina liv förstörda av inbecilla myndigheter och ett skenheligt mediadrev.

Trots att detta är ett uppenbart rättsövergrepp så har läkarna inte kunnat få upprättelse, och man skyller på en teknikalitet.

Läkarna friades nämligen för mordet, för att de omöjligt kunde ha begått det, men dömdes för styckningen av kroppen,  vilken de inte heller kunde ha utfört.

Eftersom de dömdes för ett brott de inte var åtalade för så menar man att rättegången inte kan tas om.

Det är som vanligt struntprat. Det kanske inte går att ta om rättegången men det går att ge läkarna upprättelse, och åtminstone symboliskt legitimationerna tillbaka. Ett skadestånd på 100 miljoner var skulle vara i underkant,  men åtminstone en markering. Detta är verkligen en skamfläck på rättssamhället.

Barnpsyiatriketn Frank Lindbladh är kanske den som bär det största ansvaret för denna rättskatastrof, när han vittnar om att en ettårigt vittne är trovärdigt. En hårresande oduglighet. Och odugligheten består framför allt i hans oförmåga att förstå hur hans vaga svar skulle tolkas.

Och medan samhällets resurser slösades bort på att förstöra livet för två oskyldiga medborgare, så gick den verkliga mördaren och likskändaren fri.

Vilket facit för alla självgoda rättskämpar. Resultatet blev att en kvinnomördare gick fri.

Vad betyder det att bli tagen på allvar?

Att någon lyssnar och betraktar det jag säger som äkta och ärligt? Och, inom vården, att den som lyssnar gör sitt bästa utifrån sin profession för att hjälpa mig? behandlar mig respektfullt?

Ja, där någonstans landar det om jag definierar vad det innebär att bli tagen på allvar.

Varför upplever en del patienter att de inte blir tagna på allvar inom vården, och kanske framför allt inom psykiatrin. De kanske har en annan definition om vad det är att bli tagen på allvar, men det kan inom psykiatrin finnas andra förklaringar:

Psykiatrin behandlar ytterst sällan yttre problem utan vi utgår från att problemet finns i patientens huvud. Det vill säga; det är patientens tankar kring problemet som är fokus i samtal och behandlingar. Att någon har råkat illa ut i livet kan vi naturligtvis ha en sympati för, men fokus ligger (när vi gör rätt) på hur patienten ska hantera sina tankar och beteenden utifrån situationen.

Att bli lyssnad på, omhändertagen och avlastad har visserligen en lindrande effekt vid själsligt lidande, men det är inte där boten sitter. Det är inte vägen till autonomi och självständighet. En sedvanlig behandling inleds nästan alltid med det inlyssnande, undersökande, diagnostiska samtalet. Därefter kommer själva behandlingen som består av ett antal metoder för att få patienten att tänka på ett nytt och mer konstruktivt sätt.

Normalisering innebär att se patientens tankar som vanliga i befolkningen, vilket oftaär fallet. Ofta ökar det psykiska lidandet av känslan av att vara ensam i världen med sina funderingar. Att få förståelse för att många upplever liknande lidande kan ge nya insikter. Det kan uppfattas som att man inte blir tagen på allvar om man själv upplever sitt lidande som unikt, medan en behandlare försöker påstå att andra upplever samma sak.

Ifrågasättande ägnar vi oss mycket åt i psykiatrin. Eftersom utgångspunkten alltid är att det är patientens tankar som plågar patienten är det centralt att patienten ifrågasätter sina tankar vilket blir behandlarens uppgift att starta. Att bli ifrågasatt kan definitivt uppfattas som att inte bli tagen på allvar – kanske till och med att man ljuger.

Gränssättande är en annan uppgift som är vanlig, inte minst inom den slutna vården. Vissa typer av destruktiva beteenden fungerar inte med en behandling och det korrekta är då att diskutera möjligheter till förändrat beteende med patienten eller att avsluta behandlingen. Att ta beroendeframkallande substanser under en pågående psykoterapi är ett sådant exempel. Att ha ett vårdstörande beteende på en avdelning är ett annat. Det kan också uppfattas som att man inte blir tagen på allvar. Som patient kan man anse att det fanns ingen annat lindring än att ta något preparat eller låta sin frustration gå ut över sin omgivning. Förutom att det resonemanget är fel så är det viktigaste att behandlingen inte kommer att fungera utan vissa gränser.

Humor är en gammal, bortglömd kommunikationsform, som användes förr då människor var mer rädda för att vara tråkiga än för att råka trampa någon på tårna. Humor är alltid ett risktagande inom vården. Skämt är oftast som lustigast om de ligger nära det socialt accepterade, och det finns alltid en risk att en lustigkurre trampar över gränsen och råkar säga något som någon tar illa upp för. Det kan definitivt uppfattas som att man inte blir tagen på allvar – om behandlaren skämtar om något under behandlingen. Samtidigt så är humor ett av de mest kraftfulla verktygen för att minska ett dåligt mående och ett välformulerat skämt är ofta något som får oss att skratta åt tokigheter vi gör och får oss att tänka till om förändring. För många år sedan, när det moderna samhället inledde sitt försök att få bort humor, så pratade man om att man kanske kunde säga något lustigt, men man måste vara säker på att ingen skulle ta illa upp. Det är ungefär det samma som att förbjuda humor. Det går alltid att be om ursäkt om man råkat säga något olämpligt.

Jag har vid tillfällen blivit anklagad för att inte ta självmord och självmordsriker på allvar. Inget kunde vara längre från sanningen. Samtidigt vet jag att det inte går att göra suicidriskbedömningar med kliniskt acceptabel säkerhet. Jag vet också att psykiatrin inte har en enda evidensbaserad insats som minskar risken för självmord. Jag har alltså mycket svårt att se att ljuga om våra möjligheter att göra något är det samma som att ta något på allvar.  Det är nog tvärtom så att jag är en av få psykiatriker i landet som tar suicidproblematiken på allvar. Jag vet om våra begränsningar och är öppen med dem, och jag vet riskerna med psykiatriska insatser.

Psykiatrin tar patienter på allvar, men om vi också tar vår specialitet på allvar kommer inte alla patienter att känna att de blivit tagna på allvar. Det är ett dilemma.