Remittera vidare
Det klassiska sättet att kommunisera inom vården är via remisser. En läkare som inte själv har utrustning eller kompetens att hjälpa en patient, skickar en remiss till en kollega för att få hjälp med behandlingen eller utredningen. Remissen innehåller alltså en frågeställning som avsändaren (remittenten) vill ha svar på och en beskrivning av patientens symtom som de har uppfattats. Detta är ett i grunden fungerande och välbeprövat system.
Det finns två problem inom psykiatrin som gör att remissystemet inte alltid fungerar som det är tänkt.
1. Dåligt mående och psykisk sjukdom är inte samma sak.
Detta är en självklar sanning egentligen. Trots detta blir det ofta tvärtom. Den som mår dåligt och kommer till psykiatrin får ofta en diagnos och en behandling, även om personen mår dåligt p.g.a. psykosociala faktorer, dålig ekonomi, dåliga relationer eller upplevda förluster. Människor som söker sig till psykiatrin gör det för att få hjälp och psykiatripersonal är vänliga människor som gärna vill ge hjälp. Den hjälp som finns att få är läkemedel och terapier, och det är inte boten för psykosociala problem.
2. Det finns inga kriterier för en lyckad behandling
Lyckad behandling inom psykiatrin mäts oftast med att patienten inte tar sitt liv och att patienten är nöjd. Detta är en gigantisk brist inom denna medicinska specialitet. Vi mäter sällan behandlingsframgång i faktorer som vi faktiskt kan påverka, som återgång till arbete, låg konsumtion av beroendeframkallande läkemedel, undvikande av avdelningsvård eller möjlighet att klara sig utan psykiatriska insatser, d.v.s. avslut. Det alla instanser (socialstyrelse, massmedia, psykiatriorganissationen…) är intresserade av är att pat. är nöjd.
Det är naturligtvis trevligt om patienten är nöjd, men det är ett svårt mål att utgå från. I patientnöjdhetsmätningar, oavsett specialitet, kommer man nästan alltid fram till att ca 80% av patienterna är nöjda och ca 20% är missnöjda, med den vård de har fått. Psykiatriska patienter är inte mer missnöjda än andra i dessa mätningar.
Inom psykiatrin kan remissen således bli ett sätt att göra patienten nöjd. Remissen skrivs för att patienten önskar det, inte för att det finns en bedömning att patienten har nytta av det.
När det gäller självdestruktiva patienter, med hög risk för självmord, är remissen en sätt att slippa vara siste personal som träffar patienten. När jag var ST-läkare (d.v.s. under utbildning) och frågade äldre kollegor om handläggning av självdestruktiva patienter så var standardsvaret: ”Remittera vidare till någon annan. Du ska inte sitta med ansvaret om något händer”.
När jag gör journalgenomgång, i egenskap av Medicinskt ledningsansvarig/Handledare ser jag ofta journaler som sträcker sig 10 år bakåt i tiden eller mer. Om jag ser en journal med flera internremisser och massor av inblandade behandlare kan jag sluta mig till en av följande slutsatser:
1. Patienten har ingen behandlingsbar psykiatrisk sjukdom, eller
2. Patienten har inte varit nöjd med sina behandlingar, eller
3. Patienten har upplevts vara farlig för sig själv
Det händer sällan eller aldrig att jag kan se att någon har diskuterat detta med patienten. Vad är patientens mål med att få behandling? Vad ska behandlingen leda till? Är specialistpsykiatrin rätt instans för att bäst hjälpa patienten? Varför har inte tidigare behandlingar hjälpt patienten? Hur ska behandlingen utvärderas?
Lösningen är inte att remittera runt patienten inom systemet. Lösningen är att prata med patienten, med rätt frågor. Lösningen är också att vi måste våga fatta beslut som behandlare, även om besluten kanske inte alltid uppfattas som positiva omedelbart. Inom psykiatrin måste vi hitta kriterier som säger om vi ger rätt behandling eller inte, och kriterier för när det är dags att bryta behandlingen om den inte fungerar. Har vi sådana kriterier så vågar vi också fatta beslut.
dralbinsson 
Insiktsfullt att dela detta inlägg!
Under lång tid har svensk hälso- och sjukvård specialiserats, vilket resulterar i professionell territorialism. Det innebär att yrkesgrupper inom vården är noga med att upprätthålla en hög kollegial status och drar sig undan från samverkan med andra yrkesgrupper för att framhålla sin egen exklusivitet. Ett liknande förhållande gäller mellan olika delar av sjukhus och dess kliniker. Det kan till och med ses inom ett och samma vårdteam.
Det har exempelvis utvecklas rutiner för remittering som bidragit till långa behandlingstider, där patienten rör sig långsamt från klinik till klinik. Patienten besöker en specialist för ett sammansatt problem, denne behandlar en del av problemet men skickar en remiss för en annan del av patientens åkommor. Detta sköts sedan av en annan specialist. Mellan de både besöken går patienten hem, väntar i en kö och kan återvända till sjukhuset när kallelsen kommit. Vården blir sekventiell och genomförs stegvis. Patientens rörelse genom vården blir på så sätt ”stafettliknande” där ingen tar ansvar för hela förloppet.
Drivkrafterna mot ökad specialisering, och dess organisatoriska konsekvenser i form av en uppdelning på allt fler enheter och sektioner, är naturligtvis en mycket viktig förutsättning för att tillhandhålla tjänster med successivt högre kvalitet. Men utvecklingen har också en baksida i form av professionell konkurrens och revirstrider. Krav på bättre samverkan i vården, bland annat i flertalet rapporter från sjukvårdsmyndigheter, kan ses som uttryck för ett ökat missnöje med oförmågan att integrera alla specialiserade tjänster till en väl fungerande helhet.
Specialiseringen är naturligtvis oerhört värdefullt och helt nödvändig förutsättning för att kunna tillhandahålla bättre vård. Men utvecklingen har också baksidan i form av revirtänkande, samverkansproblem och fragmentisering av vården. För att lösa problemen krävs nya incitament och driftkraft, som belönar samverkan och en tydligare patientorientering inom i första hand primärvården.
Du skriver ”Inom psykiatrin kan remissen således bli ett sätt att göra patienten nöjd. Remissen skrivs för att patienten önskar det, inte för att det finns en bedömning att patienten har nytta av det”. Primärvården utgör idag första linjens psykiatri och behandlar därför personer med till exempel okomplicerade depressioner. Ett sätt att definiera primärvårdens patientunderlag är att utgå från att detta utgör alla samhällsmedborgare som inte är i behov av slutenvårdens speciella resurser. Denna avgränsning förutsätter dock att patienten alltid gör en korrekt bedömning av vilken vårdnivå som är mest adekvat och att det samtidigt finns möjligheter för patienten att få vård på rätt nivå. Det har i många sammanhang framförts tankegången att patienten söker på slutenvårdsnivå trots att primärvården skulle varit en helt adekvat nivå. Det har emellertid visat sig vara svårt att definiera vilka patienter som söker fel, dvs. utan problem skulle kunna omhändertas på primärvårdsnivå. Både patienter och akutmottagningar kan ha olika uppfattningar om vad som är rätt nivå. Denna patientgrupp, som väljer att söka direkt till slutenvårdens akutmottagningar utan att först kontakta primärvården, är intressant ur flera synvinklar. Det har till exempel hävdats att en viktig orsak till att de inte först vänder sig till primärvården är att denna brister i tillgänglighet. Oberoende av de bakomliggande skälen till patientens val av vårdgivare kan man konstatera att den absoluta merparten av behovet av sjukvård kan tillfredsställas på primärvårdsnivå. Det brukar anges att en utbyggd primärvård klarar av minst 80 procent av vårdbehovet och detta med en fullgod medicinsk kvalitet.
Du skriver ”När jag var ST-läkare (d.v.s. under utbildning) och frågade äldre kollegor om handläggning av självdestruktiva patienter så var standardsvaret: ”Remittera vidare till någon annan. Du ska inte sitta med ansvaret om något händer”. Jag har uppfattat att alla läkare är fostrade att ta råd av mer erfarna kollegor. Tiden som underordnad underläkare blir nästan femton år för en del läkare och under den tiden, men även efteråt, är det en ryggmärgsreflex att vid problem tänka: finns det någon som jag kan fråga? Det kan göras av vana, men i botten ligger ansvarsfrågan. Om en läkare inte konsulterar en annan kollega när man borde göra det, så kan man få obehaglig och berättigad kritik från Socialstyrelsen, för att inte tala om från patienten. Det är således självklart för läkare att det finns kunskapshierarkier, dvs. några vet mer än andra om samma problem.
I psykiatrins omvårdnadskultur finns inte samma reflex, dvs. att vända sig till någon expert inom det egna yrkesområdet när det blir problem. Istället används hela gruppen av sjuksköterskor och mentalskötare som bollplank när det uppstår problem. Är bekymret akut kan hela personalgruppen samlas och man söker efter den linje som får mest stöd. Om omvårdnadspersonal hade haft samma vana att tänka kunskapshierarki, skulle det inte vara arbetsgrupper eller handledare som tillfrågades utan en kunnig kollega i det egna yrket. Genom att invänta handledare kortsluts möjligheten att lösa problem på ett enklare, snabbare, bättre och mindre kostsamt.
Du skriver ”När jag gör journalgenomgång, i egenskap av Medicinskt ledningsansvarig/Handledare ser jag ofta journaler som sträcker sig 10 år bakåt i tiden eller mer.” Jag vill gratulera dig till din nya roll/uppdrag som medicinskt ledningsansvarig. Du är van att ta ansvar och är insatt om den medicinska utvecklingen i ett övergripande perspektiv.
Du skriver ” Vad är patientens mål med att få behandling? Vad ska behandlingen leda till?”
Jag antar nog inte att psykiatriska patienter har ett tydligt mål i behandlingsarbetet. Många människor och även patienter, som upprepande gånger har misslyckats tenderar att förlora sin tro på sin egen förmåga. Att de har misslyckats beror inte i första hand på att de inte skulle kunna lära sig att uppnå mål, utan på att de har gjort felbedömningar när det gäller svårighetsgraden i att uppnå målet och begränsningarna hos den egna förmågan. Det är högst troligt att en individ som slutar tro att det är möjligt behöver stöd från någon som kan reda ut var problemen ligger. Är målet nära eller långt bort? Misstaget som begås är att förlägga målet närmare än det är i många fall. Om vi tror att målet är nära men ändå misslyckas blir vi besvikna på oss själva och tror att vi är inkompetenta, om vi däremot får klart för oss att målet är långt bort behöver vi inte fastna i våra egna tillkortakommanden. Mål som ligger långt bort kan dock vara avskräckande i sig, så nästa steg är att bryta ned målen till delmål. I de fall delmålen kan bli små steg i rätt riktning upplever patienten tydligt att hon/han gör framsteg. Det kan hända att individen/patienten inte uppfattar framstegen. Då bör/får den stödjande/behandlaren personen ge tydlig återkoppling att patienten är på god väg.
Jag anser att avlägsna mål kräver inte bara att de bryts ned i delmål. Det behövs också en inre motivation, självdisciplin, medvetenhet och vilja att ta sig hela vägen. En den av denna motivation består i att patienten ser nyttan och/eller nöjet i det som ska uppnås. Varför lägga ned tid och kraft på något som inte ger något tillbaka? För många är det tillräckligt att må relativt bra och kunna hantera någorlunda vardagen. För andra är det tillräckligt att kunna fungera i olika aktiviteter och det är roligt. För vissa är det tillräckligt att se att det finns en nyttoaspekt. I de fall då motivationen inte är stark nog behövs uppmuntran från andra.
Jag anser vidare avlägsna mål kan också vara av en helst annan karaktär. Det vi vill uppnå har inte observerats hos någon annan. Ett fall kan vara att någon annan har försökt men misslyckats. Andra avlägsna mål uppstår i individen baserat på helt andra händelser och utan någon tidigare erfarenhet, modell, förebild, strategi att ta efter. I det fallet blir målet automatiskt avlägset, för, individen vet inte riktigt hur hon/han ska ta sig dit.
Återigen krävs det att individen är förmögen att bryta ned målet i mindre delmål eller vill ha hjälp av behandlaren och att motivationen att ta sig hela vägen finns. Ibland kan det vara svårt att förklara för andra vad vi vill uppnå vilket gör att stödet utifrån blir begränsat. Den egna återkopplingen, som glädje över avklarade delmål, blir avgörande.