Region Småland valde för några veckor sedan att skrinlägga planerna på ett nytt ultramodernt sjukhus, efter flera års planering. Huvudskälet var en vändande ekonomi och osäkerhet om hur hög notan skulle bli för framtida skattebetalare. Som jag ser det är det goda nyheter, framför allt för jag är osäker på om man har förstått vad framtiden egentligen behöver.
Jag tänkte gräva lite djupare i det.
UTMANINGARNA
Den redan multisjuke patienten. Dagens sjukhus är byggda för den relativt unga, friska, arbetande människan som drabbas av en enskild sjukdom eller skada, som kan botas inneliggande – utan risk för sjukhusbundna infektioner, och som kan gå hem till sitt efter slutförd behandling. De patienterna finns men blir allt mer sällsynta. Det vi ser mer av, och som kommer att öka, är de redan multisjuka som drabbas av ytterligare en sjukdom eller skada. Patienter som behöver gånghjälpmedel eller rullstolar, som behöver daglig omvårdnad, som i vardagen använder c-pap, syrgas, pacemaker, DBS, sondmatning, suprapubisk kateter, dialys, immunosuprimerande läkemedel eller som har multiresistenta bakterier. De kanske står på ett otal olika läkemedel för flera olika sjukdomstillstånd, har unika läkemedel från högspecialiserade kliniker, har spärrat hela eller delar av sin journal, har olika grader av sekretess, har missbruk av olika typer, personlighetsproblematik med stort önskemål om omhändertagande, som inte talar ett ord svenska eller engelska, och som saknar närstående. Var läkare och vårdarbetare, på var avdelning inom sjukvården, måste kunna hantera alla dessa olika försvårande omständigheter. Komplexiteten i vart enskilt patientfall har åtminstone dubblerats sedan jag lämnade läkarlinjen för 20 år sedan.
Svårigheterna med kommunikation och kontinuitet. Vid var förflyttning till, från och inom vården måste allt överrapporteras och det måste ofta rapporteras i flera led. Från överläkare, till underläkare, till akutläkare, till bakjour, till avdelningsläkare och vidare till sjuksköterskor och annan avdelningspersonal. Mycket information finns att hitta i journalen, men journalen ser likadan ut idag som den gjorde i pappersform och ovärderliga och ointressanta patientuppgifter blandas fritt. Informationsmängd förloras vid var rapport. De undvikbara incidenter vi haft inom vuxenpsykiatrin, medan jag varit där, har alltid rört sig om informationsförlust vid överrapportering – som lett vidare till händelser som hade kunnat sluta i katastrof. Incidenterna har visserligen analyserats, men eftersom det är svårt att förstå grundorsaken så har hittills ingen adekvat lösning presenterats. (…och för den som arbetar inom regionen så kanske ISBAR dyker upp i medvetandet. Nej, ISBAR är inte en lösning och jag återkommer till det i framtiden)
Plats- och tidsbristen. Vården har ont om vårdplatser och medarbetarna har för lite tid. Rent akutmedicinskt har vi säkert de vårdplatser vi behöver. De akuta patienterna som inkommer kan vi säkerligen ta hand om på ett utmärkt sätt (och det är den beskrivning jag får från patienter som söker med en enskild sjukdom). Men vården är inte i nuläget dimensionerad för de med stort omsorgsbehov eller långvarig återhämtning.
Plats- och tidsbristen har resulterat i att patienter allt oftare remitteras till annan enhet så fort det akuta vårdbehovet är tillgodosett. Inom psykiatrin blir det allt oftare att vi får remisser på kroppsligt sjuka patienter, där remittenten hoppas att vi ska hitta någon psykiatri, så att vi tar hand om patienten så att en plats kan frigöras. Den term som används är ”medicinskt färdigbehandlad”, som kan betyda allt från att patienten verkligen är färdigbehandlad och kan återvända hem, till att kliniken har tittat på det mest akuta och önskar frigöra en vårdplats.
En multisjuk närstående till mig hade under flera år fått hafs-och-slafs-akutvård, men hade 2020 turen att bli inlagd precis innan allt stängde ner för Covid-19. När inflödet av patienter minskade kraftigt fanns plötsligt tiden att sätta sig in i min närståendes ärende, rensa upp medicinlistan, diskutera med oss anhöriga, konsultera med experter, göra rätt utredningar och planera för en sund eftervård. Vid hemgång var min närstående i bättre skick än på flera år. Det var upplyftande att se hur väl vården kan fungera, även för den multisjuke, men gav mig också insikter i de utmaningar som finns.
Mandatet och oron. Den självsäkre läkaren som man kunde träffa för 50 år sedan börjar bli en sällsynt syn. För 50 år sedan kunde en läkare hålla alla kända diagnoser och behandlingar i sitt eget huvud. Det går inte längre. Osäkerheten kommer alltid att finnas. ”Finns det något jag har missat?”, Finns det någon sällsynt diagnos eller behandling som jag borde erbjudit patienten?” Denna oro leder till att fler kollegor måste konsulteras, men ingen kommer att ha tiden att gå på djupet i patientens problematik, så konsultationerna tar mer tid utan att komma närmare sanningen. Visst kan vi läsa om de unika fall där någon patient äntligen fått en lösning på sina svårförklarade symtom, men i normalfallet blir det tyvärr bara fler kockar i soppan.
Här har de oseriösa händelseanalyserna del i skulden, där mycket fokus riktats mot den vårdpersonal som var sist i kontakt med patienten och som missade någon vårdinformation. Händelseanalyser inom vården tittar ytterst sällan på systemfel på en högre nivå, och resultatet blir en oro hos personalen.
LÖSNINGARNA
Vårdplanen. Jag är övertygad om att vårdplanen är den viktigaste pusselbiten för att få modern sjukvård att klara sig. Att samla all nödvändig information om en patient i ett dokument i journalen kommer att spara enorma mängder tid, öka vårdkontinuitet och ge en bättre vård. Utmaningen nu tycks vara att få administratörerna att förstå att det är ett dokument som ska användas praktiskt, till nytta för patienten och vården – inte ett dokument som ledningen ska kunna visa upp för att ge illusionen av god vård.
Stoppa tidstjuvarna. Vårdpersonal måste få tid till att arbeta och det största problemet är administrationen. Jag har skrivit om detta tidigare och går inte in djupare på det här.
Allmän vårdavdelning för stort medicinskt omsorgsbehov. Det har byggts upp ett flertal avdelningar för akut geriatrik. Geriatriker har ett annat synsätt än andra sjukhusläkare. De har en förståelse för multisjuka patienter. Detta är en sund utveckling, men det bör inte handla om ålder utan om det medicinska omsorgsbehovet. Patienter som har behov av kontakt med läkare från flera kliniker och kanske flera svåra kroniska tillstånd har bättre nytta av sammanhållen vård, än att hamna på en avdelning där personalen är toppexperterna på ett av patientens tillstånd.
Undvika förflyttningar. Att avslå en remiss är oftast det bästa för patienten, även om det innebär en frustration för remittenten. Majoriteten av frågeställningarna är inte av så akut och avgörande grad att det överträffar problemet med informationsförlust. Samtidigt måste vi ha respekt för vårdplatsbristen.
Ansvariga namn. När vi har en multisjuk patient där vi kan räkna med ett långt vårdförlopp, med behov av insatser från flera kliniker/enheter, är det viktigt att utse ansvariga läkare. Att sköta dessa patienter och förlita sig på konsultande bakjourer innebär stora risker med informationsförlust.
I dagsläget (inom vuxenpsykiatrin i Växjö) kallar vi dessa patienter för ”klinikpatienter” där samtliga enheter måste förstå att de har ett ansvar oavsett var patienten befinner sig fysiskt. En ansvarig läkare utses, som följer vårdförloppet, oavsett om patienten flyttas. Detta är ett föredömligt arbetssätt.
Vårdplaneringsexperter. Nu för tiden är det sällan patienter botas på sjukhus. Sjukhuset stabiliserar upp ett av patientens problem, så att patienten klarar sig ett tag till. Efter den inneliggande vården kommer eftervården i hemmet. Patienten ska informeras, så att den förstår och kommer ihåg. Ett arbete med utskriftsmeddelanden har pågått under en längre tid och är bra för eftervården. Närstående, hemsjukvård, primärvård och kommun behöver få information om vilka insatser som behövs, och vårdplaneringen är ett bra forum. Vårdplaneringar behöver prioriteras upp och mer personal med beslutsmandat bör närvara. Fler kommunikationsvägar behövs. Att journalen öppnas upp för kommunsjuksköterskor är ett bra initiativ. Om informationen fanns väl sammanfattad i en vårdplan så skulle det vara ännu bättre. Man skulle kunna leka med idén att det går att öppna journalen för anhöriga, under ett vårdtillfälle (självklart förutsatt att patienten godkänner det). Det skulle frigöra personalens tid från telefonsamtal.
Det är stora utmaningar för framtidens sjukvård, men det är inte olösliga problem. Det gäller bara att tänka utanför boxen.
Jag sammanställer lite viktiga årtal när det gäller suicidriskbedömningar:
1983 – Alex D Pokorny publicerar sin studie som visar att det inte är möjligt att göra suicidriskbedömningar. Det är samma år som Carola vinner Eurovision song contest. 40 år är lång tid. Vi har alltså vetat om att vi inte kan göra suicidriskbedömningar på enskilda individer, lika länge som vi har känt till Carola. Efter Pokornys studie har det inte kommit någon studie, av samma dignitet, som visar att det är möjligt.
2003 – Vård av suicidnära patienter. Socialstyrelsen ger ut ett kunskapsstöd som betonar vikten av att göra suicidriskbedömningar. Jag kan inte längre hitta kunskapsstödet på nätet. Man har missat eller utelämnat Pokornys studie.
2004 – En svensk psykiatriker döms, av Göteborgs tingsrätt, för vållande till annans död, för att ha gjort en patientbedömning snabbare än 30 minuter. Just den bedömning som bevisats inte vara möjlig att göra 21 år tidigare.
2006 – Socialstyrelsen ställer krav att alla självmord ska anmälas enligt Lex Maria, som vore de vårdskador. Exakt varför man gör detta är osäkert. I de uppföljningar man gör jämför man inte med någon kontrollgrupp och kommer fram till slutsatser ändå. Bland annat anger man i hur många fall suicidriskbedömningar har utförts.
2011 – Jag och kollegan Dr Bernhard Willems skriver i läkartidningen att det saknas evidens för suicidriskbedömningar
2013 – ”Strukturerade suicidriskbedömningar”. En ny term dyker plötsligt upp. Man har upptäckt att suicid sker i samma utsträckning oavsett om det utförs en suicidriskbedömning eller inte. Då uppfinner man en ny bedömning, som ingen egentligen kan definiera. Svensk psykiatrisk förening, gör ett försök, och listar allt de kan komma på att fråga en patient och dess anhöriga om. Deras version av bedömning blir flera timmar lång och det antyds att den ska upprepas vid alla vårdkontakter, och vid permissioner och hemgång från avdelning.
Samma år tar IVO tar över som kontrollmyndighet.
2015 – SBU undersöker validiteten hos screeningformulär. Det blir pinsamt när SBU kommer fram till att screeninginstrument vid suicidriskbedömningar inte går att använda.
2017 – Lex Maria-anmälningar inte längre aktuellt. Förmodligen har SBU-rapporten en del i detta.
Till och med NASP skriver i en bisats i en artikel i Läkartidningen, att vi inte kan förutspå självmord
2023 – ”suicidriskbedömningar i preventivt syfte”.
Nu erkänner fler och fler namnkunniga personer att det inte går att göra suicidriskbedömningar som är kliniskt användbara, dvs bedömningar som ska förutse vilken individ som kommer att ta sitt liv. Det är fullständigt omskakande egentligen, för det betyder: ALLA SUICIDRISKBEDÖMNINGAR HAR VARIT ONÖDIGA I 40 ÅR, ALLA HÄNDELSEANALYSER – SOM HAR ANGIVIT BRISTANDE SUICIDRISKBEDÖMNING SOM ORSAK TILL HÄNDELSEN – HAR VARIT FEL, OCH HSAN, SOCIALSTYRELSEN, NASP OCH IVO HAR GJORT BORT SIG. Det här är ju våldsamt pinsamt för samtliga myndigheter. Hade jag arbetat där så hade jag skämts som en hund. Att först under flera år slå sig för bröstet och överlägset tala om för psykiatriska kliniker och medarbetare vilka fel de gjort för att sedan få det klarlagt att man själv har haft fel hela tiden.
För att släta över detta så hittar någon på en ny term: ”Suicidriskbedömning i preventivt syfte”. Det innebär att vi ska göra helt ordinärt psykiatriskt arbete, men vi ska säga att vi gör det för att förhindra självmord.
Istället för att journalföra: ”Patienten lider av en bipolär sjukdom, alkoholberoende och ångest så jag sätter in Litium, Antabus och skriver remiss för KBT”, så ska vi istället skriva ”Patienten lider av suicidriskfaktorerna bipolär sjukdom, alkoholberoende och ångest så jag sätter in Litium, Antabus och skriver remiss för KBT, i suicidpreventivt syfte”.
Jag gissar att man gör detta för att ändå kunna säga att man gjort rätt hela tiden, men suicidriskbedömning i preventivt syfte är ju något helt annat än suicidriskbedömning i prediktivt syfte.
Det är en modig bluff, för den är lätt att genomskåda, så vi får se hur länge det håller. Men när det gäller kontrollmyndigheter kanske följande gäller: ”Som Mona Lisa har sitt leende, så döljer också de en hemlighet…”
Det här var överraskande…
Dr Jordan B Peterson twittrar ett snabbt svar till WHO, när de annonserar om suicidprevention. Han skriver att suicidprevalensen ökar av denna typ av annonser. Han får genast aggressiva mothugg, som han självklart inte svarar på.
Frågan är ju viktig om vi ska arbeta mot självmord i samhället. Ska vi annonsera eller inte? Vad är farligast? Hur räddar vi flest liv?
Många frågar honom om källa, vilket är en relevant fråga. Jag är också nyfiken, men jag är övertygad om att det inte finns någon studie som visar vare sig positiva eller negativa effekter av annonser av denna typ. Det är nämligen omöjligt att göra en sådan studie…
Dr Peterson presenterar inte ett studieresultat utan en logisk slutsats, men tyvärr inget ytterligare resonemang. Jag har dock kommit till samma slutsats, och presenterar premisserna som jag utgår ifrån, och de slutsatser jag drar:
1. Rapportering om tillvägagångssätt ökar risk för suicid. Ända sedan Johann Wolfgang von Goetes bok Den unge Werthers lidanden har det funnits en iakttagelse att, om självmord presenteras som alternativ så ökar antalet självmord. Liknande iakttagelser har gjorts när nyhetsmedia rapporterar om kända personer som tar sitt liv, eller när tillvägagångssätt presenteras. Nu för tiden är media ofta försiktiga med denna typ av rapportering. Förmodligen ligger det en sanning i detta, även om det är svårt att bevisa den exakta effekten av ett nyhetsinslag.
All reklam bygger på denna effekt. Om vi sätter upp bilder över stan som visar en specifik läskedryck, så ökar chansen att människor väljer just den drycken. Även negativ reklam har ofta en positiv effekt. Under 80-90-talet drevs en del informationskampanjer för ungdomar som varnade för att ätstörning var dåligt, vilket tyvärr fick effekten att fler individer utvecklade ätstörning.
2. När suicid är tabu sker färre suicid, än när vi bryter tabut. I kulturer med tabu mot självmord sker färre självmord. Ju striktare religion som förbjuder självmord desto färre självmord. Att sänka suicidtabut, genom att prata om suicid, har förmodligen effekten att suicidprevalensen ökar. Detta är praktiskt problematiskt i ett modernt samhälle, där det känns bakåtsträvande att införa strikta religiösa tabun.
Professor Jan Beskow har resonerat kring detta och hans slutsats har tvärtom varit att: om vi inte kan återinföra ett suicidtabu, så ska vi släppa mer på tabut. Han resonerar om att vi behöver skaffa oss ett språkbruk och en förståelse för suicidprocessen. Det är en teori som vi inte vet effekten av.
3. Budskapet att någon annan ska ansvara för mitt liv riskerar att jag tar mindre ansvar för mitt liv. Detta gäller generellt. I det enskilda fallet beror det mycket på personlighet och sjukdomsbild. Och det gäller egentligen inte själva annonseringen, men eftersom alla suicidpreventionsprogram handlar om vad andra ska göra, så bör det nämnas i detta sammanhang. Med det sagt bör det alltså gå att annonsera om suicidpreventiva program om dessa inte innehåller ansvarsövertagande som huvudsaklig insats. Suicide Zeros annonskampanj, ”Stör Döden”, vintern 18-19, är ett exempel på annonsering. Budskapet är inte ”Det här kan du göra om du har dödstankar” utan ”Det här borde andra göra när du har dödstankar”.
Jag vet inte hur Dr Peterson resonerar. Det hade varit intressant att lyssna på. Men han kommer till en liknande slutsats.
Jag har alltid haft ett intresse för sanningen. Jag vill veta vad som är korrekt och vad som är mindre korrekt. För mig var den största upplevelsen på läkarlinjen att få lära mig vetenskap. Vi lärde oss en massa kunskap. Vi lärde oss också att hitta kunskap, men det viktigaste vi lärde oss var att värdera kunskapen. Vetenskap är ett verktyg för att komma närmare sanningen. Vetenskap ger oss kunskap, men vi behöver kunskap om vetenskap, för att kunna kontrollera om det som påstås är kunskap verkligen är sanningen.
Så vad är sanning? Sanningen är en korrekt beskrivning av verkligheten. Faktauppgifter är sanning. Sanningens viktigaste användningsområde är möjligheten att kommunicera mellan människor. Sanningen är också grunden för det samhälle vi har idag, där den vetenskapliga metoden ligger till grund för allt den lyx vi idag tar för självklar (mat för dagen, tak över huvudet, värme i bostaden, transporter, sjukvård, tillgång till all världens kunskap…).
Absolut sanning. Ju djupare vi dyker i frågan om vad som är sanning desto svårare inser vi att det är att hitta en absolut, objektiv, oomtvistad sanning. Halveringstiden för medicinsk sanning (=det som varit bevisat) var 45 år vid en uträkning. Det som var sant under en period, slutade vara sant. Om man är forskare bör man vara försiktig med att uttala sig allt för säkert.
Två saker är i grunden oomtvistade. René Descartes slutsats ”Jag tänker, alltså existerar jag” (”Cogito ergo sum”) och matematik. Dessa två bevisar att det finns sanning. Jag har inte hört någon seriös kritik mot dessa sanningar (även om jag hört människor, som med en treårings trots, hävdar att inte heller dessa är sanningar). Logik är i grunden också sanning, men logiken är beroende av premisser och eftersom dessa kan vara felaktiga så hamnar logiken på samma sanningshalt som övriga STEM-fält (naturvetenskap, teknologi och ingenjörskonst), som är beroende av korrekta iakttagelser.
Kosmos och kaos. Om fysikens lagar gäller överallt och vi skulle ha tillräckligt med datakraft så skulle vi kunna räkna ut allt, inklusive förutspå framtiden. ”Gud spelar inte tärning” uttalade Albert Einstein med just den betydelsen. Förutom det omöjliga att få fram tillräckligt med datakraft, så visar det sig att Gud faktiskt spelar tärning. Kvantfysik är kaotisk och det går inte med säkerhet att använda fysikens lagar där. Vi kommer inte att kunna räkna ut allt.
Humanistiska vetenskaper har lägre sanningshalt än STEM. De ägnar sig mer åt förklaringsmodeller och förståelse av mänskligt beteende. De använder mer kvalitativa än kvantitativa upplägg på studierna och kommer alltid att vara mer känsliga för att färgas av forskarens åsikter. Därmed inte sagt att de generellt har lågt bevisvärde, men om man studerar människors beteende så får man med människors åsikter.
Erfarenhet. Den sanning vi har nytta av i vardagen (”vardagssanning”?) behöver inga studier. Det vi ser med egna ögon eller upplever genom livet behöver inte bevisas. Går jag barfota på en legobit så vet jag att det gör ont i foten. Jag behöver ingen avancerad vetenskaplig studie som talar om det för mig. Ju längre liv, ju högre visdom, och ju lägre egen agenda desto mer kan vi lita på en människas livserfarenhet eller yrkeskunskap. Det blir mer problematiskt ju mer komplex en frågeställning blir. Den förste moderne vetenskapsmannen, Galileo Galilei, hade 1610 problem att övertyga sin samtid att solen var universums centrum. Erfarenheten att se solen gå runt jorden var dag var mer övertygande än ett nytt, märkligt sätt att studera universum.
I vardagslivet måste vi ofta fatta beslut utan att ha all information tillgänglig.
Det finns två principiella motsatser till sanning: okunskap och lögn. Okunskap är utan uppsåt och kan vara helt oskyldigt, men kan också bero på ointresse, oförmåga, lättja, felaktig information/ slutsats. Lögnen har uppsåt, där lögnaren undviker sanningen, vanligtvis för egen vinning (t.ex. ekonomiskt, statusmässigt eller för att undvika obehag). De två går naturligtvis att kombinera, och får ibland den lite komiska effekten när den okunnige lögnaren råkar tala sanning.
Vetenskap är en metod för att komma närmare sanningen. Vetenskap är inte sanning! Sanna vetenskapsmän är ödmjukt medvetna om detta. Om en forskning ska beskrivas som vetenskaplig så innehåller den följande beståndsdelar: datainsamling (empiri), hypotes (induktion), slutsats (deduktion)
Begreppet Falsifierbart innebär att det går att beskriva en kontext där en hypotes är falsk.
Vetenskap har ingen åsikt och inget tyckande. Vetenskap syftar bara till att skapa mer kunskap. Vanligtvis handlar det om att ställa två teser mot varandra och, via experiment eller iakttagelser, notera vilket tes som är mest korrekt, dvs ett steg närmare sanningen.
Sannolikhet. Det finns ett uttryck som Mark Twain gjorde känt: ”Lögn, förbannad lögn och statistik”. Jag förstår uppkomsten av uttrycket. Statistik kan vara svårt att förstå sig på och kan lätt användas för att manipulera människor. Statistik är, liksom vetenskap, ett verktyg som, förutom datainsamling, framför allt mäter sannolikhet istället för sanning. I teorin kan vi uttala oss om den procentuella möjligheten att någonting är sant.
Inom medicinsk behandling handlar vetenskap nästan alltid om sannolikhet. Vi jämför två behandlingar för att avgöra vilken som har störst sannolikhet att återställa funktion, med minst antal biverkningar. Vi kan aldrig utlova 100% garanterad bot, men vi kan utlova den behandling som har bäst chans att bota.
Konspirationsteorier är ett sätt att röra sig bort från sanningen. Strategin är att kasta ur sig påståenden och hävda att det är sanning för att de inte motbevisas snabbt nog. När motbevisen hopar sig, så angrips dessa vilket leder till att det ursprungliga påståendet lämnas oemotsagt. Konspirationsteorier är vanligtvis okunskap, men strategin att attackera motbevisen används även hos den som sprider felaktigheter medvetet. Emellanåt händer det att det som kallats konspirationsteori visar sig vara sant.
Perspektiv handlar om att vi kan betrakta (fakta-)uppgifter från olika håll. Hur vi än försöker ha en objektiv inställning så är det svårt att se från alla vinklar samtidigt. Även om det alltid kommer att finnas ett visst mått av subjektivitet i ett perspektiv, så är det ingen ursäkt att inte försöka vara objektiv.
Som jag ser det finns det tre sätt att kommunicera åsikter. Dialogen där jag försöker förstå en annan människas perspektiv, Diskussionen där jag försöker övertyga den andra om mitt perspektiv och Debatten där jag riktar mig till åhörare och försöker övertyga dem om mitt perspektiv. Jag är rätt ointresserad av både diskussioner och debatter, då de sällan leder till att någon blir klokare.
Narrativ (Sv: Berättelse) är ett modernt koncept som handlar om att vinkla en historia eller ett sammanhang. Det är ingen direkt lögn, men det är en strategi för att inte berätta hela sanningen. Vi berättar de delar av sanningen som vi själva väljer ut. Det är ett sätt att styra människors åsikter.
Komplexitet. Många ämnen och frågeställningar är komplexa. När treåringen frågar oss var bebisar kommer ifrån, så är det varken klokt eller lämpligt att gå in i detalj på hur sexuell reproduktion har utvecklats under årmiljonerna. Ett enkelt ”från mammas mage” räcker gott, och är dessutom sant. Att förklara att ”bebisar kommer med storken” är däremot inte sant. Komplexitet kan tvinga oss att förenkla, men betyder inte att vi måste vilseleda.
Språkförbistring. Den förste matematikern, Pythagoras, menade att konflikter hade sitt ursprung i missförstånd och att de skulle kunna undvikas om vi hade ett exakt språk. Även om det inte är hela förklaringen till alla konflikter, så ligger det mycket sanning i det. På samma sätt startar vi konflikter genom att hitta på nya ord eller nya betydelser av gamla ord. I en seriös dialog, där vi vill lära oss något, kan det vara klokt att först definiera vad ord betyder, så vi talar samma språk.
Mörkertal är en term som ofta används för att förstärka ett narrativ eller en konspirationsteori. Mörkertal innebär ju att man saknar data och alltså har det ingenting med vetenskap att göra, om det inte används som en hypotes; ”Jag tror att det finns ett mörkertal och designar en studie för att ta reda på hur stort det är”.
Ideologisk forskning är en form av pseudovetenskap och innebär att ideologin redan har bestämt vad sanning är och att all forskning ska styras för att bekräfta ideologin. Forskning som motbevisar ideologin anses ha dragit felaktiga slutsatser eller vara felaktigt utförd. Målet med ideologisk forskning är inte att få fram sanningen eller förstå verkligheten, utan bekräfta den åsikten man har. Ideologisk forskning vilar vanligtvis på både okunskap och lögn. När ideologin kommer i en maktposition så blir det lättare att styra forskningen – och sortera bort oönskade sanningar.
Postmodernism har i grunden den intressanta premissen att eftersom ingenting går att bevisa så handlar allt om perspektiv. Det leder vidare till att alla människor har lika korrekt upplevelse och att alla försök att övertyga andra handlar om maktbegär. Sanning är relativt och alla äger sin egen sanning. Min upplevelse, min åsikt och mitt perspektiv är sanning för mig. Postmodernismen fungerar i ett samhälle, där de mest dödliga problemen tillhör det förgångna. De flesta av oss har råd att göra misstag efter misstag utan att oroa oss för de mest katastrofala följderna. Sant eller falskt har ingen livsavgörande effekt. Men genom historien har det varit mer uppenbart att det finns ett mer korrekt sätt att agera, och en mindre korrekt sätt och i det skenet är det uppenbart att postmodernism är en galenskap för den som lever i vår moderna lyxmiljö.
En oroande bieffekt av postmodernismen är misstänkliggörandet av äkta vetenskap. Om man tror att det inte finns någon äkta sanning så blir de vetenskapliga upptäckterna bara ett försök att sälja en åsikt, och plötsligt kan det anses vara adekvat att tysta vetenskapen med hot eller våld. Detta är inget nytt fenomen, men tycks ha fått nytt bränsle i och med denna teoribildning.
Slutpoäng:
Det finns sanning, faktauppgifter och verklighet. Vi har, som samhälle, haft en enorm nytta av att hålla idealet om sanningssökande högt. De flesta av oss existerar enbart pga av detta. Den fattigaste procenten i västvärlden åtnjuter bättre förutsättningar att få ett gott liv än den rikaste procenten åtnjutit genom historien före år 1850. Med internet har det uppstått oändliga möjligheter till att sprida kunskap och sanningar men också okunskap och lögner. Den enda lösning jag ser är utbildning till kommande generationer så att de kan tänka själva. Att vara källkritisk, källkritisk och åter källkritisk, och att inte nöja sig med hänvisning till en studie utan även läsa studien och förstå vad den egentligen bevisar.
Jag har arbetat med allmänpsykiatri under min karriär. I Växjö är psykossjukdomarna (däribland schizofreni) organiserade under en egen enhet. Jag följer alltså inte dessa patienter men har ofta följt dem innan de insjuknade (eller rättare sagt: innan vi kunde se diagnosen).
Schizofreni är en relativt välkänd sjukdom, som beskrevs på 1800-talet. Initialt användes termen Dementia Praecox (tidig demens) om sjukdomen, för att senare, 1908, kallas Schizofreni. Omkring 0,5% av mänskligheten kommer att drabbas av sjukdomen, och mycket talar för att den är lika vanlig i alla kulturer och i alla tidsepoker.
Schizofreni är en mycket allvarlig sjukdom, som påverkar stora delar av livet och där prognosen ofta är dyster. Patienter kan tillfriskna helt, eller stabiliseras på en fungerande nivå, men majoriteten av patienterna kommer att ha en klart nedsatt funktionsnivå under livet. Allvarlighetsgraden av sjukdomen, har tyvärr lett till en ökad försiktighet att ställa diagnosen. Läkaren vill undvika att ge ett så kraftigt sjukdomsbesked att diagnosen lindas in och förklaras med andra sjukdomar istället. Autismspektrumtillstånd, bipolär sjukdom, personlighetsstörning och missbruk brukar användas som alternativa förklaringsmodeller, vilket försenar behandlingen.
SYMTOM
Det finns två grupper av psykotiska symtom, hallucinationer och vanföreställningar. Psykossymtom innebär i stort sett att patienten uppfattar saker som omvärlden inte uppfattar.
Hallucinationerna. Kroppens sinnen skickar felaktiga signaler, vilket gör att patienten uppfattar ljud, smak, lukter, känselförnimmelser och ibland syner som omvärlden inte uppfattar (dvs det finns ingen källa till känslan). Den vanligaste och tydligaste hallucinationen inom schizofreni är hörselhallucination. Patienten uppfattar en eller flera röster som talar med den och kommenterar patienten eller befaller patienten. Oftast har patienten en känsla av att rösten/rösterna kommer utanför den egna hjärnan. Synhallucinos är ovanligt vid schizofreni och talar för annan sjukdom (dissociation, hjärnskada eller missbruk…), men kan förekomma tidigt i insjuknandet.
Vanföreställningarna. Patienten har en världsbeskrivning som inte överensstämmer med verkligheten. Jag tror att detta har sitt ursprung i att patienten försöker förklara och förstå de olika signalerna de felaktigt får från sina sinnen. Om patienten hör en röst i sitt huvud, som inte finns i verkligheten, så försöker den förklara rösten med en magisk eller högteknologisk förklaring. Kanske är det ett spöke eller en ande som kommunicerar? Kanske har rymdvarelser eller någon säkerhetstjänst opererat in ett datachip i hjärnan som kan kommunicera? När det luktar annorlunda kanske någon har släppt ut en skadlig gas? När det smakar annorlunda kanske maten är förgiftad? Den klart vanligaste typen av vanföreställningar är upplevelsen av övervakning, hot och förföljelse, dvs paranoia (därav diagnosen Paranoid schizofreni). Någon eller några vill mig illa. Tidigt i sjukdomen kan vi ofta se en form av eufori, där patienten beskriver att den har sett sammanhang som andra ännu inte har sett. Den förstår hur stjärnorna påverkar människorna, den förstår hur statsmakter manipulerar, den förstår hur drömmar hänger ihop med verkligheten. Denna psykotiska eufori tas ofta som tecken till mani och ofta ställs diagnosen Bipolär sjukdom i denna fas av sjukdomen.
Desorganisationen. Det tredje, viktigaste och mest svårbegripliga symtomet i schizofreni är desorganisation (desorganisation är inte ett psykossymtom utan ett symtom på schizofreni). Jag brukar översätta det med ologiskt eller kaotiskt tänkande. Patienten kan ofta vara försiktig med att tala om sina vanföreställningar och sina hallucinationer. Dessa symtom blir inte alltid tydliga från start. Det som däremot närmast får beskrivas som ett kardinalsymtom är desorganisationen. Patientens tal, resonemang och beteende blir ologiskt. Det saknas en röd tråd och det kan förekomma många och krångliga resonemang, men utan att det leder någonstans. Beteende blir inte funktionellt. Patienten kanske agerar, men resultatet uteblir, eller blir något avvikande, som varken gagnar patienten eller någon annan. Desorganisation påminner helt klart om demenssjukdom.
Behandlingen vid schizofreni är framförallt läkemedel. Ofta har läkemedlet en avgörande betydelse för att bevara och återställa funktion och förlänga och förbättra livet för den sjuke. Vi har ännu inga bevis för att neuroleptika minskar risken för självmord, även om många vill hävda detta, men det finns andra sätt att förlänga livet för den psykiskt sjuke. Svårigheterna med läkemedelsbehandling är framförallt två:
- Den schizofrene har inte alltid sjukdomsinsikt, och ser inte själv nyttan med läkemedlet
- Även om moderna neuroleptikum har relativt beskedliga biverkningar, så finns det biverkningar som kan vara besvärande.
Med tanke på de långtgående konsekvenserna vid obehandlad schizofreni, så finns det goda skäl att medicinera, även om patienten motsätter sig detta. LPT-lagen (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård), och framför allt ÖPT-lagen (lagen om Öppen Psykiatrisk Tvångsvård) gör detta möjligt. Jag är själv generellt negativ till tvångsvård inom psykiatrin, men när det gäller att stoppa en allvarlig psykossjukdom som schizofreni är det ofta nödvändigt. Visst är det bra om vården kan ske frivilligt, men vi har inte många chanser på oss. Tre-fyra skov i en psykossjukdom orsakar permanenta hjärnskador och vi bör inte slösa bort tiden.
Psykoterapi är helt bortkastat och gör ofta mer skada än nytta, om det inte är en terapeut som är kunnig om psykoser. Terapin kan inrikta sig på att förhålla sig till att ha en allvarlig sjukdom och att tvingas förlita sig på andras omdöme då den egna autonomin kommer att svikta.
De tre ovanstående symtomen kallas för positiva symtom för att de är mest synliga och dramatiska och förekommer i de skov där patienten försämras. Övriga symtom inom schizofreni kallas negativa och handlar om patientens undandragande och inaktivitet. Autism är en term som tidigt användes för att beskriva den schizofrenes undandragande från omvärlden och ointresse av andra människor. I diagnosmanualen ICD 10 finns diagnosen Autism i barndomen, som beskriver att barn kunde ha detta schizofrenisymtom redan som mycket små barn. Autism i barndomen är alltså den korrekta termen för det vi idag slarvigt kallar för Autism (och som även kallas Autismspektrumtillstånd)
Det finns flera kopplingar mellan Autism i barndomen och schizofreni. Dels genetiskt men också symtommässigt. Många unga män som insjuknar i schizofreni har tidigare fått diagnosen Autism i barndomen. Det blir bekymmersamt för läkaren att förklara att Autismdiagnosen inte räcker till och man försöker istället förklara de nytillkomna psykotiska symtomen som en del av det autistiska fungerandet. Tyvärr leder detta till att schizofrenidiagnosen fördröjs och den nödvändiga medicineringen inleds alldeles för sent.
Missbruk är en differentialdiagnos. Vissa droger (ffa Cannabis och Amfetamin) kan utlösa psykoser, men psykossjuka har även en starkt ökad risk att fastna i missbruk. Det kan, vid första vårdkontakten, vara svårt eller omöjligt att särskilja vad som är vad. Vid första drogpsykosen är det ca 50% risk att det rör sig om en schizofreniutveckling. För varje ny episod ökar risken att det rör sig om schizofreni. Den patient som sökt vård vid tre tillfällen för drogutlöst psykos bör erhålla diagnosen Schizofreni, erbjudas både neuroleptika och samtidig missbruksbehandling. Man bör tidigt överväga tvångsvård för både missbruk (LVM) och psykisk sjukdom (LPT/ÖPT). Tillståndet är allvarligt och risken är mycket hög för en svår och kronisk sjukdom. Vi har bara få försök på oss om vi vill bevara patientens funktionsnivå.
Snittåldern för insjuknande i schizofreni skiljer sig mellan könen. För män är snittåldern 23 år, vilket ofta har föregåtts av neuropsykiatriska symtom. För kvinnor är snittåldern 33 år och även där har vi ofta sett neuropsykiatriska symtom tidigare eller emotionellt instabila symtom. Inte sällan känner vården till patienten innan insjuknandet, och det skulle naturligtvis vara av värde om vi kunde förutspå vilka som kommer att drabbas av schizofreni.
Sammanfattningsvis är schizofreni en mycket allvarlig sjukdom som angriper hjärnan och bäst förklaras genom att dra paralleller med demenssjukdom. Det finns bra läkemedel och det är av ytterst vikt att behandla tidigt. Vi bör inte fördröja diagnostiken genom att bortförklara allvarliga symtom
Karin Schulz, generalsekreterare Mind, skriver imponerande klokt om suicidprevention.
Fortsätter människor tänka så här klokt får jag lägga ner bloggen och ägna mig åt arbetet istället
https://www.expressen.se/debatt/sjalvmord-sker-ofta-helt-utan-forvarning/
Idag har det gått tio år sedan jag publicerade första inlägget på den här sidan. Jag tänkte skriva en bok, men var orolig att jag inte skulle orka skriva så många ord. Nu har jag nog skrivit tillräckligt många ord, så idén att skriva en psykiatribok lever kvar. Ett av mina första inlägg handlade om att suicidriskbedömningar inte går att utföra och detta har varit ett genomgående tema för mig.
Samtidigt är jag glad att jag inte började med en bok. En del idéer som jag presenterat här har inte varit helt genomtänkta och detta har varit ett bra forum att testa tankar och hypoteser.
Runt 100.000 besökare har tittat in på sidan enligt statistiken. 30-50 personer per dag i genomsnitt. Till och med personal från IVO har tittat in på sidan.
Om knappt två veckor har jag ett par andra jubileum. Då har jag varit Specialist i Psykiatri i femton år, och läkare inom psykiatrin i tjugo år.
2023 är även ett annat jubileum. Då är det 40 år sedan Alex D Pokorny presenterade sin studie att suicidriskbedömningar inte går att göra på enskilda patienter. Ingen senare studie har kunnat visa motsatsen. Det tog nästan fyrtio år för svenska, ledande psykiatriker och kontrollmyndigheter att ta till sig den evidensen, och det krävdes en genomgång av SBU för att frågan ens skulle diskuteras.
Nu är det officiella versionen i Sverige att suicidriskbedömningar inte går att utföra, men samtidigt har man döpt om en ”sedvanlig psykiatrisk bedömning” och kallar det för en ”suicidriskbedömning med preventiv funktion”. Denna oförmåga att vägra ändra sina idéer trots övertygande bevis kallas kognitiv dissonans, och just detta frodas hos IVO, NASP och socialstyrelse.
Jag får väl driva denna blogg i tio år till!
Det här är en liten del av försäkringskassans sjukintyg som de önskar att läkaren ska fylla i istället för att rehabilitera patienter tillbaka till arbetet.
Försäkringskassan har inställningen att patienter som arbetar 10 timmar i veckan rehabiliteras bäst om de arbetar 2 timmar varje dag istället för 2,5 timmar fyra dagar i veckan, med en ledig dag för återhämtning. Många patienter menar att de behöver en dag mitt i veckan för att andas ut.
För att sabotera rehabiliteringen så mycket som möjligt och för att använda dyrbar läkartid till meningslös administration så kräver försäkringskassan att läkaren motiverar hur arbetstiden ska förläggas under veckan.
Handläggaren på försäkringskassan är förmodligen helt oförmögen att komma överens med patienten om vad som är bäst.
Jag är född i Sverige, pratar utmärkt svenska och har en läs- och skrivförståelse långt över genomsnittet. Jag tvingas ändå läsa dessa meningar gång på gång för att försöka förstå hur försäkringskassan vill att jag ska formulera mig.
Detta är bara ett exempel på hur försäkringskassan missbrukar sin makt i syfte att spara pengar på utsatta människor. Att de dränerar vårdens resurser är de helt obekymrade om.
Mitt förakt för denna myndighet känner inga gränser
22 november 2022 skjöts en drygt 70-årig man till döds på Teleborg i Växjö (mindre än en kilometer från där jag bor). En tragisk händelse. Polisen får tidigt tag på den skyldige, som nu kommer att få möta rättvisan. Alla vet vem som är skyldig och det gäller att skaffa fram bevis så att det blir en dom i tingsrätten. Rättsligt så blir detta ett ganska standardiserat ärende.
Men sen kommer fortsättningen… Trots att vi vet vem förövaren är så börjar man leta efter andra som också ska anses vara skyldiga. Jag pratar inte om medbrottslingar, utan om myndighetspersoner som borde ha ”gjort något”. Vi ser samma fenomen var gång en tragisk händelse når media.
Det är skillnad på om vi pratar om en redan straffad person, där övervakning brister, eller om vi pratar om en tidigare ostraffad person, som aldrig begått ett brott. Att söka skyldiga personer, förutom förövaren, är minst sagt vanskligt. Ska vi utgå från att vården, skolan, socialtjänsten, polisen eller valfri myndighet kunnat förutspå händelsen?
Enligt Sveriges Radio utreds nu vården för tjänstefel. Jag är själv inte inblandad, men hade kunnat vara om jourschemat sett annorlunda ut.
Förövaren var alltså i kontakt med vården ett drygt år innan händelsen, berättade inget om sina planer (och hade förmodligen inga planer då), och vården gjorde ingen anmälan avseende olämplighet att inneha vapen. (Jag hade förmodligen gjort samma bedömning)
Vården har uppdraget att anmäla olämplighet när det gäller vapeninnhav, om patienten är medicinskt olämplig. Men vad är ”medicinskt olämplig”? Det finns ingen som vet. Det finns inga riktlinjer och inga rekommendationer. Det är upp till den enskilde läkaren att hitta på en egen tolkning. Ytterst ovetenskapligt…
Vad vet vi om farlighet? Vad skulle ”medicinskt olämplig” kunna betyda? Vi kan börja med de kriterier som faktiskt förutspår farlighet:
1. Ung
2. Man
3. Missbruk
4. Tidigare våldsdåd
Om bedömningen ska göras inom psykiatrin så skulle vi kunna lägga till några troliga kriterier:
5. Ansvarssänkande diagnos (psykos, bipolaritet, melankoli, svår kris personlighetsstörningar inom kluster B)
6. Tidigare psykiatrisk slutenvård
7. Tidigare psykiatrisk tvångsvård
8. Dokumenterat låg följsamhet till rekommenderad behandling (slutar med läkemedel, kommer ej på uppföljningar…)
9. Uttalat tankar om att skada sig själv eller andra.
Gör vi så, så har vi kriterier att använda, som vi kan utvärdera i framtiden. Låt oss säga att vi anmäler medicinsk olämplighet om patienten uppfyller fyra eller fler kriterier…? Att låta varje läkare gissa vilken människa som tänker begå vilken handling är direkt ovetenskapligt.
Men hur ska vi se på samhällets jakt på fler ansvariga än förövaren? Man påstår att man gör det för att ”förhindra liknande händelser i framtiden”, men är det en framgångsrik strategi?
Nä, inte särskilt. Vi lär oss förvånansvärt lite av att leta syndabockar. Unika händelser är svåra att dra allmängiltiga slutsatser av. Istället slår vi split och misstänksamhet mellan myndigheter, som borde kommunicera mer.
…och var gång vi hittar en ny myndighetsperson att peka ut som skyldig, så har vi minskat skulden hos förövaren. Det är ju inte förövarens fel att den inte blev stoppad!
Det är kanske bra för massmedia, men det ger inte ett säkrare samhälle.
dralbinsson 