Läkarens oro
Under gårdagen satt jag i möte på kliniken. Det var ett möte i den lokala självskadenoden, d.v.s. en grupp som bildats lokalt som en del i regeringens satsning på att minska självdestruktiviteten.
Det övergripande målet för självskadeprojektet är att antalet unga med självskadebeteende ska minska. Ett delmål är att minska antalet unga i slutenvården och att minska antalet tvångsåtgärder bland unga kvinnor
Kronoberg har ju redan, sedan länge, nått målen. Om vi tittar i backspegeln så kan vi ana målen långt borta, det känns som evigheter sedan vi passerade dem. Vi hade redan nått målen när regeringen startade sin satsning.
Nåväl. Den lokala noden diskuterar olika frågor, bland annat hur vi ska förhålla oss till de rekommendationer som södra noden har hittat på, och som eventuellt blir nationella rekommendationer.
Jag har tidigare kritiserat dessa rekommendationer och denna kritik står fast. Jag kommer inte att följa dessa rekommendationer, som de ser ut i dagsläget. Kortfattat så är rekommendationerna bra när det gäller bemötande av patientgruppen och förslag på struktur. Däremot finns det inget i rekommendationerna som ger läkaren stöd eller mandat i sin bedömning och sitt beslut. När en situation blir allvarlig kring en patient, när bemötande och struktur inte räcker till, då kommer patienten till en läkare för bedömning. Det är alltså i de svåraste/mest akuta/farligaste fallen som patienten möter läkare. Den läkare man möter har inget som helst stöd för att göra en bedömning av en självdestruktiv patient.
Vid läkarbedömning av en självdestruktiv patient resulterar detta i en av två åtgärder.
1. Patienten läggs in på avdelning (vilket är fel för det leder till hospitalisering, smittorisk av beteendet och ökad självmordsrisk på sikt)
2. Patienten läggs inte in på avdelning (vilket är fel eftersom patienten har en förhöjd självmordsrisk)
Oavsett vad läkaren gör så gör den fel. Det finns inget rätt. Vi upprätthåller en illusion av att systemet fungerar eftersom självmord, även i denna patientgrupp, ändå är förhållandevis ovanligt. (Risken att patienten tar sitt liv inom en månad efter läkarbesöket är ca 0,1%)
I den akuta situationen handlar ingenting av bedömningen om vetenskap och beprövad erfarenhet. Vetenskapen säger oss att det är omöjligt att göra en suicidriskbedömning på enstaka individer. Det enda det handlar om är hur orolig läkaren blir.
I denna ytterst viktiga bedömning beror utfallet alltså enbart på läkarens ångestnivå. De flesta kollegor skulle inte vilja erkänna detta, det låter ju inte särskilt professionellt. Det är inte professionellt heller.
Finns det fog för läkaren att vara så orolig vid denna bedömning?
Både ja och nej. I stort sett är det bara slumpen som avgör utfallet och slumpen är på läkarens sida. (Ca 99,9% av de självdestruktiva patienterna kommer INTE att ta sitt liv inom en månad efter besöket). Om det däremot skulle bli så att patienten tar sitt liv så kan efterspelet bli mycket obehagligt.
Bifogar en artikel, som jag hittade av en slump. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) delar ut en varning till en läkare efter ett självmord. (Patienten borde ha vårdats längre på avdelning, patienten borde ha suicidbedömts oftare, läkaren borde ha förutspått vad som skulle hända…) Det finns ingen vetenskap och beprövad erfarenhet som HSAN refererar till. Det är bara något som HSAN hittar på. Tragiskt nog tycks HSAN enbart kopiera en anhörigs klagomål och översätta det till en varning. Knappast professionellt!
Läkare inom psykiatri vet om att en tragisk, men slumpartad, händelse (självmord) kombinerat med ett ovetenskapligt tyckande från en myndighet (HSAN, Socialstyrelsen, IVO) kan resultera i en varning, och att man utpekas som ansvarig för att en annan människa dog. Med lite otur blir det en eller flera tidningsartiklar om händelsen också, där det ytterligare betonas att läkaren är skyldig till en annan människas död. Visst finns det fog för oro!
Patienten begick självmord – läkaren varnas
Är mitt syfte att beklaga mig över läkarens hemska situation?
Nej. Det här handlar inte om att ansvarsbefria läkare. Däremot är det ett orimligt krav att arbeta utan att det finns något som anger om man har gjort rätt eller fel. Framförallt vill jag beskriva konsekvenserna av att en grundkänsla hos läkaren får styra det som borde styras av vetenskap.
Ovetenskapliga händelseanalyser och varningar från myndigheter leder till ökad oro hos läkare
Sensationslysten massmedial rapportering leder till ökad oro hos läkare
Otydliga rekommendationer från självskadeprojektet leder till ökad oro hos läkare
Ökad oro hos läkare leder till mer inläggning, mer tvångsvård, mer övervakning av självdestruktiva patienter
Ökad oro hos läkare leder också till att läkaren hellre remitterar bort en självdestruktiv patient än följer den
Ökad oro leder också till att färre läkare söker sig till psykiatri för att bli specialister då resultat inom specialiteten alltid kommer att mätas av slump och tyckande av kontrollmyndigheter.
Mer inläggning, mer tvångsvård, mer övervakning leder till mer hospitalisering, mer smittspridning och fler självmord hos de självdestruktiva patienterna.
Färre läkare leder till sämre kontinuitet och därmed sämre vård
Det går att minska självdestruktivt beteende hos patienter och det går att minska suicidfrekvensen i landet, men man måste förstå grundproblemet, d.v.s. att läkare inom psykiatri tvingas agera utifrån sin oro istället för att agera utifrån vetenskap.
Lösningen ligger utanför den psykiatriska specialiteten, hos kontrollmyndigheter, hos den vetenskapliga expertisen, hos massmedia och hos självskadeprojektet. Hittills har dessa instanser inte imponerat i sitt agerande för att minska suicid och självskadebeteende.
dralbinsson 
Intressant inlägg!
Du bedömer att det finns inget i rekommendationerna som ger läkaren stöd eller mandat i sin bedömning och sitt beslut. Du måste inte följa dessa rekommendationer. Det är inte logiskt att påtvinga rekommendationer inom Hälso- och sjukvården och speciellt inom psykiatrin. För att åstadkomma förändring måste nog politikerna, administratörer, kontrollmyndigheter, vetenskapliga expertisen, självskadeprojektet etc. veta mer om den kollektiva makt som läkare har. Oftast brukar detta beskrivas i termer av att ”man måste ha den medicinska professionen med sig” för att åstadkomma förändring eller att förändringar och beslut måste förankras ”hos den medicinska professionen om de skall lyckas”.
Fokuseringen på läkarkollektivet är i sin tur kopplad till att denna grupp i stort sett har ett kunskapsbaserat monopol på alla beslut om att påbörja, ändra eller avsluta behandling av patienter. Sådana beslut initierar till stor del även de insatser som görs av andra personalkategorier i vården.
Även om enskilda läkare kanske uppfattar att deras inflytande är begränsat blir det kollektiva inflytandet stort. Av särskilt stor betydelse är beslut om användning av nya metoder, teknologier, rekommendationer etc. Viss ny teknologi kan förvisso kräva större investeringar och därmed ett politiskt godkännande. I de flesta fall är så emellertid inte fallet utan nyheterna sprids i stället till enskilda läkare via kollegor, tidskrifter, konferenser samt information från tillverkare. Nya behandlingar och sätt att diagnostisera patienterna introduceras därmed i verksamheten utan att vara sig politiker eller administrativa ledningar. Politikerna har främst försökt att påverka resursfördelningen genom att sätta gränser för hur mycket resurser som totalt sett skall tilldelas olika verksamhetsgrenar.
Det förklarar också varför hälso- och sjukvården i Sverige, liksom i andra länder, i hög grad är organiserad utifrån utvecklingen av medicinsk kompetens och inflödet av ny kunskap och teknologi.
Jag har också erfarenhet att arbetat med självdestruktiva patienter och vill kommentera lite självskadehandlingar. Min uppfattning är att allt självskadebeteende inte är uttryck för suicidalitet, men det kan leda till suicid. Självskadebeteende i form av att skära sig kan förekomma vid ångeststegring då den som utför det kan rapportera att smärtan avleder en plågsam ångestupplevelse. Jag uppfattade att ibland görs handlingen som en primitiv ”hämnd” när patienten vill skrämma eller ”straffa” någon.
Intoxikationer utan suicidavsikt är svåra att skilja från suicidförsök av såväl läkare/behandlare som patienten. Är patienten alkoholpåverkad kan suicidavsikt uttalas, men efter magsköljning och tillnyktring kan patienten dagen efter säga att hon eller han egentligen ”bara var full” och ville komma bort eller sova ordentligt.
Att intoxikera sig är synnerligen riskfyllt. Omständigheten gör att man inte kan förringa självskadebeteenden, men det är svårt att veta hur man egentligen hanterar dem bäst. Oron gör att patienten ofta kommer till läkare och blir inlagd på psykiatrisk avdelning, och det kan många gånger resultera i att hamnar i en kamp där patienten styr och hantera sin situation och omgivningen genom sitt beteende.
Självskadebeteende är smittsamt, och därför kan det vara värt att fundera på om det alltid är så bra att lägga in någon som skär sig på psykiatrisk vårdavdelning där det kan finnas gott om andra som också skär sig.
Mer långtgående är ett självskadebeteende i form av att utsätta sig för risken som leda till skador, t ex ett destruktivt sexuellt utlevande beteende, vårdslös bilkörning eller att gå ensam hem berusad nattetid. Beteendet talar snarare för någon form av personlighetsstörning än depression eller ångesttillstånd.
Jag anser att allt självskadebeteende bör bli föremål för psykiatrisk bedömning. Eftersom det ofta behöver inblandade vårdinsatser samarbeta.
Du skriver: ”Risken att patienten tar sitt liv inom en månad efter läkarbesöket är ca 0,1%”
Nyfiken på varifrån du hämtar den uppskattningen. Jag känner inte till några studier på dödlighet i relation till självskadebeteende, bara kopplat till diagnoser (t.ex. borderline). Finns det sådana vore jag jätteglad för referens!
Hej!
Det stämmer att det är en uppskattning, men inte helt tagen ur luften.
De uppskattningar kring dödlighet som finns bygger framför allt på borderlinediagnosen där de siffror som jag har sett eller hört ligger på 15-20% livstids dödlighet. Jag har där utgått från att dödligheten är som störst under den aktiva ”karriären”, som i sin tur sträcker sig runt 15-20 år. Ett vilt överslag ger ca 1% dödlighet per år, med knappt 0,1% dödlighet per månad.
Detta stämmer rätt väl överrens med de tal vi hade på enhet 24 under fyra aktiva år.
Våra patienter hade det gemensamt att de led av självdestruktivitet, självmordsbeteende eller suicidal kommunikation i olika grader (och de flesta hade säkerligen fått borderlinediagnos 20 år tidigare). Diagnoserna hos oss var däremot skiftande med neuropsykiatriska störningar, personlighetsstörningar, affektiva sjukdomar, ångesttillstånd och enstaka psykotiska tillstånd. Diagnosen Emotionellt instabil personlighetsstörning var relativt ovanlig, åtminstone som ensam diagnos.
När det gäller läkarbesök hade vi uppskattningsvis ca 1000 besök på mottagningen och knappt 1000 besök på akutmottagningen för patientgruppen. I inget fall utföll detta med självmord inom en månad från besöket.
Vi hade drygt 500 utskrivningssamtal för patientgruppen vilket i ett fall innebar självmord inom en månad och 1000-2000 permissioner som innebar ytterligare ett självmord under permission.
Jag har försökt räkna bort de patienter som vårdades på enheten för ätstörning eller personlighetsstörning utan självskadebeteende, vilket gör att siffrorna är en uppskattning.
Med vänlig hälsning Anders