Jag är uppenbart för gammal för att imponeras av modeord.
Ni behöver en hypotes, en plan, en målbeskrivning och utvärdering och gärna samarbete….
…och ägna lite mindre tid åt att lära er nya, fina ord
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9811343/
Spännande!
Vi hade finbesök på våra läkardagar. Sofie Westling, kollega från Malmö universitet. Hon var inbjuden för att informera oc diskutera kring de läkarkandidater som placeras på psykiatrin i Växjö, och passade på att informera om den högspecialiserade vården av självdestruktiva patienter, som startat i Skåne.
Det var väl gott och väl så långt. Sedan hade Dr Westling förberett ett par bilder om det skulle bli diskussion om suicidriskbedömningar (undrar varför hon trodde det?)
Det har nämligen kommit en studie som hittar ett samband mellan patientens svar på screeningformulär, och risken för självmord (länken ovan).
Så vad rör detta sig om? Kan man göra en suicidriskbedömning som är kliniskt relevant?
Svaret är Nej!
Studien tittar på en modell av den gamla suicidstegen, och kan matematiskt räkna ut att det finns ett vagt samband på vad patienter svarar där, och om de senare tar sitt liv. Denna typ av samband är inte på något sätt nytt. Vi vet att män tar sitt liv oftare än kvinnor, att äldre tar sitt liv oftare än yngre och att personer med vissa psykiatriska diagnoser tar sitt liv oftare än andra. Men det hjälper oss inte. Vi behöver veta på individnivå vem som kommer att ta sitt liv, alternativt ha en kopplad insats som minskar risken. Detta har vi inte idag.
En intressant iakttagelse i studien är att man noterar att slutenvård tycks samvariera med ökad risk för självmord. Det var ca dubbelt så vanligt med självmord efter ett år för de som blev inlagda i slutenvård en jämfört med de som gick hem. En fullt rimlig hypotes är ju att slutenvård ökar risken för självmord, året efter inläggning, men det tar man inte upp i sin diskussion.
En annan intressant iakttagelse är att det var mer än dubbelt så hög risk att dö av annan orsak än självmord under året som gick efter bedömningen gjordes.
Nåväl. För en läkares handläggning av ett patientärende är det oviktigt om självmordsrisken är 0,34% eller 0,66% det närmaste året (även om risken är högre i det senare fallet). Det finns ingen insats som man ger eller undviker oavsett (och det är den storleken på siffror man pratar om i studien)
Efter att ha läst studien kan jag konstatera att det inte går att göra någon suicidriskbedömning som är kliniskt relevant- men det visste jag ju innan.
En effekt av de neuropsykiatriska utredningarna är att det tar bort skammen hos människor, som kämpat hela sitt liv för att få ordning på sin vardag. De får en förklaring till varför de inte klarar av det som andra tycks göra med lätthet. De var aldrig lata, dåliga eller ouppfostrade. De hade medfödda funktionsnedsättningar, som inte fungerar i ett modernt samhälle.
Det är skönt att få denna bekräftelse och det ligger en sanning i den. Vi är alla födda med olika förutsättningar, och livet är inte helt rättvist.
Men…
Snön kommer inte att skotta sig av sig själv. Från snöns perspektiv spelar det ingen roll om det är ryggvärk, sjukdom, neuropsykiatri eller lättja som ligger bakom. Blir den inte skottad så ligger den kvar.
Det finns inget moraliserande i det, bara ett konstaterande.
Om borttagande av skam leder till ökad aktivitet så är det bra. Leder det till undanflykter så är det bara negativt.
1949 fick Egaz Moniz nobelpriset för lobotomin. Lobotomi är en behandlingsform som innebär att man, genom kirurgi, försöker lindra psykiatriska symtom. Det finns svårt psykiskt lidande och det fanns förmodligen enstaka patienter som fick ett bättre liv efter en lobotomi. Och det finns patienter idag som önskar lobotomi när lidandet är som störst.
Herbert Olivecrona, den svenska neurokirurgins fader, gjorde mycket gott, men uttryckte sig något krasst när det gällde lobotomi. Kanske en tidstypisk inställning?
Men även om det kanske fanns patienter som fick ett bättre liv efter lobotomi, så är behandlingen ett oåterkalleligt ingrepp. Det går inte att ångra ingreppet. Det kan inte göras ogjort.
Psykiatrin gjorde då samma misstag som vi alltid gör. Vi får för oss att den senaste flugan är lösningen på allt mänskligt lidande, och vi hittar, och övertygar, patienter att vi kan bota deras plågor. Minst 4500 svenskar lobotomerades på 40- och 50-talet.
Idag anses, helt korrekt, vågen av masslobotomi som en skamfläck i psykiatrins historia. I motsats till andra psykiatriska trender (regressionsterapi, förträngda minnen, den bipolära vågen, multipla personligheter och naturligtvis den nuvarande neuropsykiatriska vågen), så fanns det ingen återvändo efter utförd lobotomi.
Det är skönt att veta att vi idag inte gör oåterkalleliga kirurgiska ingrepp på människor med ett psykiatriskt lidande.
Hormoner är viktiga. Hormoner styr tillväxt, ämnesomsättning, salt-vattenbalans, pubertet, amning, fortplantning, mående, personlighet mm. De är en förutsättning för mänskligt liv. Vi vet kanske inte allt om hormoner men vi vet väldigt mycket.
Vi vet att män (jämfört med kvinnor) har högre nivåer av manliga könshormoner, testosteron, och att detta styr manlig utveckling, muskeltillväxt, tävlingsinriktning, risktagande mm
Vi vet att anabola steroider (testosteron), som idrottsmän och kroppsbyggare olagligt kan använda, ger ökad risk för aggressivitet och våldsbrott.
Vi vet att vi kan behandla våldsverkare och våldtäktsmän med testosteronhämmare och i flera fall sänker detta våldstendenserna och sexdrift.
Vi vet att pubertet och klimakteriet sätter sig på humöret för att hormoner i kroppen förändras. Vi vet att testosteronbrist hos män kan leda till depression.
Vi vet att p-piller (kvinnliga könshormoner) har depressivitet som vanlig biverkan, och vi rekommenderar kvinnor som drabbats av depression att avstå från p-piller eftersom de kan ha varit orsaken till måendet.
Vi vet att Leuprorelin, ett könshormonshämmande läkemedel (som används inom cancervård och som pubertetsstoppande), har depression som biverkning, förutom ett antal kroppsliga biverkningar.
Vi vet att androgenokänslighet (oförmåga eller nedsatt förmåga att tillgodogöra sig testosteron) leder till yttre kvinnlig kroppsutveckling trots en 46XY-kromosomuppsättning.
Vi vet allt detta. Vi tror inte. Vi tycker inte. Vi vet att hormoner, och inte minst könshormoner, är ytterst kraftfulla molekyler som styr vårt mående och vårt beteende.
Men inom transvården gäller inte dessa faktauppgifter. Där finns inga kontraindikationer för könsförändrande behandling. Det finns ingen egentlig utredning. Den som önskar hormoner får det – det gäller bara att säga rätt saker till läkaren. Det enda egentliga hindret för könsförändrande behandling är kötiderna.
Mår patienten, inom transvården, dåligt när den behandlas med höga doser hormoner så hänvisas den till psykiatrin, som förväntas behandla det dåliga måendet utan hänsyn till hormonbehandlingen som pågår. Psykiatrin förväntas ta hand om biverkningarna av hormonbehandlingen så att det högre målet kan uppnås. Specialistklinikerna som ägnar sig åt vård av transsexuella slipper se patientens lidande och skyller dåligt mående på en transfobisk omvärld, inte de hormoner som de själva skriver ut.
Jag är bestört över det kvacksalveri som pågår. Det är 2023 nu. Man kan inte skylla på okunskap för vi har kunskapen. Man ignorerar istället det vi vet för att tillfredsställa en ideologi. Det är inte bra vård.
Under 80-talet varnade läkare för muskelbyggares testosteronanvändning. Idag används samma anabola steroider på unga kvinnor, som upplever att de är ”födda i fel kropp”. Detta är ett nytt lågvattenmärke i vårdhistorien.
Tack och lov har SBU gått in och pausat behandling för barn, men det är i stort sett den enda kontraindikationen.
Hur lyckades man, på ett decennium, få hela läkarkåren att glömma basala kunskaper om hormoner och biologi?
Jag fortsätter resonemanget sedan förra inlägget…
Jag kan dela upp argumenten mot Anmälningsplikt i tre kategorier:
- Det moraliska argumentet. Det känns naturligtvis tveksamt att låta hjälpinstanser ha anmälningsplikt. Vi väntar till den asylsökande är i behov av hjälp och då slår fällan igen. Där hjälpen finns – där finns också hotet. Fast för mig är inte det det starkaste argumentet. Jag har samma ömmande för den flykting som fastnade i ett flyktingläger i närheten av katastrofområdet, som den som lyckades ta sig till Sverige.
- Samhällsperspektivet. Det är en dålig idé att tvinga på medborgare en anmälningsskyldighet i en demokratisk stat och man bör vara ytterst försiktig med det. Att bygga upp ett nätverk av lydiga invånare som ser det som sin plikt att övervaka andra personer och anmäla deras beteende kan lätt spåra ur. Vilken blir nästa grupp vi ska anmäla?
- Det ekonomiska perspektivet. I närtid är detta mitt huvudargument. Vi matas hela tiden med information om sämre ekonomiska lägen och en framtid där vården behöver spara. Varför i hela friden ska våra skattepengar gå till att låta välavlönade människor göra uppgifter de inte har utbildning och kompetens för? Det är inte att jag är fin i kanten och inte vill smutsa ner fingrarna. Jag kan skotta snö, städa toaletter eller steka hamburgare eller vad man ber mig om. Men jag vill inte att mina skattepengar går till att betala en läkarlön för att läkaren ska skotta snö, städa toaletter eller steka hamburgare…
Det är problematiskt att patienter ska behöva vänta 8 timmar på akuten för att akutbesök, eller veckor för att få en tid på vårdcentralen, eller år för att få en utredning. Att det är på det viset är inte en fråga om ekonomi. Det är en fråga om planering och organisation, och det är fullt möjligt att lösa.
Vad sägs om att att vi skickar ut följande information i kallelsebrev och som informationstavlor i väntrummen? (procenttalen är påhittade, men stämmer förmodligen hyfsat med verkligheten…)
VI BER OM URSÄKT FÖR VÄNTETIDEN PÅ KLINIKEN! VÄNTETIDEN BEROR PÅ FÖLJANDE FAKTORER:
Dålig organisation på kliniken: 9%
Högt patientflöde: 5%
Oro som massmedia sprider: 11%
Meningslöst arbete som fungerande datasystem hade löst: 13%
Onödiga behandlingar som läkemedelsbolagen lurat på oss: 11%
Extraarbete för att försäkringskassan ska tjäna pengar: 15%
Överdokumentation som IVO orsakat: 21%
Arbetsuppgifter som politiker tycker det är praktiskt att vården gör: 15%
Det är detta som orsakar väntetider. Det är detta som skattepengarna går till. Nu utökar vi väntetiderna med ännu en arbetsuppgift som är praktisk för staten!
(Den första punkten på listan närmar sig förstås 0% på allmänpsykiatrin i Växjö. Det är nämligen mitt arbetsområde – och jag är duktig på mitt jobb!)
Hur som helst. Ju fler arbetsuppgifter – t.ex. anmälningsplikt – som pressas på vården, desto dyrare kostnad och desto längre väntetider. Som skattebetalare och vårdtagare motsätter jag mig detta.
Så förslaget är alltså att vårdpersonal ska ha anmälningsskyldighet gällande papperslösa? 12 regioner säger nej. Kronoberg avvaktar. Vad är det att avvakta?
Jag är trött på att vara statens lakej i ärenden som inte har med min utbildning eller mitt jobb att göra. Det är en dålig idé att använda vården som en ordningsmakt!
För den som inte visste det så förväntas läkaren göra en massa bedömningar som faller allt längre från vad som kan anses ingå i det arbetet som vi utbildas för.
Vi har en anmälningsskyldighet om någon patient missbrukar för mycket och en annan anmälningsskyldighet om vi misstänker att barn far illa. Så långt är jag med. Det anser jag täcks in av ett övergripande ansvar för samhället.
Att anmäla olämplighet att inneha körkort är också rimligt, men något mer tveksamt. De patientgrupper som vi inom psykiatrin förväntas anmäla är inte de som orsakar flest olyckor.
Vi har skyldighet att anmäla vissa grova brott om vi får vetskap om att ett sådant planeras. Jag kan ställa upp på det. Planeras det ett mord eller statskupp så vill jag ju gärna försöka förhindra det.
Jag har också möjlighet att anmäla lite lindrigare brott, om straffet för brottet är åtminstone ett års fängelse. Det är också rimligt. Jag är inte skyldig att göra det, men jag har möjligheten att bryta tystnadsplikten för att kontakta polisen i dessa fall.
Att anmäla vapen verkade tidigare också rimligt. Men helt plötsligt finns det ett utredningsärende där en patient inte har anmälts avseende vapen och denne har (mer än ett år efter sin psykiatrikontakt) använt sitt vapen för att mörda. Då inser jag plötsligt att en läkare kan straffas för att inte har gjort en bedömning som inte går att göra. Det känns ju ytterst tveksamt. Vi kan ge prognoser men det är inte samma sak som att förutspå framtiden.
Jag förväntas också skriva intyg för att personer med neuropsykiatriska diagnoser ska kunna få övningsköra och ta körkort. Varför ska jag intyga det? Klarar de teoretiska och praktiska körprov så kan de ju köra. Varför ska en läkare in och uttala sig om det? Kan jag hamna i rätten om någon patient är med om en bilolycka ett drygt år senare?
Sedan något år tar polisen och militären in personer som fått ADHD-diagnos vilket lett till att jag får förfrågningar om huruvida dessa individer kan bli poliser, med krav på nya intyg. Har man inga intagningsprov till polis och militär? Har man inga prov och utvärderingar under utbildningarna? Vad ska jag uttala mig om? Och om någon av mina patienter, som utbildar sig till polis eller militär senare begår ett tjänstefel; ska jag upp i domstolen för att jag intygat fel?
Vi får förfrågningar från IVF (fertiliseringskliniken) för att uttala mig om huruvida en patient kommer att bli en bra förälder, och ska tillåtas genomgå IVF. Visserligen är det inte jag som ensam står för beslutet utan utförande läkare, men jag kan inte låta bli att undra: Om barnet inte blir blöjfritt i tid – Är det jag som är ansvarig?
Vi kan också få förfrågningar om en patient är lämplig att genomgå magsäcksoperationer. Jag kan förstå varför – allt för oorganiserade människor mår väldigt dåligt efter operationen och utsätter sig själva för risker. Men vad sägs om att kirurgen själv gör den bedömningen, eftersom de vet riskerna med behandling?
Och så ska vi intyga vilka människor som är för sjuka för att arbeta, men oavsett vad vi intygar så kan det övertrumfas av en handläggare som vill spara pengar åt staten. Istället för att justera ersättningsnivåerna i sjukersättningen, så dumpas ansvaret på läkarkåren. Läkarens uppdrag har allt mer blivit att ge sken av att sjukförsäkringen fortfarande fungerar, medan försäkringskassan ska spara pengar.
Och så kommer vi den senaste dumheten. Anmälningsskyldighet när en asylsökande söker vård. Jo, jag kan förstå att det kan vara ett brott att vistas olagligt i landet, men jag kan inte se att det brottet bör jämställas med mord eller landsförräderi. Och vårdens uppgift är inte att vara lagens förlängda arm.
Jag noterar att region Kronoberg inte har bestämt sig i frågan. Tur att jag har bestämt mig. Jag tänker prioritera de uppgifter som jag är utbildad till och anställd för.
Det är en dålig idé för en statsmakt, som vill vara demokratisk, att träna upp sina medborgare i angiveri . Det är inget för mig.
Jag gör det inte!
Anpassningsstörning är förmodligen den vanligaste diagnosen inom psykiatrin, även om vi sällan ställer den. Det är lättare att ställa andra diagnoser.
Anpassningsstörning innebär att en människa har hamnat i en livssituation som den inte kan anpassa sig till, och resultatet blir ett dåligt mående (som oftast benämns Ångest). Det dåliga måendet är hjärnans signal som säger: -”dags att förändra livsstil!”
Tyvärr blir resultatet ofta det motsatta. Personen med anpassningsstörning söker vården, som ställer upp med insatser, piller och terapier, för att man ska slippa ändra sin livsstil. Vården kallar Anpassningsstörningen för Depression vilket ger intrycket av att det är sjukligt.
Det finns två faktorer som avgör om vi drabbas av anpassningsstörning. Dels hur hemsk livssituation vi har, dels hur bra vi är på att anpassa oss. Alla mår dåligt i en hemsk situation, det är inte patologi.
Den person som alltid, genom hela livet, har svårt att anpassa sig har ofta medfödda eller uppväxtrelaterade brister som gör att det är svårt att anpassa sig. Vanligtvis rör detta sig då om en neuropsykiatrisk problematik. Av dessa är det många som har svårigheter att själv känna att de måste ta ansvar för sitt liv. Detta är vanligtvis personlighetsstörning.
Vanliga orsaker till anpassningsstörning är: relationer, arbetssituationen, arbetslöshet, dålig ekonomi, kroppslig sjukdom, smärtproblematik, asylstatus…
Men hur tar man sig ur en anpassningsstörning?
Det finns två vägar att gå (och det är inte särskilt enkelt):
1. Förändra sin situation. Analysera vad som egentligen är fel, förhandla och kompromissa fram en förändring (att hota, tjata eller gnälla fram en förändring är bara en kortsiktig lösning). Man kan också lämna situationen (byta jobb, byta partner….). Träna på att sätta upp realistiska mål och följa dem.
2. Förändra sin inställning. Analysera vad, inom mig själv, som gör att jag inte står ut med min situation. Förändra mitt beteende och uttryckssätt. Träna Tacksamhet, Förlåtelse och Acceptans.
3. Inte göra något och bli bitter och grämd. Hoppas att något händer som löser problemet (vilket visserligen händer ibland, men som samtidigt tar bort min egen förmåga till förändring).
Att bli av med sin anpassningsstörning är inte enkelt och smärtfritt. Tvärtom kräver det ofta beslut som känns som ”Pest eller Kolera”. Å andra sidan finns det ingen annan väg att gå, och det finns faktiskt en viss trygghet i den insikten
Tarot-kortleken från 1400-talet är en gammal italiensk variant av spelkort. På 1700-talet fick den rykte om sig att kunna förutspå framtiden för den som kunde läsa korten rätt. Än idag finns det bluffmakare som utger sig för att kunna spå i kort.
Det finns naturligtvis ingen evidens bakom detta påstående, att en Tarot-lek skulle ha övernaturliga förmågor. Samtidigt finns det ingen evidens som motbevisar att det går att spå i kort. Ingen har egentligen studerat det…
När det gäller suicidriskbedömningar är ju det en annan metod, som också menar att det går att spå i framtiden. Precis som med Tarot-leken så finns det inga bevis som talar för att det fungerar. Det går inte att förutspå vilken enskild individ som kommer att avsluta sitt liv. Men i motsats till Tarot, så finns det studier som visar att suicidriskbedömningar inte fungerar .
Om vi ska arbeta evidensbaserat inom psykiatrin så är det mer adekvat att använda en Tarot-kortlek än att göra en suicidriskbedömning.
Det är något att tänka på…
Har tänkt skriva ett inlägg om klimatångest, men i väntan på att bli färdig med det kan jag ju kommentera kollegan som dömts för klimataktivism. Och det är väl troligt att flera av de som deltog i aktionen led av just klimatångest.
I läkartidningen beskrivs att tre läkare har varit inblandade i en klimataktion, och att en nu har fått sin dom
https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2023/08/lakare-falld-for-klimataktion/
Kommentarerna är både stöttande och kritiska. Det är ett ämne som rör upp känslor.
Ingen förnekar klimatförändringar! Sedan jordens tillblivelse har livet här drabbats av meteoriter, supervulkaner, istider, kontinentalförskjutningar, temperaturförändringar (ibland väldigt dramatiska) och ett antal massutdöenden, inte minst den förrödande syrgaskatastrofen för 1,8 miljarder år sedan. Planeten utmanar livet på ytan även utan människans inblandning.
Klimataktivism däremot får definieras som att man ansluter sig till följande teoribildning:
1. Människor är orsaken till att klimatet påverkas kraftigt, ffa pga utsläpp från fossila bränslen, plastanvändning och metangaser från kötthushållning.
2. Klimatet påverkas katastrofalt negativt av detta och konsekvenserna kommer att leda till massdöd hos mänskligheten, flera djurarter kommer att utrotas, och i sämsta fall blir planeten obeboelig. Alla negativa händelser anses vara orsakade av mänsklig klimatpåverkan, såsom pandemier, stormar, översvämningar, köld, värme, missväxt o.s.v.
3. Lösningen är att upphöra med fossila bränslen och köttproduktion omedelbart, men samtidigt kan det redan vara för sent. Vanligtvis anses inte kärnkraft vara en lösning på klimathotet eftersom det kan ske miljöfarliga olyckor i kärnkraftverken.
4. Den som inte accepterar de tre punkterna ovan ska benämnas ”Klimatförnekare”. Beskrivningen av eventuella klimatförändringar ska benämnas ”Klimathot” och läget ska beskrivas som ”Akut”. Alternativa tolkningar är ”missinformation” för ”vetenskapen är enig”.
5. Protester mot utpekade klimatbovar får bryta mot lagar eftersom konsekvenserna av klimatkrisen är så allvarliga. Vägar ska kunna spärras, människor ska kunna hindras från att ta sig till arbetet och konstverk får vandaliseras.
Att det finns utmaningar när det gäller miljön, att vi måste ta hänsyn till vår omvärld och att vi måste tänka på framtiden, är de flesta överrens om och det kan inte räknas som aktivism. Tvärtom är det snarast en sund gemensam grund för att gå vidare med en genomtänkt strategi.
Klimatforskning som specialitet bygger på iakttagelser och mätningar det senaste århundradet samt modeller som ska försöka beräkna vad som kommer att ske framöver. De mest oroande beräkningarna är de som rapporteras i nyheterna, inte för att de är mest korrekta utan för att de genererar mest inkomster för nyhetsbolagen.
Vi har denna sommar fått en bitter illustration över svårigheterna att förutspå väder och klimat. I våras fick vi veta att vi skulle få en ny, knallvarm 2018-sommar, men så blev det ju inte. Att det blev varmt någon annanstans på jordklotet innebär inte att prognosen var rätt. Den var fortfarande fel!
Läkartidningen beskriver att den nu dömde ”Terese Nilsson har också lyft att hon genom sin roll som läkare och forskare ser de allvarliga konsekvenser för hälsan som klimatkrisen medför och aktionen är ett sätt att stå upp för forskning och vetenskap.”
Det är viktigt att läkare deltar i samhällsdebatten och det är även möjligt att delta som privatperson i debatten, men det är alltid bekymmersamt när läkaren blandar ihop sina roller. Vi har inte i närheten av så mycket data att vi kan säga att: vi ser konsekvenser av människoorsakad klimatpåverkan. Vi kan inte påvisa något kausalsamband!
Det glöms ofta bort i klimatdiskussioner den fantastiska effekten av industrialismen (=olja, plast, köttproduktion mm…) som minskat barnadödligheten från ca 50% till ca 0%, och som samtidigt närmast fördubblat medellivslängden. Omkring tre fjärdedelar av alla människor vi ser idag hade inte funnits utan olja, plast och bra kost. Kanske kan man argumentera att överbefolkning är en utmaning i sig, men jag har svårt att se ökad barnadödlighet eller förkortad livslängd som en lösning.
Vi kan däremot se ett samband mellan katastrofrapportering och klimatångest. Jag tycker själv att det är en dålig start för nästa generation att matas med uppgifter om att deras framtid kanske aldrig kommer att komma för att generationen innan har förstört jorden.
Jag noterar att det är få västerländska aktivister som åker till klimatförnekarna Ryssland och Kina och utför aktioner där. Man kan annars tänka att sådan aktivism borde lära dessa stater en läxa.
För övrigt kan man läsa studien: The Dark Tetrad Personality Traits Moderate the Relationship Between Ideological Passion and Violent Aktivism av Belanger et al. Den studerar kopplingen mellan bl.a. våldsam klimataktivism och personlighetsdragen narcissism, machiavellism, psykopati och sadism. Det finns ett sådant samband enligt studien. ‘The science is settled”!
dralbinsson 