Dålig diagnostik
Ibland framförs tanken att diagnostiken är onödig inom psykiatrin, att det ställs för många diagnoser.
Jag har svårt att förstå det resonemanget. Inom all form av sjukvård är det just diagnostiken som är det viktiga. Att behandla på måfå, utan att veta vad problemet är, är både dumt och riskfyllt.
Vi skulle bli väldigt fundersamma om vi lämnade in vår bil till verkstaden när vi hör konstiga ljud när vi är ute och kör, om bilmekanikern struntade i att ta reda på vad som orsakade det konstiga ljudet. Om bilmekanikern började ”behandla” bilen på måfå och putsa en ruta, byta ett däck eller skruva loss ett säte, i hopp om att någon slumpartad åtgärd skulle få tyst på ljudet. Vi skulle också tycka det var märkligt om bilmekanikern föreslog en ”symtomlindrande behandling” som att sätta på bilradion med hög musik, så att vi inte hör det konstiga ljudet.
Vår önskan, när vi kör till verkstaden, är att bilmekanikern tar reda på vad felet är. Kanske är det inte alls fel på bilen. Kanske hittar mekanikern en tom läskburk som rullar runt i bagaget och som orsakar ljudet. Kanske är det en bilmodell som vi inte är vana vid och där ljudet vi uppfattade egentligen är modellens naturliga motorljud. Kanske är det bara ett lindrigt fel på bilen som kan åtgärdas eller ignoreras. Men kanske är det ett allvarligt fel som bör åtgärdas om vi vill kunna fortsätta köra.
Oavsett vilket vill vi ha svar om vi nu har kört bilen till verkstaden.
Som patient vill man på samma sätt ha svar då man går till läkaren.
När det gäller sjukvård är det dessutom lag på att diagnoser skall sättas.
I min nuvarande roll som medicinskt ledningsansvarig för allmänpsykiatrin i Växjö får jag inblick i en väldig massa journaler. Till min stora oro ser jag hur många kollegor tycks ha resignerat när det gäller diagnostik.
Symtomdiagnoser
En form av dålig diagnostik är symtomdiagnosen. Om patienten berättar att den har ångest ställs diagnosen Ångest UNS, om patienten berättar att den är nedstämd ställs diagnosen Depression UNS, och berättar patienten att den har både ångest och nedstämdhet så ställs diagnosen Blandat Ångest och Depressionstillstånd.
Ingen av dessa diagnoser är specialistpsykiatriska diagnoser. De är inte sjukdomar över huvud taget. De är bara en sammanfattning av patientens symtom. Det finns ingen evidensvärderad behandling, d.v.s. all behandling som ges har en slumpmässig chans att lyckas (och naturligtvis en slumpmässig risk att ge biverkningar). Det går att ge symtomlindrande behandling, tabletter eller stödsamtal, men dessa döljer bara symtomen och gör diagnostiken svårare.
Jag kan acceptera denna form av diagnostik om det är ett första besök och läkaren planerar uppföljande besök för att komma närmare korrekt diagnos. Jag kan acceptera symtomdiagnoser om läkaren gjort seriösa försök att komma fram till rätt diagnos, men misslyckats och bara kan konstatera att patienten mår dåligt, utan att vi vet varför (vilket är ganska vanligt förekommande)
Jag kan dock inte förstå när specialistläkarkollegor ställer och behandlar symtomdiagnoser på rutin. Det kan en dator göra. Det är inte svårt att konstruera ett datorprogram som ställer lite frågor till en patient och som sedan sammanfattar svaren i någon av ovanstående diagnoser.
Diagnostik efter intresse
En annan form av dålig diagnostik är då psykiatrikern är specialintresserad av något smalt område inom psykiatrin. De vanligaste sådana områdena idag är neuropsykiatri och bipolaritet (men PTSD och personlighetsstörning är andra områden där det finns överdrivet vinklad diagnostik). Oavsett vilken patient psykiatrikern träffar så hittar den symtom som stämmer in på specialintresset, och patienten lämnar inte sällan konsultationen med en ny diagnos.
Diagnostik efter ointresse
Detta drabbar ofta självdestruktiva patienter. En ung kvinna, som kommer i kontakt med psykiatrin efter självdestruktiva handlingar får väldigt snabbt diagnosen Borderline (eller Emotionellt instabil personlighetsstörning, som det heter enligt ICD 10). Ibland stämmer diagnosen, men inte sällan finns det en annan förklaring till självdestruktiviteten.
Orsaken till den snabba diagnosen kan vara att psykiatrikern är ointresserad av problematiken och vill markera att det inte finns så mycket att göra för patienten.
Diagnostik efter screening
En sista form av dålig diagnostik (som jag tar upp här) är då psykiatrikern är utbildad i diagnostik efter ifyllande av formulär. Det finns ett antal olika skattningsskalor med frågor som patienten besvarar och som kan leda diagnostiken åt rätt håll. I grunden är detta bra och ett stöd för dem som skall ställa diagnosen, men ibland ser jag skrämmande exempel på en övertro av skattningsskalorna.
Det värsta exemplet, jag har sett, var en patient med tolv nya diagnoser som delvis överlappade varandra men också var motstridiga mot varandra. Läkaren hade bara skrivit av skattningsskalornas resultat utan att värdera den sammantagna bilden.
Ovanstående fyra exempel på dålig diagnostik skulle göras bättre av en dator, och jag drar mig till minnes en föreläsares ord på läkarlinjen: -”Den läkare som kan ersättas av en dator, bör ersättas av en dator”
Det finns god diagnostik också. Jag återkommer till detta.
dralbinsson 
Ett innehållsrikt inlägg!
Du skriver ”Ibland framförs tanken att diagnostiken är onödig inom psykiatrin, att det ställs för många diagnoser.” Ja, det stämmer, att ibland framförs tanken att det ställs för många diagnoser inom psykiatrin. Psykiatriska diagnoser diskuteras även på universitetsnivå. För cirka tre månader sedan en professor tog upp på seminariet/föreläsning att det ställs för många diagnoser inom psykiatrin. Detta trots att han inte har kunskap om psykiatriskafrågor och inte heller hälso- och sjukvårdsfrågor. Jag har förklarat att moderna psykiatriker är skickliga diagnostiker och att psykiatrin har utvecklats. Även andra disciplin har tagit upp psykiatriskafrågor på ett negativt sätt. De verkar ha förutfattad mening.
Jag tänker här: Finns det en diagnosfri zon? För dem som ogillar medicinska diagnoser finns skäl att fundera på om det överhuvudtaget är möjligt med diagnosfria zoner i psykiatrin. När sjukdomssymtom dyker upp är det bara en tidsfråga innan anhöriga, arbetskamrater, grannar eller sjukvårdspersonal ger namn åt bekymren: bortskämd, testar gränser, precis som sin pappa, psykopat, manipulativ etc. Man kan se samma fenomen i skolans värld där personer som ogillar ett barn får medicinska diagnoser accepterat att samma barn kallas lata, dumma, empatistörda och utan motivation etc. Föräldrar kan diagnosticeras som dåliga föräldrar och utlandsfödda behöver ingen annan diagnos än sådana blir man i deras kultur. En sådan stigmatisering, som är mycket vanlig, orsakar tyvärr inte lika mycket upprördhet som den stigmatisering som en medicinsk diagnos onekligen kan medföra. Ändå antar jag att de flesta av oss föredrar att få en medicinsk diagnos heller än att bli förtalad. Diagnosen kan ge information om möjlig sjukdomsuppkomst, om vad man vänta sig och hur man kan behandla. Det är också ett kraftfullt kommunikativt redskap när det används med omdöme. Med andra ord: Diagnosen ger vården en bestämd inriktning och styr val av behandling och omvårdnad.
Du skriver ”En annan form av dålig diagnostik är då psykiatrikern är specialintresserad av något smalt område inom psykiatrin”. Jag tänker här: om konsultfunktionen. De psykiatriker som är specialintresserad av något smalt område bör nog arbeta som konsult inom privata bolag. Att vara konsult innebär att anlitas för vissa bestämda uppgifter och att svara på frågor som ställs. Rollen innebär att inte ha någon övergripande och långsiktigt ansvar för en patientgrupp eller en verksamhet. Psykiatriker ska inte ha perifer roll i vårdarbetet, t ex. specialintresserad av något smalt område. Patienter förväntar sig att läkare ska vara nyckelperson i behandlingsarbetet, precis som en kroppsligt sjuk patient utgår från att doktorn på sjukhuset tar ledningen. Psykiatrikernas ansvar är att vara en del av en permanent arbetsgemenskap och delta i utvecklingsarbete både vad gäller behandlingsmetoder och organisation.
Du tar upp diagnostik efter screening. Jag anser att den ökande användningen av checklistor och diagnosformulär, inte minst på nätet, gör också att sjukdomar blir opersonliga, dvs. något som man kan få, precis som alla andra människor. Jag anser att på så sätt är dessa hjälpmedel ett framsteg, inte minst i psykiatrin. Å andra sidan kräver det skicklighet, utbildning och vana att tolka svaren i formulär som man gett patienter. Man måste nog även kunna bedöma testsituationen och om den undersökte är i sitt normaltillstånd eller inte. Det finns många som är så förtjusta i ”struktur”, och därmed formulär, att allt det som finns mellan och bakom orden anses löst från sin betydelse. Då har man tappat en del av det som är kunskapen om människan. En grupp som drabbas särskilt illa av detta är människor som inte talar bra svenska, små barn, invandrare, ordkarga typer. Där gäller det att förstå vad som menas, inte vad som sägs.
Jag anser nog att skattningsskalor bör hanteras professionellt, dvs. svaren måste värderas utifrån specialisters djupa erfarenhet. Jag menar att den som gör bedömningen måste kunna upprätta en terapeutisk allians med patienten. Det viktigaste vid medicinsk diagnostik är att patienten får utrymme att själva presentera sina svagheter. Frågeformulär och kulsprutefrågor utifrån en mall kan signalera för patienten att den egna berättelsen är ointressant. På så sätt kan viktig information gå förlorad. Alla läkare bör nog veta att de skickligaste diagnostikerna är de som är bäst på att lyssna utan förutfattad mening (vilket inte är detsamma som att vara trevlig).