dralbinsson

Region Kronoberg önskar vara moderna, inkluderande och respektfulla och publicerar en liten text på Instagram:

Man kan tycka det är ett litet problem och en liten ansträngning, men….

En människas pronomen är ingenting som vi äger själva. Rent grammatiskt använder vi orden ”jag” och ”mig” om oss själva. De pronomen som diskussionen handlar om är de som andra använder om oss, dvs ”hon” eller ”han”

Detta innebär att:

– Den patient som ser ut som en man, har ett  mansnamn och ojämn näst sista siffra i personnumret kommer att benämnas ”han” i journalanteckningar.

– Den patient som ser ut som en kvinna, har ett kvinnonamn och jämn näst sista siffra i personnumret kommer att benämnas ”hon” i journalanteckningar.

Att bli benämd med fel pronomen är ingen kränkning. Det är ett bevis för att man gjort ett dåligt jobb (Man har inte ansökt om namnbyte, man har inte ansökt om att få byta juridiskt kön och man ser inte ut som det kön man önskar tillhöra). Det är alltså en signal att man ska förbättra sina ansträngningar.

Region Kronobergs utspel är så ologiskt. Jag, som läkare, ska alltså inte beskriva verkligheten i min journalanteckning, utan jag ska dokumentera patientens uppfattning och låtsas att det är min iakttagelse och slutsats.

…och detta barnsliga skådespel  anses alltså inte vara kränkande för patienten?

Jag vill nog först ha det tydligt inskrivet i mitt anställningsavtal att det ingår i mitt  arbete att jag ska ljuga för patienter och dokumentera osanna uppgifter som om de vore sanna, innan jag ändrar mitt arbetssätt.

Det fyndigaste jag sett på internet i år

Jag fick frågan om varför jag har sagt att effekten av centralstimulantia till äldre, över 45, är bristfällig, eller till och med obefintlig. Det är min erfarenhet, men låt mig resonera omkring det.

Det finns personer över 45 som har nytta av läkemedlet, och även avgörande nytta.

Centralstimulerande läkemedel är amfetamin eller amfetaminliknande substanser. Amfetamin ger ofta positiva upplevelser och känsla av att lyckas utan ansträngning. Inte helt olikt alkohol eller bensodiazepiner. Amfetamin är möjligt att missbruka och har ett antal andra negativa effekter. För att undvika överförskrivning av ett så kraftfullt preparat så har man infört långtgående rekommendationer om utredning och uppföljning.

Ska vården förskriva sådana substanser bör vi vara övertygade om att de positiva effekterna överväger de negativa.

Så hur bör vi definiera ”nytta” när det gäller amfetaminliknande substanser? Att utgå från patientens subjektiva upplevelse blir svårt eftersom välbefinnandet kan upplevas som nytta. Som jag ser det bör vi utvärdera ”avgörande effekt”, som att patienten klarar av att gå ut skolan med godkända betyg, att patienten klarar av att arbeta och försörja sig, eller att patienten klarar att sluta med destruktiva beteenden, tack vare läkemedlet.

Vi behöver också ta hänsyn till långtidseffekten. ADHD ska ju vara en livslång diagnos. Ska vi anse att en läkemedel gör nytta så behöver effekten finnas under lång tid. Så är det i många fall, medan vi ibland bara ser nyttan under kortare perioder.

Om vi ska utvärdera läkemedlets effekt så  måste vi också fundera på hur mycket som är effekt av andra faktorer. För den som erhåller centralstimulerande så ingår ofta krav på nykterhet och drogfrihet, pedagogiska och strukturhöjande insatser, regelbunden uppföljning, en trygg förklaringsmodell för livets svårigheter samt att tiden går. Vad hade hänt om patienten bara fått de andra insatserna utan läkemedel? Människor redde sina liv ungefär lika bra innan vi hade dessa läkemedel.

Ytterligare en aspekt är vårdens perspektiv när vi mäter effekter på gruppnivå. Vid alla behandlingar finns det patienter som har mer nytta än biverkningar av behandling, och det finns de som inte upplever någon effekt eller oacceptabla biverkningar. Det gäller även placebo, där vissa patienter kan rapportera god effekt, som ju inte kan vara en effekt av läkemedlet. Från vårdens perspektiv är det svårt att säga att ett läkemedel är effektivt om det är lika många patienter som försämras son de som förbättras

Med denna bakgrund är min erfarenhet att centralstimulerande läkemedel ger bäst effekt, störst nytta och minst antal biverkningar hos unga patienter. Ju yngre desto bättre.

Om patienten är över 45 år gammal förväntar jag mig ingen avgörande effekt, även om patienten kan bli både lite piggare och gladare under en period.

Självklart finns det patienter som börjar med dessa läkemedel på äldre dar, och som har avgörande nytta, men de tillhör undantagen.

För att spetsa till problatiken kan man ställa sig frågan: Hur många äldre patienter behöver känna sig piggare av läkemedel för att rättfärdiga att en patient får ett psykosgenombrott?

Gamla hus måste naturligtvis renoveras ibland. När en byggnad har stått länge kan man förvänta sig att den har blivit sliten.

Vuxenpsykiatrin i Växjö har ju stått färdigt i hela fyra år nu. Dussintals människor har gått på stengolvet i entrén.

Det är självklart att vi måste riva upp golvet nu och lägga nytt!

Jag oroar mig lite för att de ska ordna avloppet samtidigt så att kloakdoften ska försvinna från våra möteslokaler. När man vant sig vid doften känns det bara uppiggande i näsborrarna.

Det här är fullständigt obegripligt. Det har lagts förslag om förändring av könsidentitetslagen…

Den gamla lagen var bisarr till att börja med

Vad innebär ”en lång tid”? Tio år? Tio månader? Sedan i morse?

Och vad innebär att uppträda ”i enlighet med” en könsidentitet? Om lagen var skriven av människor med ryggrad så hade de definierat vad som är kvinnligt och manligt. Som texten är formulerad innebär det vad personen själv anser är en könsidentitet.

Vi kanske borde låta Lill Lindfors defiera könsidentitet för att hjälpa till:
En man är alltså en person som: går som en, ser ut som en, en kropp som en, kysser som en, har charm som en, är fräck som en, nonchalant som en, rör sig som en, har ett barnasinne, kan som en, ger när han tar, med en styrka som en, ljuger ibland, dricker ibland…

Eller vi kan låta Alfons Åberg definiera vad en kvinna/tjej är:

Poängen är att om lagen inte definierar vad som är vad (och samtidigt förhindrar vården att definiera det), så blir lagen ett cirkelresonemang. Alfons och Lill vågar definiera orden. Sveriges lagstiftare är ynkryggar.

I praktiken har den som kommer på att den vill byta kön också rätt att byta kön, åtminstone om den fyllt 18 år.

Det nya förslaget gör det än mer bisarrt. Texten är från SVT:

Vad ska vårdkontakten göra? Lagstiftarna lyckas bli ännu fegare. Det finns ingen som helst orsak att träffa någon från vården då det inte finns något att bedöma. Lagen fastslår redan att alla över 16 år får byta kön när de känner för det. Enda orsaken till formuleringen med vårdkontakt är att lagstiftarna ska kunna ducka för framtida kritik och ansvar.

Är lagstiftningen inspirerad av Pippi Långstrump? Vi hittar på ett nytt ord: ”Spunk” eller ”Juridisk man” eller ”Juridisk kvinna” och sen är det fritt fram att välja. Ingen visste vad en spunk var innan Pippi definierade det.

Men varför ska vi ha juridiska kön över huvud taget, när man kan byta när som helst? Vad spelar det för roll? Varför har vi inte bara ett kön? Det saknar all logik att hålla på med det här tramset.

Oavsett kön har alla samma rättigheter och skyldigheter i Sverige.

De områden där könet kanske fortfarande har haft betydelse är i omklädningsrum, inom idrotten och inom kriminalvården, men det spelar inte längre någon roll eftersom det är fritt att byta kön när man önskar.

Enda orsaken till att ha två juridiska, valbara kön tycks vara att ge lättkränkta människor ytterligare något att bli kränkta för.

Jag förstår inte kvinnoorganisationernas tystnad. De som kommer att drabbas av negativa konsekvenser av denna lag är kvinnor.

Och jag förstår inte hur vi  aningslöst offrar en generation unga för vårt eget godhetsknarkande. Att sprida ut lögnen att kön kan definieras av enskilda individer och låta unga, identitetssökande fastna i denna villfarelse, är ren grymhet.

Detta är totalt obegripligt.

Det här är oroande siffror:

Två av tre unga är för sjuka för lumpen https://www.svd.se/a/2BRr0v/tva-av-tre-unga-ar-for-sjuka-for-lumpen

SvD publicerade i torsdags siffror på hur många unga som kan kallas till mönstring.

Svenska ungdomar är tydligen för sjuka för att göra lumpen. Förutom nedanstående anges även ångest och depression som orsaker till att inte göra lumpen.

Visst är det oroande att vi lever i en tid där vi behöver göra lumpen, men det är minst lika oroande att majoriteten inte kan göra det.

Nu kommer siffrorna från de ungas egen upplevelse av ohälsa. Det finns inga krav på intyg eller dokument som beskriver diagnoser. Det går att uppge ohälsa för att slippa mönstra. Det kan finnas andra orsaker till den uppgivna ohälsan hos unga.

Sen är ju verkligheten sådan att lumpen hade varit boten för majoriteten. Militärtjänst botar ångest och depression, stabiliserar de neuropsykiatriska diagnoserna och sänker BMI. För folkhälsan hade det varit en fördel om samtliga genomgick militärtjänst.

Idag tänkte jag gå igenom psykiatrins mest korkade idéer. Det finns många, och är inte helt självklart vilka som ska vara med på listan.

I grunden skulle psykiatrin kunna vara en viktig och seriös specialitet, och visst kan vi göra mycket nytta- och vi gör mycket nytta. Problemen tycks uppstå när vi drabbas av hybris, slutar ta hänsyn till vetenskap och börjar med förklaringsmodeller som vi tror är heltäckande.

En kandidat för förstaplatsen är naturligtvis tvångssteriliseringar, men även om psykiatrin var inblandad i detta övergrepp så var det inte en psykiatrisk bakgrund till idén, så sterilisering får inte vara med på listan.

10. Bipolärt spektrum

Idén om ett bipolärt spektrum tog fart för 20-25 år sedan. Alla mänskliga problem skulle förklaras av affektiva svängningar, som naturligtvis måste få läkemedelsbehandling. Det uppskattades att 15% av befolkningen ingick i spektrat. Bipolära profeter, sponsrade av läkemedelsindustrin, reste runt och predikade vilka piller som var bäst att skriva ut.

9. Händelseanalyser med olycksfallsperspektiv

Mellan 2006-2017 var det krav på Lex Maria-anmälningar efter suicid i Sverige. Händelseanalyser med olycksfallsperspektiv skulle utföras för att ta reda på orsaken till självmordet. Olycksfallsperspektiv innebär att man inte ska se patienten som en tänkande människa utan som ett föremål eller en mekanisk apparat, där ett handhavandefel resulterat i en katastrof.

8. Personlighetsklyvning

Teorin för personlighetsklyvning (Dissociativ Identitetsstörning) är att en människa kan klyva sin identitet i två eller flera personligheter och att dessa inte alltid känner till varandra. Jo, det finns sådana fall beskrivna, men det är mycket unika händelser. Psykiatrins dumhet består i inbillningen att detta skulle vara ett vanligt fenomen.

7. Borträngda minnen

Alla har nog varit med om att man kommer på något som har legat långt ner i minnet. Fantasin att människor kan vara med om traumatiska händelser (t.ex att de begår brott) och att de sedan glömmer bort detta,  men att minnena kan väckas med psykoterapi – är just en fantasi. En fantasi som många tror på, men fortfarande en fantasi.

6. Traumaförklaringen

Trauma kan knäcka en människa och orsaka långvarigt lidande och funktionsnedsättning.  Traumaterapi kan under ideala förutsättningar, med en förståndig terapeut och en motiverad patient, ge återställd hälsa.

Dumheten består i vanföreställningen att trauma är orsaken till all psykisk ohälsa och att terapi både är botande och utan bieffekter.

5. Regressionsterapi

Idén att patienten ska få återuppleva sin barndom och förstå vad som hände och rätta till de övergrepp den utsattes för, är fantasirik. Att skapa behandlingar som innebär att patienten ska återuppleva sin egen förlossning, bära blöja och napp, samt matas med nappflaska är enbart löjeväckande – och botar ingen

4. Holding

Behandlingsformer kommer från teorin att kalla och okänsliga mödrar skapar Autistiska barn. Brist på närhet har orsakat tillståndet. För att bota autismen ska barnen tvångskramas (hållas) tills de inser att de behöver närhet.

Problemet är att många med autism upplever beröring som plågsamt, vilket gör att behandlingen enbart blir tortyr, utan positiv påverkan på diagnosen.

3. Suicidriskbedömningar

Trots att de vetenskapliga bevisen finns för att det inte går att göra kliniskt användbara suicidriskbedömningar så fortsätter psykiatrin med denna vidskepelse. Det krävs magiska förmågor, som att kunna läsa tankar eller spå i framtiden för att göra bedömningen. Vem är dum nog att tro på detta?

2. Lobotomin

Orsaken till att lobotomin inte tar första platsen är att det är en över hundra år gammal insats och det kom i en tid när det inte fanns några alternativ. I enskilda fall har det förmodligen varit hjälpsamt, men vansinnet är när vi börjar med massbehandlingar.

1. Transideologin

Trots hård konkurrens med oerhört korkade insatser, så tar enkelt transvården förstaplatsen på listan. Helt utan vetenskaplighet (förutom att grundteorierna redan motbevisats) så drar vården igång livslånga, oåterkalleliga ingrepp på patienter. En vårdskandal där kvacksalveriet tillåts härja fritt. Med de nyligen offentliggjorda WPATH-dokumenten närmar vi oss förmodligen slutet på dessa övergrepp, och sedan ska vi ägna resurser åt att ta hand om de skador som orsakats.

Jag fick i veckan frågan om alternativa tankesätt kring ätstörningsvård.

Jag har tidigare skrivit att Växjö har en bra ätstörningsvård och vi kan utlova 100% bot, och det är visserligen sant. Men, det gäller bara för den som följer behandlingen.

Den moderna ätstörningsvården bygger på en biologisk, botande, styrande tankekedja. Den anorektiska svälten ger förändringar i hjärnan vilket förstärker sjukdomen, svälten kan leda till död eller livslånga men. Behandling ska leda till normaliserat ätande, upphörande av kompensatoriskt beteende och friskt BMI (>19). Sjukvården vet bäst och har rättigheten och skyldigheten att ingripa med åtgärder, t.ex. tvångsvård, för att skydda patienten mot sig själv.

Det finns ytterst lite evidens som talar om vad som är en bra och botande behandling när det gäller anorexia nervosa. Vård tidigt i förloppet, involverande av familjen (ffa allt för patienter under 18) och fokus på matintag nämns ofta som viktiga faktorer och har stöd i forskning. Det kanske starkaste argumentet för att fortsätta ha detta synsätt menar jag är att mycket få patienter i Sverige dör av sin anorexia. Anorexia nervosa är en dödlig sjukdom, men få patienter avlider i Sverige – så något gör vi rätt.

Samtidigt missar vi patienter som försvinner från psykiatrin. Patienter som farit illa av vården och inte på något sätt kan tänka sig att söka vård på nytt även om de själva skulle känna sig motiverade till vård. Till en del kan detta förklaras av sjukdomens egenskap att misstro vården och motsätta sig vård – men det bör vi som behandlare kunna ta hänsyn till. Det finns individer som skapar sig fungerande liv med patologiskt låga BMI eller absurda kompensatoriska beteenden och som vi inte har en aning om för att de aldrig söker psykiatrisk vård.

Ett inte helt ovanligt vårdförlopp för en anorektiker är att den söker vård och erbjuds insatser i öppenvård. Vården går åt fel håll, vikten minskar och blir farligt låg, patienten läggs in på slutenvård (inte sällan på tvångsvård), slutenvården blir lång och jobbig, vikten stabiliseras och återhämtas något tills tvångsvården måste släppas. Därefter skrivs patienten ut med minnen av en kränkande vårdtid och en vägran att fortsätta vården i öppenvård. Patienten försvinner från psykiatrin och vi får ingen vetskap om hur patienten klarar sig. (Oftast klarar sig patienten hyfsat eller bra. Det händer andra saker i livet vilket gör att patienten skapar sig ett fungerande liv – kanske med störda tankar kring mat – men ändå ett fungerande liv utan psykiatri)

Ätstörningsproblematiken har släktdrag med missbruksproblematiken och självskadeproblematiken. Inom båda dessa områden kommer nya tankar som vi borde kunna låna av. Inom missbruk pratar man om begreppet ”harm reduction”, dvs att vi kanske inte kan ha målet att patienten ska bli helt fri från droger, men vi kanske kan minska skadeverkningarna av missbruket. Inom självskadeproblematiken har jag ju själv drivit frågan om patientens tillräknelighet och egenansvar vilket fått stort genomslag och lett fram till metoder som Självvald inläggning med mera. Dessa idéer kan vi applicera på ätstörningsproblematiken.

Så hur skulle det se ut?

Sedvanlig psykiatrisk vård.

Målet är att behandla och förändra andra problemområden i patientens liv för att sekundärt uppnå viktstabilisering eller viktåterhämtning.

Jag är principiellt emot detta tankesätt eftersom det är ett utmärkt sätt att dölja en problematik. Det finns en uppenbar risk att patienten fortsätter med eller ökar sitt destruktiva beteende eftersom någon hjälper den med de negativa konsekvenserna som beteendet ger. Men om vi har 1) provat botande behandling utan effekt, och vi har 2) regelbunden viktkontroll för att se att vi inte bidrar till försämring, och vi har en 3) tidsavgränsning i behandlingen (ca ett år) så tycker jag att detta är ett alternativ i behandlingsarsenalen

Salutogen vård

Målet är att finna friskgörande faktorer i patienten liv – utan fokus på mat och vikt.

Denna modell tror jag mycket på, eftersom jag har följt flera patienter där detta har fungerat. Detta är en oroande vård för vårdpersonal och närstående för vi behandlar inte det patienten söker för. Tvärtom försöker vi få patienten att prova sina vingar för att hitta spännande utmaningar i det riktiga livet utanför psykiatrin. Man kan uppmana patienten att flytta, resa, studera, arbeta, byta arbete, skaffa hobbies och framför allt träffa nya människor – helt utan rädsla för patientens psykiatriska problematik och de kroppsliga risker den medför.

Den psykologiska funktionen till att detta fungerar gissar jag är att patienten slipper lägga energi på att kämpa mot vården, att patienten har möjlighet att hitta en personlighet som inte innebär att den är sjuk, och att den hittar någonting som är så meningsfullt att den får motivationen själv att bryta sina destruktiva matvanor.

”Harm reduction”/Kronikervård

Målet är att ge symtomlindrande behandling för att ge patienten ett drägligt liv

Denna modell bör avvakta tills det är uppenbart att det inte finns någon psykiatrisk insats som kommer att bota patienten. De tre ovanstående alternativen bör ha provats först. Man bör vara tydlig mot patienten vad målet är. Man bör undvika att följa de parametrar (vikt, puls, blodtryck, ödem, blodprover…) som oroar vårdpersonal, och som ofta leder till tvångsvård. Denna modell har släktdrag med somatikens palliativa vård.

Men hur tänker vi kring den livsfarliga anorexian? Det är faktiskt en dödlig sjukdom. Sant, men det är mycket svårt att bedöma exakt hur farlig en låg vikt är – och den låga vikten kanske är mindre farlig än alternativet. Det finns uppenbara hälsorisker med att ha ett för lågt BMI, men det finns större risker med att ha ett hastigt svängande BMI. Det innebär att det bästa för patientens fysiska välmående är att få en anorexibehandling som botar, om patienten behåller ett sunt BMI över 19 efter behandlingen. Det är däremot inte bra för patientens fysiska välmående att läggas in på tvångsvård, tvingas upp i BMI, svälta ner sig efter slutenvården och sedan upprepa processen gång på gång. När vården hamnar i en sådan situation är det bättre att välja någon annan strategi enligt ovan. Det handlar som så ofta inte om att hitta den optimala behandlingen utan att välja det alternativ som är minst skadligt.

Vem ska bedriva denna vård? Ätstörningsteam har svårt att bedriva denna typ av alternativ vård. Synsättet skiljer sig så mycket från sedvanlig ätstörningsvård att det är svårt att hålla fokus på mål som inte handlar om bot. Alla andra behandlare skulle kunna hålla i denna typ av vård, men de kommer att ha stora svårigheter att bortse från den låga vikten och det kompensatoriska beteendena, och kommer förmodligen att skicka patienten till närmaste ätstörningsenhet. I nuläget tror jag att det bästa är att ha två behandlarkontakter, en på ätstörningsenhet och en utanför och att dessa två har ett samarbete.

….eller så kan vi göra som vi brukar. Vi fortsätter som vi alltid har gjort och skyller på den sista medarbetaren som träffat patienten när vården slutar illa.

En fullt adekvat iakttagelse…

Att vi mår dåligt emellanåt är inte patologi och praktiska problem löses sällan med terapi. (…och inte heller med läkemedel, vill jag lägga till)

”Ont om pengar? Prata med en psykolog!” https://www.svd.se/a/dw6V6q/ont-om-pengar-prata-med-en-psykolog

Problemet med symtomdiagnoser är att de enbart beskriver ett tillstånd. De ger ingen förklaring.

ADHD och Autism är symtomdiagnoser.