Årets kanske viktigaste artikel i Läkartidningen. Mycket välskriven.
Om överdiagnostik, överdetektion, och överdefinition.
Ligger väl i linje med nya tankar gällande neuropsykiatri som kommer till Kronoberg
En intressant frågeställning har blivit aktuell.
Sedan lång tid tillbaka har det noterats påtagligt positiva effekter inom kriminalvården när man har administrerat centralstimulerande läkemedel till fängelsekunder.
Man har också noterat att ADHD är en viktig riskfaktor för återfall i kriminalitet.
Med dessa iakttagelser har det utförts studier om behandling med centralstimulantia skulle minska risken för framtida brottslighet.
Medication for attention deficit-hyperactivity disorder and criminality
Ovanstående är en imponerande, svensk registerstudie som visar just detta samband. Före detta kriminella som är tillräckligt motiverade och välordnade för att upprätthålla drogfrihet och sköta uppföljning vid behandling, har mindre risk att återfalla i kriminalitet.
Men beror det på läkemedlet? Det vet ingen!
Jag önskar verkligen att mina kollegor förstod skillnaden mellan samband och kausalsamband. Registerstudier är mycket bra för att visa samband, men usla för att visa kausalsamband. I studien tar man upp denna brist som en svaghet (man har även försökt kompensera för detta, men lyckas bara sådär).
Studien visar alltså sambandet att: före detta kriminella som upprätthåller behandling med centralstimulantia (och det spelar ingen roll om det är dopaminpreparat eller noradrenerga preparat) har mindre risk att återfalla i brott.
Men är det någon som tror att det är så enkelt? Nä! Om man verkligen trodde att det fanns ett kausalsamband så är det ju bara att förse alla som lämnar fängelset med ett års förbrukning av centralstimulerande läkemedel, men det finns det ingen som gör. Alla är fullt medvetna om att detta inte räcker som brottsförebyggande åtgärd.
Men, när man sedan har denna studie så börjar man räkna samhällsekonomiskt och ser att det finns stora vinster för samhället att behandla före detta kriminella med läkemedel. Men beräkningarna baseras på att det finns ett kausalsamband, vilket det alltså inte finns.
Sedan börjar politiker tro att om vi bara utreder och behandlar ännu fler människor med ADHD så kommer kriminaliteten att sjunka, trots att det inte finns någonting som tyder på att det är så. De senaste 10-15 åren har vi massdiagnostiserat och behandlat, neuropsykiatri, men jag har inte hört att vi har fått en motsvarande nedgång i brottslighet.
Och så småningom kommer journalistkåren att börja tolka all kriminalitet som misslyckade behandlingar med centralstimulantia, och försvarsadvokater kommer att haka på trenden…
Och allt detta för att kollegor inte förstår skillnaden mellan samband och kausalsamband….
Inget ont över denna studie. Den är väl utförd och väl medveten om sina begränsningar. Det gäller bara att kunna läsa den och förstå den. Den visar INTE att behandling med centralstimulerande minskar risken för kriminalitet!
Det finns ytterligare en iakttagelse inom kriminalvården och det är att denna patientkategori kan behöva betydligt högre doser av centralstimulerande än motsvarande patienter utan tidigare kriminalitet. Intressant för framtida studier, men inte användbart kliniskt idag.
Nåväl:
Vi har en äkta utmaning. Patienter med ADHD lämnar fängelse med behandlingar som behöver följas upp och det ska vi naturligtvis göra, men vi ska göra det så att patienten har bästa möjliga chans att ta till sig behandlingen, och vi ska också vara beredda att avbryta en behandling som inte leder till något positivt.
Målet med behandlingen måste vara att: Undvika återfall I kriminalitet (svårt för oss att följa upp), Undvika återfall i missbruk (lättare att följa upp) och gärna Komma i sysselsättning/Bli självförsörjande.
Behandlingen från psykiatrins sida är egentligen bara en standardbehandling, men det behövs ett hållande från samhället som kräver kontakter (SIP) med kommunen, missbruksenhet och frivården.
Det bästa tror jag är att vi utgår från medarbetare som har intresse av problematiken och en förståelse och en integritet för att hantera de utmaningar som uppstår.
Vi har arbete framför oss!
Utmärkt!
Goda råd från barnläkarföreningen. Och på tiden.
Rekommendationen är ingen skärmtid upp till två års ålder, och max en timme per dag upp till 5 års ålder.
Samtidigt hör jag att läroplanen för förskolan ska ta bort digitaliseringen, vilket också är på tiden.
Lägger vi till ökad fysisk rörelse så kommer vi att få se betydligt färre neuropsykiatriska diagnoser och färre fall av diabetes hos barn.
Skönt med tydliga och kloka besked!
Jag tittar på TV4:s serie Estonia, om den tragiska olyckan 1994.
Serien handlar inte särskilt mycket om olyckan egentligen utan fokus ligger på den inkompetenta haveriutredningen som utfördes i efterförloppet.
Jag har själv ingen djupare kunskap om utredningen, men kan konstatera att man inte gjorde ett bra jobb, och jag är inte förvånad över den kritik som följt i efterhand.
Problemet för Estoniautredningen är att det blir en politisk/ekonomisk fråga. Det viktigaste är att kasta skulden på rätt instans. Var det tyskarna som byggt ett för dåligt fartyg? Eller finnarna som modifierat det? Eller den estländska besättningen som körde i för hög fart? Eller det svenska rederiet som stod för säkerhetskontroller?
Det handlar om nationell stolthet och det finns naturligtvis ett potentiellt skadestånd som kan komma att krävas ut. Det viktigaste för utredarna är att försöka vakta den egna nationens intressen. Tyskarna som inte är med i utredningen startar sin egen utredning för att inte sitta med skulden själva.
Men vad har detta med psykiatri att göra?
Jo, det här skulle kunna vara en instruktionsfilm från IVO eller tidigare Socialstyrelsen om hur händelseanalyser efter suicid ska utföras. Det handlar inte om att få fram någon sanning eller förklaring. Det handlar om att upprätthålla skenet av patientsäkerhet och att hitta syndabockar. Det finns ingen händelseanalys efter suicid som har kunnat förklara på vilket sätt psykiatrin var orsaken. Det är alltid bara spekulationer.
Jag inser att Estonia är en dramaserie, men det är inte science fiction. Jag har suttit med i samma tradiga, vinklade diskussioner där syndabockar ska utses. Ibland har jag blivit syndabock, ibland någon annan, men för att det ska se snyggt ut så skyller händelseanalysen officiellt på rutinerna.
Det är inte konstigt att vi, efter decennier med händelseanalyser, aldrig har kommit fram till en enda åtgärd för att minska antalet självmord. Den som undrar varför det är på det viset kan med fördel titta på Estonia och få förklaringen.
De senaste 2-3 åren så har det åtminstone blivit ordning på de lokala analyserna som sker. Vi har fått en chefsläkare som har kompetens. Jag gissar att han inte har sett IVO:s instruktionsfilm Estonia
Men så diskuterar regeringen om man ska införa ännu bredare händelseanalyser efter suicid. Riktiga haverikommissioner pratas det om. Jag kan bara hoppas att de ser Estonia och förstår vad det är de vill införa.
Språk är viktigt, det är viktigt hur vi uttrycker oss, men jag kan inte undgå att notera hur vissa personer ägnar mer tid att lära sig nya ord istället för att göra grovgöra
Jag är uppenbart för gammal för att imponeras av modeord.
Ni behöver en hypotes, en plan, en målbeskrivning och utvärdering och gärna samarbete….
…och ägna lite mindre tid åt att lära er nya, fina ord
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9811343/
Spännande!
Vi hade finbesök på våra läkardagar. Sofie Westling, kollega från Malmö universitet. Hon var inbjuden för att informera oc diskutera kring de läkarkandidater som placeras på psykiatrin i Växjö, och passade på att informera om den högspecialiserade vården av självdestruktiva patienter, som startat i Skåne.
Det var väl gott och väl så långt. Sedan hade Dr Westling förberett ett par bilder om det skulle bli diskussion om suicidriskbedömningar (undrar varför hon trodde det?)
Det har nämligen kommit en studie som hittar ett samband mellan patientens svar på screeningformulär, och risken för självmord (länken ovan).
Så vad rör detta sig om? Kan man göra en suicidriskbedömning som är kliniskt relevant?
Svaret är Nej!
Studien tittar på en modell av den gamla suicidstegen, och kan matematiskt räkna ut att det finns ett vagt samband på vad patienter svarar där, och om de senare tar sitt liv. Denna typ av samband är inte på något sätt nytt. Vi vet att män tar sitt liv oftare än kvinnor, att äldre tar sitt liv oftare än yngre och att personer med vissa psykiatriska diagnoser tar sitt liv oftare än andra. Men det hjälper oss inte. Vi behöver veta på individnivå vem som kommer att ta sitt liv, alternativt ha en kopplad insats som minskar risken. Detta har vi inte idag.
En intressant iakttagelse i studien är att man noterar att slutenvård tycks samvariera med ökad risk för självmord. Det var ca dubbelt så vanligt med självmord efter ett år för de som blev inlagda i slutenvård en jämfört med de som gick hem. En fullt rimlig hypotes är ju att slutenvård ökar risken för självmord, året efter inläggning, men det tar man inte upp i sin diskussion.
En annan intressant iakttagelse är att det var mer än dubbelt så hög risk att dö av annan orsak än självmord under året som gick efter bedömningen gjordes.
Nåväl. För en läkares handläggning av ett patientärende är det oviktigt om självmordsrisken är 0,34% eller 0,66% det närmaste året (även om risken är högre i det senare fallet). Det finns ingen insats som man ger eller undviker oavsett (och det är den storleken på siffror man pratar om i studien)
Efter att ha läst studien kan jag konstatera att det inte går att göra någon suicidriskbedömning som är kliniskt relevant- men det visste jag ju innan.
En effekt av de neuropsykiatriska utredningarna är att det tar bort skammen hos människor, som kämpat hela sitt liv för att få ordning på sin vardag. De får en förklaring till varför de inte klarar av det som andra tycks göra med lätthet. De var aldrig lata, dåliga eller ouppfostrade. De hade medfödda funktionsnedsättningar, som inte fungerar i ett modernt samhälle.
Det är skönt att få denna bekräftelse och det ligger en sanning i den. Vi är alla födda med olika förutsättningar, och livet är inte helt rättvist.
Men…
Snön kommer inte att skotta sig av sig själv. Från snöns perspektiv spelar det ingen roll om det är ryggvärk, sjukdom, neuropsykiatri eller lättja som ligger bakom. Blir den inte skottad så ligger den kvar.
Det finns inget moraliserande i det, bara ett konstaterande.
Om borttagande av skam leder till ökad aktivitet så är det bra. Leder det till undanflykter så är det bara negativt.
1949 fick Egaz Moniz nobelpriset för lobotomin. Lobotomi är en behandlingsform som innebär att man, genom kirurgi, försöker lindra psykiatriska symtom. Det finns svårt psykiskt lidande och det fanns förmodligen enstaka patienter som fick ett bättre liv efter en lobotomi. Och det finns patienter idag som önskar lobotomi när lidandet är som störst.
Herbert Olivecrona, den svenska neurokirurgins fader, gjorde mycket gott, men uttryckte sig något krasst när det gällde lobotomi. Kanske en tidstypisk inställning?
Men även om det kanske fanns patienter som fick ett bättre liv efter lobotomi, så är behandlingen ett oåterkalleligt ingrepp. Det går inte att ångra ingreppet. Det kan inte göras ogjort.
Psykiatrin gjorde då samma misstag som vi alltid gör. Vi får för oss att den senaste flugan är lösningen på allt mänskligt lidande, och vi hittar, och övertygar, patienter att vi kan bota deras plågor. Minst 4500 svenskar lobotomerades på 40- och 50-talet.
Idag anses, helt korrekt, vågen av masslobotomi som en skamfläck i psykiatrins historia. I motsats till andra psykiatriska trender (regressionsterapi, förträngda minnen, den bipolära vågen, multipla personligheter och naturligtvis den nuvarande neuropsykiatriska vågen), så fanns det ingen återvändo efter utförd lobotomi.
Det är skönt att veta att vi idag inte gör oåterkalleliga kirurgiska ingrepp på människor med ett psykiatriskt lidande.
Hormoner är viktiga. Hormoner styr tillväxt, ämnesomsättning, salt-vattenbalans, pubertet, amning, fortplantning, mående, personlighet mm. De är en förutsättning för mänskligt liv. Vi vet kanske inte allt om hormoner men vi vet väldigt mycket.
Vi vet att män (jämfört med kvinnor) har högre nivåer av manliga könshormoner, testosteron, och att detta styr manlig utveckling, muskeltillväxt, tävlingsinriktning, risktagande mm
Vi vet att anabola steroider (testosteron), som idrottsmän och kroppsbyggare olagligt kan använda, ger ökad risk för aggressivitet och våldsbrott.
Vi vet att vi kan behandla våldsverkare och våldtäktsmän med testosteronhämmare och i flera fall sänker detta våldstendenserna och sexdrift.
Vi vet att pubertet och klimakteriet sätter sig på humöret för att hormoner i kroppen förändras. Vi vet att testosteronbrist hos män kan leda till depression.
Vi vet att p-piller (kvinnliga könshormoner) har depressivitet som vanlig biverkan, och vi rekommenderar kvinnor som drabbats av depression att avstå från p-piller eftersom de kan ha varit orsaken till måendet.
Vi vet att Leuprorelin, ett könshormonshämmande läkemedel (som används inom cancervård och som pubertetsstoppande), har depression som biverkning, förutom ett antal kroppsliga biverkningar.
Vi vet att androgenokänslighet (oförmåga eller nedsatt förmåga att tillgodogöra sig testosteron) leder till yttre kvinnlig kroppsutveckling trots en 46XY-kromosomuppsättning.
Vi vet allt detta. Vi tror inte. Vi tycker inte. Vi vet att hormoner, och inte minst könshormoner, är ytterst kraftfulla molekyler som styr vårt mående och vårt beteende.
Men inom transvården gäller inte dessa faktauppgifter. Där finns inga kontraindikationer för könsförändrande behandling. Det finns ingen egentlig utredning. Den som önskar hormoner får det – det gäller bara att säga rätt saker till läkaren. Det enda egentliga hindret för könsförändrande behandling är kötiderna.
Mår patienten, inom transvården, dåligt när den behandlas med höga doser hormoner så hänvisas den till psykiatrin, som förväntas behandla det dåliga måendet utan hänsyn till hormonbehandlingen som pågår. Psykiatrin förväntas ta hand om biverkningarna av hormonbehandlingen så att det högre målet kan uppnås. Specialistklinikerna som ägnar sig åt vård av transsexuella slipper se patientens lidande och skyller dåligt mående på en transfobisk omvärld, inte de hormoner som de själva skriver ut.
Jag är bestört över det kvacksalveri som pågår. Det är 2023 nu. Man kan inte skylla på okunskap för vi har kunskapen. Man ignorerar istället det vi vet för att tillfredsställa en ideologi. Det är inte bra vård.
Under 80-talet varnade läkare för muskelbyggares testosteronanvändning. Idag används samma anabola steroider på unga kvinnor, som upplever att de är ”födda i fel kropp”. Detta är ett nytt lågvattenmärke i vårdhistorien.
Tack och lov har SBU gått in och pausat behandling för barn, men det är i stort sett den enda kontraindikationen.
Hur lyckades man, på ett decennium, få hela läkarkåren att glömma basala kunskaper om hormoner och biologi?
dralbinsson 