Epikrisen
När en patient har vårdats inneliggande och sedan lämnar sjukhuset så skall läkaren skriva en slutanteckning som sammanfattar vården på sjukhuset och ger direktiv om hur patienten skall följas upp. Denna slutanteckning kallas ”epikris”. Detta gäller båda psykiatrin och somatiken (kroppssjukvården).
Epikrisen är som en liten kort berättelse som beskriver hur patienten kommer in till akuten med sina symtom, hur vi gör för att ta reda på vad som fattas patienten, vilken behandling vi sätter in och slutligen hur patienten tillfrisknar. Det är som en liten saga med lyckligt slut.
Ibland slutar det inte lyckligt. Ibland har människor svåra sjukdomar som inte går att bota och det är inte sällsynt att patienter avlider på sjukhus. I dessa fall slutar epikrisen med att patienten avlider trots insatta behandlingar. Alla läkare är väl tränade i att skriva epikriser och det sker närmast rutinmässigt.
Inom psykiatrin är det också viktigt med epikriser och där finns det två skäl till att epikrisen skall sluta lyckligt. Dels är det standard att skriva på det sättet, men på psykiatrin är det också viktigt att betona att patienten mådde väl vid hemgång. Om något skulle hända inom den närmaste månaden (d.v.s. att patienten tar sitt liv) så skall det tydligt framgå att patienten åtminstone mådde väl då den lämnade avdelningen. På så vis hoppas man slippa kritik från socialstyrelsen.
Nu är det inte så att läkare ljuger medvetet. Oftast så gör vården goda insatser och min gissning är att mer än 99% av alla skrivna epikriser beskriver vårdförloppet på ett riktigt sätt. När man jobbar med självdestruktiva patienter eller personlighetsstörda patienter tror jag däremot inte att epikriserna skrivs på rätt sätt.
En självdestruktiv patient uppmärksammade mig på detta då den beskrev en tidigare inneliggande vårdepisod. Vårdtiden hade varit flera månader lång och inte på något sätt förbättrat patientens mående. Vid det sista läkarsamtalet, dagen innan hemgång, noterade läkaren att symtomen snarast hade förvärrats. Dagen efter skickades patienten hem och i epikrisen framställdes vården som framgångsrik och att patienten mådde väl vid hemgång.
Eftersom jag känner patienten och vet hur epikrisskrivandet fungerar, så är jag övertygad om att beskrivningen var korrekt.
Detta ställer till det vid nästa besök på akutmottagningen. Läkaren som träffar patienten läser igenom epikrisen från senaste inneliggande vårdtillfälle och tänker att: om behandlingen gick bra förra gången så kan det vara bra med en ny omgång inneliggande vård.
Efter att ha noterat detta vid flera tillfällen (under arbetet på enhet 24) började jag förändra mitt sätt att skriva epikriser och började vara ärlig istället för standardiserad. Om patienten bara hade mått dåligt och försämrats av vården så skrev jag det i epikrisen. Om patienten var i ett sämre skick vid hemgång än när den lades in så skrev jag det. Om patienten hade ett ökande självdestruktivt beteende eller ett ökande vårdstörande beteende så skrev jag det. Om jag bedömde att risken för att patienten skulle ta sitt liv var större efter vårdtiden än den varit innan vårdtiden så skrev jag det.
Risken för att få kritik vid en händelseanalys fanns ju alltid. (”varför släpptes patienten hem när den hade försämrats av vården?”) Som jag ser på saken så finns det en naturlighet i att: ”om vården gör patienten sjukare så bör vården avslutas”, men det är inte så man brukar se på saken när man gör händelseanalyser.
Man kan ju argumentera att ”om vården gör patienten sjukare så bör vården förändras”. Det är så man brukar tänka men i den inneliggande vården kring självdestruktiva patienter blir det efter ett tag tydligt att nästan ingen patient med problem inom självdestruktivitet har nytta av långa inläggningar. När det inte finns något mål för vården (förutom ett diffust mål att ”må bättre”, ”observeras” eller ”stabiliseras”) så leder den alltid till försämring.
Förutom vinsten att man har ett bättre samvete för att man är ärlig i sin epikris, så skickar man även en hälsning till näste läkare som träffar patienten på akutmottagningen. ”Förra omgångens inneliggande vård var inte bra. Gör ett annat upplägg vid en ny inneliggande episod”.
Detta ledde vidare till idén om färdiggjorda handlingsplaner där den självdestruktive patienten alltid visste att den kunde lägga in sig på avdelning, vad vården skulle leda till, hur länge vårdtiden skulle vara och vad som skulle ingå.
En välskriven, ärlig epikris är en kraftfull hjälp i vårdarbetet. En standardepikris är bara en liten saga (åtminstone i arbetet med självdestruktiva patienter)
dralbinsson 
Alltid lika lärorikt att läsa dina inlägg!
Du skriver om vården gör patienten sjukare så bör vården förändras och att nästan ingen patient med problem inom självdestruktivitet har nytta av långa inläggningar.” Min erfarenhet är att även svårt sjuka psykiatriska patienter kan ta ett rätt stort ansvar om det finns en bra behandlingsallians med vården och bra handlingsplan. De flesta patienter vill vara delaktiga i att bli bättre. Jag anser att det inte går att rehabilitera människor till ett liv i samhället inne på en låst avdelning på ett sjukhus. Psykiatriska patienter tillbringar den störta delen av vårdtiden med att göra nästan ingenting själv. Det som händer under sjukhusvistelse är att förmågan att fungera som en aktiv, vuxen och ansvarstagande person faller sönder. Det går på ett par dagar. Man kan se samma nedbrytningsprocess vid arbetslöshet, om man går hemma och drar. Det blir mindre och mindre gjort. De tankar och idéer som uppstår flyter iväg som såpbubblor, utan fokus och mening. Längtan efter att träffa människor ersätts av rädslan att någon ska tilltala en. Det sociala självförtroendet sjunker som en sten. På en avdelning kan man inte heller lära sig nya vardagskunskaper som att umgås med människor som inte har betalt för det, att handla, att delta i olika sociala sammanhang etc. Med andra ord: Att leva långa perioder i en psykiatrisk avdelning, innebär ofta en förlust av ett flertal viktiga funktioner och minskar därmed möjligheten till ett drägligt liv i ett socialt samspel med andra medmänniskor. För inlåsta psykiatriska patienter kan vården således resultera i att de blir än mer missanpassade. Då blir risken för återfall efter utskrivning högre än den var från början.
Ett uppdrag inom psykiatrin är att, så lång det är möjligt, försöka återskapa struktur, rutiner och kontinuitet i det dagliga livet men jag anser att det inte går att återskapa struktur, rutiner och kontinuitet på en låst avdelning på ett sjukhus. Ett noga genomtänkt individuell rehabiliterings/handlingsplan och helst i överenskommelse med patienten skulle kunna motverka detta. Inom psykiatrin bör alla psykiatriker arbeta utifrån en modern rehabiliterings/handlingsplan.
Du skriver att ”dagen innan hemgång, noterade läkaren att symtomen snaraste hade förvärras. Dagen efter skickas patienten hem och i epikrisen framställs vården som framgångsrik och att patienten mådde väl vid hemgång”. Socialstyrelsen ställer orealistiska krav på självmordsbedömning och risk är att ingen psykiatriker vågar ta några ”onödiga risker”. Socialstyrelsen måste lita på att det i en tillsynssituation är kloka psykiatriker som kan väga in den specifika situationen som det innebär att arbeta med självmordsbenägna patienter och med psykiatriska patienter överlag. I dag är många psykiatriker perifera personer, som skuggor i kulisserna, med makt att låsa och tvångsmedicinera. De ses av många patienter som ett nödvändigt ont, inte som allierade. För att utveckla den psykiatriska vården måste psykiatriker sluta låtsas som om vem som helst kan lika mycket om psykiatrin. Efter minst 12 års yrkesutbildning, varav mer än fem år enbart rör vård av psykiska sjuka, kan man inte bortse från att det finns ett kunskapsövertag att ta ansvar för och våga göra en ärlig epikris. Ingen annan yrkeskategori i psykiatrin kommer i närheten av en sådan lång och gedigen (psykiatri) utbildning. Patienterna förväntar sig att välutbildade läkare ska vara nyckelpersoner i behandlingsarbetet.
Mycket viktigt och intressant inlägg. Det är för mig väldigt givande att läsa om din inställning till slutenvård vid självskadebeteende, eftersom jag helt delar din tanke om att det sällan är en fördel. Ofta tycker jag tvärtom att slutenvård, i alla fall längre perioder, förvärrar problematiken.
Som jag ser det är det största problemet idag vårdens organisation, som på intet vis är anpassad för att kunna tillgodose behoven hos just den här patientgruppen. Dagvård och mellanvård är ännu så länge relativt sällsynt, vilket gör att alternativet ofta är slutenvård eller öppenvård, där det senare innebär någon eller på sin höjd ett par timmars stöd/behandling per vecka. För patienter med en mer omfattande problematik (som inte sällan uppstått eller utvecklats i slutenvården) är det öppenvården har att erbjuda inte tillräckligt. Här menar jag finns ett centralt etiskt dilemma; ge patienten för lite stöd och undvika slutenvård (med risk för försämring), eller skriva in patienten i slutenvården och riskera försämring den vägen?
Min förhoppning är att den närmaste tioårsperioden kommer innebära en utveckling vad gäller vården för denna patientgrupp, med ökad flexibilitet och en större variation i vårdformer. Inte minst eftersom ingenting ännu pekar på att självskadebeteende minskar.