Bipolär sjukdom (manodepressiv sjukdom) är en klassisk psykiatrisk diagnos. Den typiska bipolära sjukdomen är enkel att diagnosticera och (åtminstone i teorin) enkel att behandla.
Det viktiga kriteriet för bipolär sjukdom är svängningarna mellan perioder av Mani/hypomani (glädje, självsäkerhet, risktagande, kreativitet, energi o.s.v.) och depressivitet (nedstämdhet, kraftlöshet, känslor av värdelöshet, livströtthet o.s.v.)
Man kan säga att gränsen mellan hypomani och mani går vid om personen har kvar en korrekt verklighetsuppfattning.
Bipolär sjukdom har också flera effektiva behandlingsmöjligheter, där Litiumbehandling alltid bör vara med i diskussionen om förstahandspreparat, även om andra läkemedel finns. Psykoterapi är inte verksamt mot bipolär sjukdom men psykoedukativa insatser (att lära sig om sin sjukdom) är viktigt för att undvika skov.
Litiumbehandling är inte bara verksamt mot den bipolära sjukdomen utan är också en av två evidensbaserade insatser som psykiatrin kan göra för att minska risken för självmord (Litiumbehandling vid bipolär sjukdom och Leponexbehandling vid schizofreni är de enda insatserna psykiatrin gör där det finns vetenskap som talar för att självmordsrisken sjunker)
Det är ofta tacksamt att arbeta med bipolär sjukdom för det går att göra så mycket nytta då behandlingen lyckas.
SÅ VAD ÄR PROBLEMET?
Problemen är tyvärr många:
1. På 50 år har vi gått från att ha en bipolär sjukdom till att ha flera olika bipolära tillstånd. Klassisk bipolär sjukdom kallas Bipolär I, men det tillkommer också Bipolär II, II,5 ,III, IV, V, Mixed state, Rapid cycling, Schizoaffektiv, UNS (Utan närmare specifikation). Från ett studieperspektiv kan detta vara av intresse (vi kanske kan hitta behandlingar mot vissa av de bipolära tillstånden) men för klinikern är det mestadels helt ointressant, för de behandlingsmetoder som fungerar vid Bipolär I fungerar inte med alls samma säkerhet vid andra bipolära tillstånd.
2. Den utflytande diagnostiken vid bipolär sjukdom gör också det allt svårare att sätta gränsen mot andra psykiatriska diagnoser med liknande besvärsbild. Vid ADHD finns det också perioder med hög energi som varvas med perioder av låg energi. Vid flera personlighetsstörningar pendlar också måendet upp och ner och var går gränsen då? Man kan ha hallucinationer vid bipolär sjukdom, vilket annars är ett kardinalsyndrom hos psykossjukdomarna. Vad blir det för skillnad på en schizofreni med personlighetsstörning och en bipolär sjukdom? Ingen.
Diagnostiken som ska hjälpa oss att ge rätt behandling blir så förvirrande att vi fortsätter famla i mörkret.
3. Alla människor har bättre och sämre perioder i livet. Var går gränsen mellan normala svängningar i stämningsläget och sjukliga svängningar? Om man är nedstämd en tid och sedan råkar vara glad ett par dagar så uppfyller man plötsligt kriterierna för Bipolär UNS. Hur många av oss uppfyller inte de kriterierna? För att erhålla psykiatriska diagnoser så krävs visserligen kriterier som nedsatt funktion vilket gör att den som klarar sitt arbete slipper få en diagnos.
4. Vid missbruk (oavsett substans) så pendlar måendet upp och ner. Det är inte helt ovanligt att vi inom psykiatrin träffar patienter som beskriver svängande stämningsläge men som inte beskriver i vilken utsträckning de använder droger. Inte sällan lämnar dessa psykiatrin med en bipolär diagnos och recept på stämningsstabiliserande läkemedel. Visserligen är det vanligt med substansmissbruk vid bipolär sjukdom, så det förekommer att patienter har självmedicinerat med droger och sedan kan sluta med detta då den bipolära sjukdomen behandlas.
För den missbrukande patienten (som vill fortsätta med sitt missbruk) är det ofta en fördel att ha en bipolär diagnos. Psykiatrin brukar vara generös med att skriva ut beroendeframkallande sömnmedicin och lugnande läkemedel till en person med bipolär sjukdom (det är ju en behandlingsbar sjukdom)
Diagnosmanualen DSM V, kommer inte att göra detta lättare eller tydligare. Vi kommer att ha en tid då fler människor kommer att få tunga psykiatriska diagnoser och mer insatser, men med sämre nytta av insatserna.
Det kommer att kräva en högre integritet och mer sunt förnuft av oss som jobbar inom psykiatrin. Det blir en utmaning.
En modell är inte en sanning. En modell är ett sätt att beskriva verkligheten så att den underlättar för tanken. En bra modell kan göra verkligheten lite mer lättförståelig. Detta är en modell:
Ett självmord är alltid tragiskt. En människa avslutar sitt eget liv och lämnar närstående förtvivlade och undrande. Varför blev det som det blev? Hade självmordet gått att undvika? Hade jag kunnat göra något annorlunda?
För vårdpersonal är reaktionerna liknande. Självmordet kan ske hos en patient som man har träffat åtskilliga gånger och som man har följt i med och motgångar och som plötsligt väljer att avsluta sitt liv. Frågorna blir desamma som för den anhörige. Varför blev det som det blev? Hade självmordet gått att undvika? Hade jag kunnat göra något annorlunda? Från psykiatripersonalens sida finns också känslan av att ha utfört ett dåligt arbete. Det anses nämligen, av tradition, att det finns ett samband mellan psykisk sjukdom och självmord.
Någon form av samband finns, det vet man. Om man följer en grupp människor med en specifik psykiatrisk diagnos så kan man konstatera att självmordsfrekvensen i den gruppen är högre än hos en lika stor grupp människor som inte har en psykiatrisk diagnos. En logisk slutsats blir alltså att psykiatrisk sjukdom kan leda till självmord och följaktligen borde bra psykiatrisk behandling leda till minskad psykisk sjukdom och därmed färre självmord.
Enligt figuren betyder ett minustecken en negativ påverkan och plustecken en positiv påverkan, d.v.s. Psykisk sjukdom ökar risken (+) för självmord, medan psykiatrisk behandling minskar risken (-) för psykisk sjukdom och därmed minskar den psykiska sjukdomens riskökning för självmord.
Problemet här är att detta, trots att det låter logiskt, inte stämmer med verkligheten. Det tycks nämligen inte finnas något samband mellan god psykiatrisk vård och minskad risk för självmord, och inte heller något samband mellan dålig psykiatrisk vård och ökad risk för självmord. Ett argument för detta är de påtagligt minskade resurserna till psykiatrin de senaste 40 åren, med framför allt färre sängplatser för inneliggande vård. Med kraftigt minskade möjligheter att ge psykiatrisk vård borde ju självmorden öka i landet men i verkligheten är det tvärtom. Trots denna resursminskning har självmorden minskat stadigt i landet mellan 1970-2005.
Förespråkare för modellen menar då att minskningen av självmord beror på bättre läkemedel och bättre psykologiska behandlingsmetoder de senaste åren. Man menar att psykiatrin har blivit så pass mycket bättre att självmorden minskar trots att resurserna krymper. Detta argument kan vara rätt eller fel, och sanningen är att vi inte vet och inte kan bevisa vilket.
Ett annat argument mot modellen är de genomgångar (s.k. händelseanalyser) som görs efter självmord. Ibland hittar man detaljer i behandlingen som kunde ha gjorts bättre och ibland hittar man ingenting som kunde ha gjorts bättre. Tyvärr får man exakt samma resultat om man går igenom journaler från patienter som inte har begått självmord. Man kan inte, bara genom att läsa en patientjournal, förstå om patienten har tagit sitt liv eller inte. Detta ger slutsatsen, när det gäller självmord, att det inte spelar någon roll om vi ger psykiatrisk behandling eller inte.
Vi behöver således en ny modell som kan förklara dessa iakttagelser:
I denna modell anges tre viktiga faktorer som i huvudsak styr om en människa tar sitt liv eller inte. Det är utanförskap, nedsatt ansvarskänsla och identitetslöshet eller en destruktiv identitet. Psykisk sjukdom ökar visserligen dessa faktorer och blir på så sätt, i förlängningen, också en riskfaktor för självmord. Den psykiska sjukdomen kan öka faktorerna genom destruktiva tankebanor som hör sjukdomen till. Människan får således en känsla av att vara utanför, misslyckad och dömd på förhand. Dessutom kan sjukdomen på lite längre sikt leda till att man faktisk förlorar vänner och familj eller inte klarar av ett tidigare arbete, vilket också leder fram till samma faktorer som ökar risken för självmord.
Psykiatrisk behandling borde ändå vara befogat för att minska psykisk sjukdom och därmed minska riskfaktorerna och på så sätt minska risken för självmord.
Vi ritar en sista modell:
Enligt denna modell är delar av den psykiatriska behandlingen effektiv för att minska psykisk sjukdom och i förlängningen antalet självmord. Tyvärr innebär också sedvanlig psykiatrisk behandling inslag som ökar utanförskapet, minskar patientens ansvarskänsla och påverkar patientens identitet i negativ riktning. Denna modell förklarar varför vi inte kan se någon tydlig effekt på självmordsstatistiken, av psykiatrisk behandling. Den ger också en förklaring till varför samhällsfaktorer i så hög utsträckning kan påverka antalet genomförda självmord.
Det positiva är att vi får ledtrådar till hur psykiatrin skall tänka istället om vi på allvar skall påverka självmordstalen:
1. Minskad mängd inneliggande vård. Inneliggande vård kan visserligen ge en känsla av gemenskap med t.ex. medpatienter men inneliggande vård leder alltid till utskrivning och då ökar känslan av utanförskap. På en vårdavdelning behöver man inte heller ta eget ansvar för något, det finns det personal som gör. Således påverkas ansvarskänslan negativt. Vid längre tider av avdelningsvård är det också lätt att få en patientidentitet eller en identitet att man är hjälplös eller farlig för sig själv. Inneliggande vård är väl befogat för en patient som lider av en tydlig, behandlingsbar psykisk sjukdom, där de positiva faktorerna av behandlingen överväger de negativa faktorerna. Att hålla en patient på en avdelning bara för att den bedöms farlig för sig själv, motverkar bara sitt syfte och ökar risken för framtida självmord.
2. Undvikande av tvångsvård som suicidprevention. Vården har knappast något mer effektivt sätt att tala om för en patient att den är farlig för sig själv och att den inte kan ta ansvar för sitt eget liv än att vårda via tvång. Inte nog med att två läkare bedömer att man inte kan ta eget ansvar. Vid längre vårdtider så kommer även förvaltningsrätten att göra samma bedömning.
3. Undvika muntliga suicidriskbedömningar. Att fråga en psykiatrisk patient om den har tankar på döden eller tankar på att ta sitt liv anses av tradition vara en av de viktigaste uppgifterna för psykiatrins personal. Vid händelseanalyser är det ofta stort fokus på om suicidriskbedömning har utförts eller inte vid sista läkarbesöket. Suicidriskbedömningen som sådan är onödig av ett flertal skäl. I detta sammanhang är suicidriskbedömningen farlig för att den tar ifrån patienten ansvar. Ansvaret läggs på behandlaren att gissa sig till om patienten är självmordsbenägen eller inte. Den minskade ansvarskänslan, hos patienten leder till ett avstånd mellan behandlare och patient och ökar risken för framtida självmordshandlingar.
4. Behandla psykisk sjukdom men undvik att behandla dåligt mående som är en del av livet. Sjukvården bör vara mycket försiktig med att behandla kriser och personlighetsproblematik och i dessa lägen vara mycket uppmärksam på vad behandlingen leder till. Vård och behandling av normala tillstånd leder både till att stärka en patientidentitet hos en person som inte är sjuk och att minska individens eget ansvar att göra eventuella nödvändiga förändringar av sin livsföring.
Vissa behandlingsinsatser är mer skadliga än andra, som till exempel beroendeframkallande, lugnande mediciner.
Med denna typ av modell kommer vi närmare ett korrekt synsätt av självmordsproblematiken, vilket förhoppningsvis kan leda till ett sjukvårdstänk som leder till verksamma behandlingsinsatser.
Många faktorer som spelar in ligger också utanför psykiatrin. Minskat alkoholanvändande, rättvis fördelningspolitik och arbetstillfällen och ett mer medmänskligt samhälle är faktorer som ligger utanför psykiatrin och som på allvar skulle kunna påverka självmordstalen.
Tallahassee – Zombieland
Inte helt lätt att översätta:
” dags att skaffa testiklar eller hålla tyst” ?
eller:
”Dags att bestämma sig om man ska fatta mod och agera eller hålla sig ur vägen och låta de modiga agera”?
Man inser sina begränsade möjligheter att uttala sig då man hamnar i fokus för massmedia. Journalister har som arbetsuppgift att berätta en historia, baserat på verkliga händelser, och få betalt för detta. Deras arbete går inte ut på att beskriva omvärlden på ett objektivt och pedagogiskt sätt.
I februari i år hamnade enhet 24 i fokus i radioprogrammet Radar – SR Kronoberg. Det gällde bland annat ett självmord som inträffat på avdelningen. Som expert tillfrågades en ledande person från SHEDO.
SHEDO (Self Harm and Eating Disorder Organisation) är en patientförening för patienter (och andra) med problem inom självdestruktivitet eller ätstörning. Jag har haft stor respekt för föreningen som jag har upplevt haft ett seriöst upplägg, och i grunden samma tankar som jag kring självskadeproblematik. Den person som intervjuades i Radar hade jag träffat ett par månader tidigare, förklarat enhetens tanksätt och (vad jag trodde) rett ut missuppfattningar.
Jag blev mycket besviken då jag hörde intervjun och den galla som spyddes över enheten. Jag försökte uppmärksamma lokala media på de felaktigheter som hade framkommit, men det fanns inget direkt intresse. En upprörande historia säljer, ett tråkigt tillrättaläggande vill ingen egentligen höra på.
Jag valde att skicka följande mail till ”experten” från SHEDO, för att åtminstone bemöta hennes påståenden. Det är inte bara en demokratisk rättighet att påpeka felaktigheter, det är en demokratisk skyldighet.
”Till NN
Angående intervju i SR Kronoberg, Radar 130212 kl. 15:00
Jag har lyssnat igenom denna intervju och vill kommentera ett antal uttalanden som du gör där:
”Personalen var inte engagerad”
Hela enhet 24 hade en mycket engagerad personal. Den stämning som genomsyrade arbetet var: ”vi skall göra mer än vad vårt uppdrag kräver för att vi ska lyckas”. Det var personal som snabbt kunde täcka för varandra för att någon skulle kunna lämna avdelningen för att göra hembesök till någon som mådde dåligt. Det var personal som kunde jobba över, eller hoppa över raster för att det just då behövdes akuta insatser.
”de hade hamnat där av andra orsaker än att de ville jobba med just självskadebeteende”
Under första året fanns det flera i personalen som inte sökt sig dit frivilligt utan placerats där. Efter 1,5 år bestod hela personalstyrkan av personer som hade sökt sig till avdelningen för att de ville arbeta med patientgruppen. Det är tyvärr inte möjligt att anställa 40 personer, med kort varsel, med hög kompetens inom ett område där inte ens socialstyrelsen vet vad som är rätt och fel.
”Personalen var dels rädd för patienterna…”
Varför hittar du på det här? Det var ingen som var rädd för patienterna. Vi var ofta oroade för patienterna och vad de kunde göra med sig själva, men vi var inte rädda för dem.
”Det blev en sådan stämning att det blev personalen mot patienterna”
På denna typ av avdelningen finns det alltid en risk att det uppstår situationer där det blir just personal mot patienter. Enhet 24 jobbade på ett sådant sätt att denna risk minimerades och vid de få tillfällen det ändå inträffade visste vi hur vi skulle bryta detta destruktiva mönster.
”Patienterna erbjöds inte direkt någon behandling för sitt självskadebeteende”
Alla patienter erbjöds behandling mot självskadebeteende. Alla erbjöds också fri inläggning då de önskade. Vi var dock försiktiga med läkemedelsbehandling och långa inläggningstider, som inte brukar medföra förbättring hos patienten.
”Man hade andra metoder som man arbetade efter men som dock inte verkade fungera för patienterna eftersom många fortsatte vara sjuka och ännu sjukare…”
Förutom erbjuden behandling fanns många nya idéer som visade sig vara mycket effektiva. Snabba hembesök till den som mådde dåligt, telefonstöd dygnet runt, fri inläggning för den som ville ha hjälp (men begränsning av den inneliggande tiden), försiktighet med läkemedel och framför allt beroendeframkallande sådana, vårdplaner och handlingsplaner till alla patienter, nära samarbete med kommuner och vårdgrannar…
”en stor hög av dem blev skickade till rättspsyk // för att avd. 24 inte kunde ta hand om dem”
Hur man definierar en stor hög vet jag inte. Enhet 24 remitterade två patienter till regionpsykiatrin under vår verksamma tid (2008-09-01 till 2012-09-26). Dessa remitterades inte p.g.a. självskadebeteende utan för risk att tredje man skulle komma till skada. D.v.s. om de inte hade remitterats på LPT så var risken stor att de skulle dömas för brott och vårdas under LRV.
Ingen av de remitterade patienterna blev dock bättre av de regionpsykiatriska insatserna utan båda återvände till avdelning 24 som kunde hjälpa patienterna ut i samhället igen.
”Patientsäkerheten var väldigt låg på den här avdelningen” (24:an)
Patientsäkerheten var i själva verket hög. Trots att enhet 24 arbetade med de patienter som socialstyrelsen har noterat har högst suicidrisk, så inträffade inte fler självmord på enhet 24 än på övriga vuxenpsykiatrin. Antalet självmord på enhet 24, under fyra år var ungefär hälften av vad som kunde förväntas enligt socialstyrelsens siffror. Med kunskap om detta borde man dra slutsatsen att patientsäkerheten var särdeles hög.
Angående det sista suicid som skedde på avd. 24: ”Patienten hade varit väldigt tydlig med sina intentioner // personalen tolkade det som ett hot”
Jag kan inte uttala mig om omständigheterna i det enskilda fallet, men din korta beskrivning är helt fel. Detta var inte alls vad som hände utan något du själv hittat på.
”Det var ganska klokt att lägga ner den avdelningen just för att när någonting fungerar så dåligt…”
Enhet 24 lades inte ner för att den fungerade dåligt. 2012-02-08 utreddes möjligheterna till sammanslagning av enhet 24 och allmänpsykiatriska enheten i Växjö. I utredningen står att läsa ” Som grund för denna förändring ligger klinikens utvecklingsplan med strävan mot öppnare vårdformer, minskat behov av slutenvård och ökad samverkan med kommunen och andra samarbetspartners. Vårdenhet 24 har uppdraget att ge vård och behandling till patienter med självskadande beteende och ätstörningar. Med mycket målinriktade insatser i öppen vård, har behovet av vårdplatser med tiden minskat avsevärt.” Beslutet att lägga ner enhet 24 byggde alltså på att vården hade varit så framgångsrik att enhetens slutenvårdsdel inte längre behövdes.
Angående enhet 24: ”Det var verkligen inte en fungerande enhet”
Enhet 24 var den enda enhet inom allmänpsykiatri i Sverige, för självdestruktiva patienter, som fungerat. Andra försök som gjorts har misslyckats, tvingats lägga ner eller inte kunnat få läkare att stanna kvar. Enhet 24 hade inte en avgränsad grupp att arbeta med utan arbetade med ALLA patienter med självdestruktivitet i landstinget Kronoberg. Innan enhet 24 påbörjade sitt arbete vårdades fler än fem unga patienter med självdestruktivitet på tvångsvård, inom den slutna psykiatriska vården i Kronoberg. Idag vårdas ingen sådan patient med sluten psykiatrisk tvångsvård. Den sjukhusvårdade självdestruktiviteten har sjunkit dramatiskt i Kronoberg tack vare enhet 24. ALLA svårt självdestruktiva patienter i Kronoberg är idag väl uppknutna med kommunal hjälp, psykiatrisk kontakt och handlingsplaner vid kriser, tack vare enhet 24. Den personal som tidigare arbetade med gruppen inom den slutna vården fortsätter med samma goda arbete i nya lokaler men mer styrda mot öppenvård.
I din intervju, N, väljer du att utmåla enhet 24 som något negativt. Hälften av dina svar är helt påhittade av dig själv. Den andra hälften av dina svar var sådant vi diskuterade då vi möttes 2012-12-06 i Lund, och då jag gav dig samma faktauppgifter som ovan. Där väljer du medvetet att ljuga i intervjun.
Jag förstår inte dina motiv. Du skall representera en patientgrupp och när denna grupp för en gångs skull får en välfungerande behandling så är du enbart kritisk, utan att ens ha ett underlag.
Anders Albinsson, överläkare inom vuxenpsykiatrin i Växjö, Tidigare medicinskt ledningsansvarig på enhet 24, 2008-09-01 till 2012-09-26″
Ibland hittar man de som tänker som man själv och som formulerar det bättre:
Leadership at the Point of the Bayonet
1. Strive to be a leader of character, competence, and courage.
2. Lead from the front. Say, “Follow me!” and then lead the way.
3. Stay in top physical shape–physical stamina is the root of mental toughness.
4. Develop your team. If you know your people, are fair in setting realistic goals and expectations, and lead by example, you will develop teamwork.
5. Delegate responsibility to your subordinates and let them do their job. You can’t do a good job if you don’t have a chance to use your imagination and creativity.
6. Anticipate problems and prepare to overcome obstacles. Don’t wait until you get to the top of the ridge and then make up your mind.
7. Remain humble. Don’t worry about who receives the credit. Never let power or authority go to your head.
8. Take a moment of self-reflection. Look at yourself in the mirror every night and ask yourself if you did your best.
9. True satisfaction comes from getting the job done. They key to a successful leader is to earn respect–not because of rank or position, but because you are a leader of character.
10. Hang Tough!–Never, ever, give up.
Major Richard “Dick” Winters – 101 Airborn
Jag har tidigare påtalat att suicidfrekvensen i Sverige sjönk fram till början av 2000-talet, därefter ligger det stilla. Under 2000-talet har vi de lägsta suicid-talen i Sverige på över trettio år, så det är inga katastrofsiffror, även om ett självmord är ett för mycket. Låt oss ta en titt på hur siffrorna ser ut:
I februari 2006 kom det krav från socialstyrelsen att alla självmord skall anmälas enligt Lex Maria, d.v.s. Socialstyrelsen har möjlighet att utreda ALLA självmord som sker i anslutning till vårdkontakt och således en unik möjlighet att hitta samband och få till en minskning av suicidtalen. Det är alltså intressant att titta på siffror före och efter 2006 eftersom händelseanalyserna har socialstyresens kvalitetsstämpel efter 2006.
Antal självmord 2001-2005: 7299
Antal självmord 2006-2010: 7345
Antalet självmord i Sverige är alltså något fler efter 2006, än det var tidigare. Skillnaderna är små och går egentligen inte att dra några större slutsatser från.
För att få en rättvis jämförelse brukar man dock räkna antalet självmord per 100.000 invånare.
Antalet självmord per 100.000 invånare 2001-2005: 19,58
Antalet självmord per 100.000 invånare 2006-2010: 19,14
Suicidfrekvensen är alltså något lägre efter 2006 än den var tidigare. Skillnaderna är små och går egentligen inte att dra några större slutsatser från.
HUR KAN DET VARA SÅ ATT SUICIDTALEN STIGER NÄR SUICIDFREKVENSEN SJUNKER?
Detta beror på att befolkningsmängden i landet ökar. Befolkningen ökar när antalet födda i landet + antalet inflyttade till landet är högre än antalet döda + antalet som flyttar från landet. Folkmängden i Sverige ökar framför allt på grund av invandring. I grova drag kan man säga att ca 1.000.000 människor har flyttat till Sverige senaste tioårsperioden, medan hälften så många, ca 500.000 människor har flyttat från Sverige.
VILKA FLYTTAR TILL SVERIGE?
Det är naturligtvis en blandning men en stor grupp under perioden 2001-2010 kommer från Iran och Irak, nämligen 180.000 människor. Iran och Irak är länder med låg suicidfrekvens, ungefär hälften av den svenska.
VAD KAN VI DRA FÖR SLUTSATSER AV DESSA FAKTA?
Jo, huvudorsaken till att suicidfrekvensen tycks peka mot en försiktig minskning beror enbart på invandring från länder med låg suicidfrekvens. Det finns alltså ingen egentlig minskning av suicidfrekvensen i Sverige, de senaste fem åren.
Socialstyrelsens intervention är alltså ett misslyckande!
(I dessa tider av främlingsfientlighet kanske jag bör förtydliga att detta inte är något argument mot invandring. Det är enbart en förklaring till varför siffror ser ut som de gör i suicidstatistiken)
För många år sedan, då jag var ny ST-läkare inom psykiatrin, skedde ett självmord som berörde mig illa. Jag hade aldrig träffat patienten och vet fortfarande varken namn eller kön.
Det jag vet var att patienten hade remitterats från annan enhet till en ny terapeut. Den nya terapeuten var en erfaren medarbetare som hade jobbat med patienter i psykoterapi i 10-20 år. Terapeuten hade aldrig, under sin karriär, varit med om att någon patient i terapi hade tagit sitt liv.
Efter att ha träffat den nya patienten ett par gånger, så upplevde terapeuten att patienten inte mådde väl och tog upp fallet med ansvarig läkare. Det fanns naturligtvis ett alternativ att skicka patienten till akutmottagningen, men varken terapeuten eller läkaren bedömde att läget var så allvarligt. Man enades om att patienten skulle få träffa läkaren på första, bästa tid, några dagar senare.
Patienten kom aldrig till läkaren. Patienten tog sitt liv.
Det var naturligtvis en tragisk händelse, och följdes av en händelseanalys, där det skulle utredas var vården hade brustit.
Under en händelseanalys, efter ett självmord, får de inblandade komma in med en skriftlig redogörelse för hur de uppfattade situationen och om det finns omständigheter som inte står att läsa i journalen. Terapeuten var utbildad i tron att det går att förhindra självmord med psykoterapeutiska insatser och rannsakade sig själv. Fylld av en känsla av att vara ansvarig för självmordet spekulerade terapeuten, i sin redogörelse, om att den borde ha varit ännu tydligare mot läkaren angående hur dåligt patienten mådde och att det då hade gått att ordna en ännu snabbare tid till läkaren.
De som utförde händelseanalysen, och senare även socialstyrelsen, köpte hela resonemanget. Det behövdes ingen analys av händelseförloppet. En medarbetare, med dåligt samvete, hade klivit fram och tagit på sig hela skulden och händelseanalysen konstaterade att terapeuten borde ha varit tydligare med hur dåligt patienten mådde för att få en snabbare tid till läkaren. Underförstått menade man att terapeuten hade gjort fel och det hade orsakat patientens död. Ingen konstaterade att terapeuten hade jobbat på samma sätt under 10-20 år och att inga andra patienter hade tagit sitt liv.
Terapeuten sa upp sig från sin tjänst strax efter. Jag vet inte var den befinner sig idag.
Det utförs inga händelseanalyser om varför terapeuter säger upp sig. I detta fallet behövdes det inte heller.
Conan Barbaren – The Tower of the Elephant
Mitt mantra. Men det är nästan ännu kraftigare i översättning:
”Det finns alltid ett sätt, om man bara vill och vågar.”
Titeln Chefsläkare används på den läkare inom en klinik/enhet som har mest ansvar för patientsäkerhet. Bland annat har chefsläkaren en del kontakter med socialstyrelsen för att utföra händelseanalyser då något gått fel i vården.
För en längre tid sedan fick jag följande mail av den lokale chefsläkaren:
”Hej Anders
Vi har fått tillbaka Synergi ärende X—X med krav på vite om vi inte svarar ”rätt”.
Jag har försökt förstå vad Socialstyrelsen vill och om du går in och läser ser du att det i stort bara handlar om medicins bedömning och dokumentation.
Ditt ursprungliga svar till dom är relativt kortfattat.”
Mailet kan vara skrivet i all hast och det kanske inte är menat ordagrant men, det illustrerar den mentalitet som socialstyrelsen utstrålar i sitt maktutövande.
Erkänn att ni har gjort fel så slipper ni straff! Är vi inte nöjda med de svar vi får så får ni böter!
Sedan sammanställer socialstyrelsen sina rapporter och meddelar hur många ”fel” som begås på klinikerna runt om i landet.
Vetenskapligt enligt gammal, välbeprövad DDR-modell
”Patineten i fokus” var ett slagord som var populärt inom vården i Kronoberg under tiden 2008-2012. Jag tror att meningen med slagordet är att patienterna är viktigare än organisationen, och i den betydelsen är det ett viktigt och meningsfullt slagord. För de som träffar patienter dagligen är det dock ett rätt meningslöst slagord för alla agerar redan som att patienten är i fokus. Det finns en självklarhet att den patient man har framför sig är högst prioriterad just då.
Ingenting är dock så självklart att man inte kan problematisera kring det och jag tror det är nödvändigt att vrida och omtolka slagordet för att det inte skall bli en dålig ursäkt till att inte vilja förändra sitt arbete.
1. TIDSPERSPEKTIVET: När patienten är i fokus, här och nu, är det lätt att glömma bort att patienten (förhoppningsvis) har en massa år kvar att leva. När man har en förtvivlad och förkrossad patient framför sig är det mänskligt att vilja göra någonting, vad som helst, för att lindra plågan för patienten. Det finns en uppsjö av akuta åtgärder som tar bort lite av den stress och ångest som patienten upplever och om patienten är i fokus så är det väl det man bör göra. Ett ångestlindrande läkemedel, en ny terapeut som kanske är bättre än den gamla, en sjukskrivning eller varför inte en inläggning på en vårdavdelning för att lindra patientens plågor. Problemet är att nästan alla åtgärder har effekter för framtiden och dessa effekter är oftare mer negativa än positiva (framför allt vid behandling av emotionell instabilitet). Det ångestlindrande läkemedlet är beroendeframkallande och tar bort en del av patientens drivkraft att förändra sitt liv. En ny terapeut innebär att terapin måste börja om från början, En sjukskrivning eller vård på avdelning tar bort patientens normala rutiner och normala umgänge och även patientens ansvarskänsla. Den akuta åtgärden kanske blir en åtgärd som fortsätter livet ut, och som kanske inte ens hade behövts om man hade väntat några timmar.
2. NÄRSTÅENDE OCH MEDPATIENTER: På en psykiatrisk vårdavdelning pratar patienter med varandra på ett helt annat sätt än patienter på en somatisk avdelning. Man jämför sina behandlingar, stöttar varandra, och ibland triggar varandra till dumheter. Det jag upplevde första året på avdelning 24 var att det som sas inne på patientsamtalet sällan stannade där. En medpatient kunde kommentera beslut och behandlingar som rörde andra patienter. Jag kunde få råd eller krav på behandlingar eller åtgärder som medpatienterna borde ha eller inte (-”Varför får Lisa den här behandlingen som du inte vill ge till mig?”, -”Du får absolut inte skriva ut Stina för hon är farlig för sig själv!”).
En annan grupp medborgare som berörs av det som händer i patientsamtalet är närstående. Ett inte helt ovanligt beslut inom vården är att fortsätta en behandling, inte för att patienten behöver den, utan för att stilla anhörigas oro. Detta måste man naturligtvis överväga väl, då det finns både vinster och risker med sådana beslut.
Samtidigt som man beslutar om åtgärder med patienten i fokus så måste man alltså ha patientens kontaktnät i åtanke, för dessa kommer att påverkas av hur behandlingen förlöper.
3. VÄNTELISTAN: Med patienten i fokus, här och nu, ägnar man sin tid åt den patient man har framför sig. Det innebär samtidigt att man inte ägnar sin tid åt den patient som står på väntelista för att få träffa en behandlare. Hur kan jag vara säker på att den patient jag har framför mig är den som bäst behöver hjälpen? Hur kan jag veta att de patienter som är på avdelningen är de som har mest nytta av att vara på avdelningen? Det här kan man aldrig veta men man bör emellanåt stanna upp och fundera, ”gör jag så mycket nytta med detta samtal att min tid används på ett meningsfullt sätt”?
Att ha patienten i fokus, här och nu, behöver inte alltid vara varken bra eller rätt. En erfaren läkare måste vara medveten om alla ovanstående dimensioner för att bedriva den bästa vården.
dralbinsson 