En studie om bipolaritet och suicidalitet

Jag har tidigare ofta hävdat att det är ont om evidens när det gäller suicidprevention och att IVO och den vetenskapliga expertisen drar fel slutsatser av de studier som finns. Jag tänkte nu ta ett exempel för att visa hur det går att tolka studier på olika sätt.

Denna studie av Tidemalm och kollegor är mycket väl utförd, har en lång uppföljning och är intressant på flera sätt:
Länk till studien

Studien följer människor i Sverige, som vårdats på sjukhus efter genomfört suicidförsök 1973-1982, vilka psykiatriska diagnoser de har fått och om de senare har utfört fullbordat självmord. Det är denna studie som får Professor Beskow 2010 att utbrista: ”(Av de med) bipolär sjukdom som gjort suicidförsök dör en tredjedel förr eller senare i suicid”.

Om vi nu faktiskt läser studien och drar rätt slutsatser så finns det andra iakttagelser som är viktiga.

1. Studien följer patienter som vårdades på sjukhus 1973-1982. Vid den tiden var suicidfrekvensen nästan dubbelt så hög som den är idag. Om vi nu måste generalisera så får vi väl misstänka att risken för självmord bara är hälften så stor idag, även i den gruppen. (d.v.s. en sjättedel dör i suicid)
2. 1973-1982 var en tid före den stora vågen av bipolaritet. Vid den tiden räknade man med en frekvens av bipolaritet i befolkningen på en, kanske två, procent. Idag pratar man om ett bipolärt spektrum som innefattar kanske 5% av befolkningen. Bipolär diagnos idag är kanske dubbelt så vanligt som det var 1973-1982. Om vi fortsätter att generalisera från studien så är suicidrisken för gruppen än mer svårberäknad. Kanske är den hälften så stor igen. (d.v.s. en tolftedel dör i suicid)
3. I studien är det också tydligt att en överväldigande majoritet av de som dör i suicid gör det inom ett år från diagnossättande. Efter ett år med sjukdomen är inte suicidfrekvensen påtagligt högre än för andra psykiatriska tillstånd.

Med utgångspunkt från denna studie är det idag alltså fel att utbrista: ”(Av de med) bipolär sjukdom som gjort suicidförsök dör en tredjedel förr eller senare i suicid”. Det är helt enkelt inte sant!

Jag har också sett studien användas som ett argument för att göra suicidriskbedömningar. Det är den naturligtvis inte. Studien anger en patientgrupp som vi vet har en extra hög risk att ta sitt liv (utfört suicidförsök 73-82, erhållit diagnos bipolär sjukdom, mindre än 12 månader sedan suicidförsöket). Inom den gruppen vet vi fortfarande inte vilken individ som löper högst risk.
Om vi nu förutsätter att risken är omkring 8% (d.v.s. patienten löper 8% risk att ta sitt liv första året efter diagnos = en tolftedel) och en behandlare följer patienten var vecka. Då är risken ca 0,16% att patienten tar sitt liv den kommande veckan. Det är naturligtvis en skyhög risk jämfört med en genomsnittlig svensk där risken för suicid är knappt 0,00003% på en vecka, men det är fortfarande inte en risk som behandlaren omedelbart måste åtgärda med någon ny insats.
Detta bollande med siffror kanske låter märkligt för vissa men det är just siffror och statistik som studien ger oss.

Vad kan vi då dra för korrekta slutsatser av studien?
– Risken för självmord är fortfarande kraftigt förhöjd för patienter med bipolär sjukdom, som gör ett självmordsförsök vid sitt första insjuknande. Risken är högst första året av sjukdomen.

Studien ger oss ingen vägledning om hur vi skulle kunna minska denna risk. Man skriver visserligen i sin sammanfattning att patientgruppen behöver eftervård för att suicidrisken ska minska. Detta uttalar man sig om utan att det egentligen har studerats i studien. Studien jämför inte suicidfrekvensen mellan patienter som fått eftervård och de som inte har fått det. Denna typ av tillägg är bara för att göra studien mer politiskt korrekt. Slutsatsen borde ha varit att det behövs studier för att ta reda på vilken eftervård som behövs för att minska suicidfrekvensen i gruppen.

Är inneliggande vård och övervakning indicerat? Troligtvis inte. Det fanns betydligt mer psykiatriska vårdplatser 73-82 jämfört med idag vilket ju inte minskade suicidfrekvensen.
Är tidig litiumbehandling indicerat? Troligtvis. Där har vi åtminstone stöd i vetenskapen.
Är behandling av samsjuklighet av beroende indicerat? Troligtvis. Även där finns det mycket som pekar på att detta skulle ha en suicidminskande effekt.

Sedan tror jag mycket på kontinuitet och snabba kommunikationsvägar inom organisationen (d.v.s. större möjligheter till snabba insatser av personal som känner patienten) även om jag inte kan hänvisa till någon studie som stöder denna åsikt.

Det känns ju också angeläget att förmedla möjligheter till modern behandling till patienten. Bipolär sjukdom (och schizofreni, som studien också hänvisar till) har ju mycket goda behandlingsmöjligheter nu för tiden. Många patienter med dessa diagnoser får fullt fungerande liv idag, om vi inom psykiatrin får tiden som krävs att hitta rätt behandling, vilket tyvärr kan ta stora delar av det första kritiska året.