Hur minskar vi det självdestruktiva beteendet?

Dags för facit:

Det handlar mindre om vilken metod, vilka läkemedel eller vilken terapiform vi använder. det handlar om vårdfilosofi: hur vi ser på patienten och dess identitet, ansvarsfrågan, vårdens uppdrag och vad som är möjligt att göra.

TYDLIGGÖR ANSVARSFRÅGAN
Frågan om ansvar är mer filosofisk än psykiatrisk. Det finns tillfällen i livet och omständigheter som gör att människor fattar mindre välgenomtänkta beslut. Man kan således föra ett resonemang att vissa människor i vissa situationer inte bör kunna hållas ansvariga då de inte var ”vid sina sinnens fulla bruk”.
Det finns en risk med ett sådant resonemang. Den människa som betraktas som oförmögen att ta ansvar tar ofta på sig rollen av en person som inte kan ta ansvar. Samma sak gäller motsatsen. Den människa som anförtros med ansvar, växer med uppgiften.

En människa kan endast i undantagsfall sägas ha ansvar för sitt eget mående. Psykiatriskt eller psykiskt illabefinnande kan drabba vem som helst, när som helst.

Utgångspunkten för all vård är dock att en patient alltid har ansvar för sina handlingar och ansvar för sin egen behandling. Att skada sig, svälta sig, ta droger, framkalla kräkningar eller inte följa sin behandling är ett aktivt val en människa gör, och något denne aktivt kan välja att låta bli.

SLUTA MED SUICIDRISKBEDÖMNINGAR
Suicidalitet är ingen behandlingsbar psykiatrisk sjukdom! Att det skulle vara möjligt att förutspå vilken individ som kommer att ta sitt liv är bara en myt! För gruppen självdestruktiva patienter leder suicidriskbedömningarna bara till åtgärder som vi vet är farliga för patienten, inneliggande vård, hospitalisering, förstärkt självdestruktivt beteende, tvångsvård, övervakning, tung medicinering o.s.v.

Vi vet att det inte fungerar. Sluta med det!

VAR MEDVETEN OM RISKERNA MED PSYKIATRISK BEHANDLING
Psykiatrisk vård är skadlig. All sjukvård är skadlig! Det finns bara ett tillfälle när sjukvård kan vara bra för en individ – det är när individen är sjuk!

Psykiatriker och behandlare (och framförallt massmedia och samhället i stort) är påtagligt omedvetna om riskerna med psykiatrisk behandling. Jag talar inte om risken att ta sitt liv, för det styr inte vården över. Jag talar om risken att bli fast i en sjukroll, att få en identitet av att vara hjälplös och farlig för sig själv, att bli hospitaliserad och att tro att sjukvården alltid kan ge hjälp mot allt ont i livet.

Dessa risker är små när patienten har en behandlingsbar sjukdom. Då överväger oftast fördelarna med sjukvård nackdelarna. När patienten får sjukvård p.g.a. ett beteende så överväger ofta riskerna.

För att minska riskerna med psykiatrisk vård för självdestruktiva patienter ser jag tre viktiga delar:
1. Tidigt ställd korrekt diagnos
2. Begränsade psykiatriska insatser vad gäller medicinering, samtalsterapier och inneliggande vård, om ingen behandlingsbar diagnos föreligger
3. Utvärdering av insatserna så patienten inte försämras av den psykiatriska vården (och om patienten försämras så ändras eller avbryts vården)

SLUTA ÖVERVAKA SJÄLVDESTRUKTIVA PATIENTER
En patient som ber om stöd och hjälp för att den just då är inne i en kris skall givetvis erbjudas detta.
En patient som inte önskar hjälpen skall inte övervakas. Det som händer när man övervakar en patient utan behandlingsbar sjukdom är att det uppstår en obalans i förhållandet mellan vårdpersonal och patienter. Personalen slutar vara vårdare och blir fångvaktare. Patienterna får en identitet av hjälplöshet och ansvarslöshet samt börjar betrakta vårdarna som sina fiender. Detta ökar bara självdestruktiviteten.

HÅLL VÅRDEN FRIVILLIG
Undvik till varje pris tvångsvård. All tvångsvård av självdestruktiva patienter innebär så stora risker för negativa konsekvenser att det inte är värt det.

VÅRDPLANER ISTÄLLET FÖR AKUTA BEDÖMNINGR
Självdestruktiva patienter krisar ofta och på olika tider på dygnet. Det finns inte alltid möjlighet att få kontakt med sin behandlare utan psykakuten blir den tillfälliga lösningen. Olika läkare där kommer att göra olika bedömningar och helt olika behandlingar, trots att patienten vanligen söker med liknande besvärsbild. De akuta bedömningarna blir bara förvirrande för patienten och från patientens perspektiv blir det snarast den psykiatriska vården om är emotionellt instabil.

ANVÄND FRIBILJETT (GREEN CARD)
En fungerande typ av vårdplan som löser vårdens omhändertagande vid akuta kriser är följande:

”Om patienten söker nykter och oskadad (senaste 24 timmarna) skall denne inläggas på förutbestämd vårdavdelning. Vårdtiden är 3 nätter. Patienten bestämmer själv sin tillsynsgrad under vårdtiden. Inga förändringar av läkemedel eller terapier skall ske under inneliggande vård utan vårdtiden ses enbart som ett stöd under en kris.
Självdestruktivitet på avdelningen eller annat vårdstörande beteende innebär omedelbar utskrivning.”

Denna rättighet att lägga in sig på vårdavdelning ger patienten ett fullgott alternativ till självdestruktivitet och det tar bort riskerna med olika bedömningar från olika läkare (patienten gör sin egen riskbedömning och bedömmer själv sitt vårdbehov. Vårdplanen bestäms naturligtvis på förhand av patientens ansvarige läkare och patienten i samråd.

Detta innebär också att en patient, med ovanstående vårdplan, som söker psykiatrisk vård drogpåverkad eller med nya självskador INTE läggs in på avdelning, oavsett hur nervös bedömmande läkare blir. För att vårdplanen skall bli tydlig måste den följas, både när det är lätt och när det är svårt.

PLANERAD INNELIGGANDE VÅRD
Om inneliggande vård skall övervägas så gör man på förhand en överenskommelse med patienten om målet med vården och behandlingstidens längd. Det är även klokt att tydliggöra vad som kan få vården att upphöra i förtid (t.ex. vårdstörande beteende, självdestruktivitet på avdelningen o.s.v.) Vid inneliggande vård av självdestruktiva patienter så håller man annars denna överenskommelse, oavsett vad som händer. Beläggningen på avdelningen skall inte styra vårdtidens längd. Förändrad sjukdomsbild eller uppfattad suicidalitet skall inte heller styra.

TILLÅTANDE ATMOSFÄR ISTÄLLET FÖR AVVIKELSER
Dagligen begås åtskilliga fel inom den psykiatriska vården. Detta rör sig allt som oftast om kommunikationsfel. En, på ytan, obetydlig fel betoning eller olyckligt ordval i ett samtal kan resultera i ett missförstånd. Detta kan ske mellan behandlare och patient, i överrapporteringen inom vården eller i kontakten med vårdgrannar och andra myndigheter. Den information som prioriteras kanske inte var den som, med facit i hand, borde ha prioriterats. I patientkontakten kan även korrekt given information missuppfattas, kanske beroende på kognitiva svårigheter hos patienten (eller behandlaren).

En annan typ av fel har sitt ursprung i tillfälligt suboptimal vårdmiljö/arbetsmiljö (semestertid, sjukskrivningar, tillfälliga överbeläggningar…).

Dessa typer av fel inom vården går inte att bygga bort med rutiner, PM, regler och avvikelserapportering. Dessa åtgärder har istället en motsatt effekt, där det skapas en rigid struktur och en oro för att bryta mot någon okänd regel, samtidigt som onödig tid läggs på pappersarbete.

Det noteras ofta, vid behandling av svårt funktionsnedsatta patienter, att det inte var någon behandlingsmetod som fick patienten att påbörja utvecklingen mot bättre funktion utan en enskild behandlares engagemang och personliga egenskaper. Vi lockar inte fram dessa egenskaper med PM och rutiner, de har motsatt effekt. Medlet, för att få engagerade medarbetare, skall vara att upprätthålla en tillåtande atmosfär istället för en fel-letar-kultur.

Istället för att undvika ”fel” skall målet vara att fylla på med så mycket ”rätt” att säkerheten i vården ökar. Denna inställning skapar en tillåtande atmosfär som leder till ökad kreativitet, flexibilitet och ansvarstagande hos personalen. Denna förbättrade arbetsmiljö leder till förbättrad vårdmiljö med ökat förtroende, bättre kommunikation, större ansvartagande och förhöjd funktionsnivå hos patienten.

De PM, rutiner och regler som tillskapas skall vara intuitiva, lätta att hitta och inte strida mot andra rutiner (eller mot verkligheten)
De avvikelser som skrivs bör i första hand rikta sig mot systemfel

FÖRSÖK INTE ”BOTA” BETEENDET
Jag upprepar: se inte självskadebeteende som en sjukdom, se det som ett beteende. Ha utgångspunkten att det inte finns någon insats som sjukvården kan göra för att ”bota” beteendet utan patientens medverkan. (i verkligheten så finns det ett fåtal tillstånd av självdestruktivitet som faktiskt upphör med läkemedel)

SAMARBETA MED KOMMUNER OCH VÅRDGRANNAR
Självdestruktiva patienter påverkar ofta många instanser i samhället och behöver också hjälp från flera instanser. Svårt destruktiv patienter kommer inte att klara sina svårigheter med enbart psykiatrisk vård. Det krävs ofta samarbete med kommun, skola, arbetsförmedling, försäkringskassa o.s.v. En av de viktigaste insatserna psykiatrin kan göra för gruppen självdestruktiva patienter är just att förmedla kontakter (och senare även stödja dessa kontakter) med de instanser i samhället som patienten faktiskt har nytta av.

SAMVERKA MED ANHÖRIGA
Psykiatrisk problematik är ofta mycket oroande för anhöriga. Oron stiger av att inte veta hur behandlingen går till och vilka tankar som ligger bakom en viss behandlingsstrategi.
Oron i sig kan också vara en pådrivande faktor som gör att problematiken förvärras. Den som känner oro tar ofta på sig ett ansvar för patienten, som inte är möjligt att ta, och som också tar ifrån patienten det ansvar den så väl behöver ta själv.
Oron kan också leda till konflikter och misstro mellan anhöriga och vården, vilket inte heller är till gagn för patienten.
I mesta möjliga mån bör anhöriga inbjudas att ta del av vården eller åtminstone information därom. Detta kan ske via deltagande i vårdplaneringar, nätverksmöte, läkarsamtal eller besök på avdelning.

Patientens inställning till att den anhöriga deltar måste naturligtvis respekteras.

TYDLIGGÖR VÅRDENS UPPDRAG OCH BEGRÄNSNINGAR
Var ärlig mot patient och anhöriga redan från start. Det är sällan vården utför mirakel och vi gör det inte på rutin. Det mesta av den psykiatriska vården utgörs av hårt arbete från både patienter, anhöriga och vårdpersonal. Var ärlig med, men överdriv inte, de risker som finns med farligt beteende och tydliggör vikten av att detta upphör för framgångsrik vård.

Så minskar vi det självdestruktiva beteendet!