Definition av vårdskador inom psykiatrin
Då var det dags att definiera vårdskador inom psykiatrin. Det här är lite banbrytande eftersom det aldrig har gjorts ordentligt förut. Det är väl inte troligt att detta blir helt rätt heller på första försöket.
Jag har i tidigare inlägg haft en allmän diskussion om hur man kan göra en
definition av vårdskador. Nu är det dags att överföra dessa tankar på psykiatrin:
Definition av vårdskador inom psykiatrin: Vården orsakar en mätbar skada eller funktionssänkning, som inte kan förklaras av ett naturalförlopp av grundsjukdomen och som heller inte kan ses som en försvarbar bieffekt av adekvat behandling.
Exempel på vårdskador inom psykiatrin:
Känd, negativ, undvikbar läkemedelseffekt
Vissa psykiatriska läkemedel har påtagliga och allvarliga sidoeffekter, som kan undvikas genom korrekt uppföljning. Beroende, viktförändringar, puls och blodtrycksförändringar, kroppsliga skador (ffa njurar, lever, bukspottskörtel), påverkan på foster under graviditet.
Man bör även räkna in mindre allvarliga sidoeffekter av läkemedel, om läkemedlet inte var indicerat från början.
Traumatisering efter vårdinsatser
Tvångsvård och tvångsåtgärder kan ge fysiska såväl som psykiska trauman. Ca 15% av psykossjuka drabbas av PTSD efter sin första inneliggande vårdepisod.
Identitetsförsämring
Jag väljer detta klumpiga ord i brist på annat. Vad jag menar är en identitetsförändring där patienten får försämrade förutsättningar till ett självständigt liv.
Att få en identitet av att: vara sjuk, störd, farlig för sig själv, farlig för andra, inte klara sig själv utan hjälp/övervakning, minnas händelser som aldrig inträffat. Försämringen av identitet kan ofta leda till olika former av beteendestörningar (självskador, beroende, manipulation…).
Minskad autonomi
En form av identitetsförsämring där patienten vänder sig till psykiatrin för att lösa livsproblem som den klarar på egen hand, d.v.s. oförmåga att fatta egna självständiga beslut, som tidigare varit möjligt.
Hospitalisering
Ytterligare en form av identitetsförsämring av att tappa sina vardagsfunktioner och känna sig orolig att lämna inneliggande vård
Sänkt funktionsnivå
Vårdens insatser leder till att patienten inte längre klarar sin ADL, sysselsättning, ekonomi, sina relationer och sitt boende.
Som den psykiatriskt skolade förstår så är det (idag) helt omöjligt att i det enskilda fallet avgöra om ovanstående händelser ska klassas som: vårdskada, naturalförlopp eller bieffekt (utom möjligtvis i enstaka fall av dålig läkemedelsuppföljning). Förmodligen är det en av orsakerna till att man hittills undvikit att definiera vårdskador inom psykiatrin. En annan orsak är att de flesta inte ens har slagits av tanken att vanliga samtal/omhändertagande/avdelningsvård kan leda till skador (ett undantag är denna lilla artikel från SBU). En tredje orsak är att kontrollmyndigheter (Socialstyrelsen, IVO, HSAN…) har missuppfattat betydelsen av vårdskador och tolkat patienters självvalda beteenden som psykiatriska vårdskador.
Vi kan heller inte helt förlita oss på patientens uppfattning av vården. Patienten kan mycket väl få en destruktiv behandling och uppleva den som positiv, eller till och med livsnödvändig. (Beroendeframkallande läkemedel är kanske det bästa exemplet på detta, men andra läkemedel och psykoterapier kan ha samma effekt). Patienten kan också få en helt adekvat behandling och uppleva denna som felaktig.
Själv menar jag att ca hälften av all självdestruktivitet egentligen har sin grund i vårdskador, d.v.s. orsakade av den psykiatriska vården (genom den identitetsförsämring som skett). Däremot kan jag inte säga i vilket enskilt fall som det är vården som ligger bakom patientens beteende. Kontrollmyndigheterna tror tvärtom att den psykiatriska vården borde ägna sig åt mer identitetsförsämrande insatser vid självskadebeteende, vilket krånglar till mitt arbete.
Finns det då någon mening att identifiera vårdskador om vi inte kan uttala oss om det enskilda fallet?
Ja, för det är ganska lätt att skapa en teoretisk modell för vad som orsakar vårdskador och ändra arbetssätt för att undvika vårdskador inom populationen.
Följande orsaker leder till vårdskador:
Långa vårdtider och övervakning
Leder till hospitalisering och identitetsförsämring
Tvångsvård och tvångsåtgärder
Dessa går att minska och ofta undvika helt. Projektet ”bättre vård – mindre tvång” är helt rätt väg att gå.
Bristande läkemedelsuppföljning
Vi vet vilka läkemedel som kan ge specifika problem. Vi vet också hur vi ska följa upp dessa.
Bristande diagnostik
Bristande diagnostik leder till fel behandlingar. (5% av befolkningen behöver faktiskt inte äta stämningsstabiliserande läkemedel – bipolaritet är inte så vanligt!)
Avsaknad av vårdplaner
Avsaknad av vårdplaner leder till att behandling inte går att följa upp
Bristande uppföljning
Långdragna terapier (läkemedelsterapier och samtalsterapier) som inte utvärderas avseende funktionsnivå hos patienten.
Bristande kontinuitet
Kontinuiteten bör finnas, både vad gäller behandlingsupplägg och personal.
Otydlighet
När patienten inte är medveten om vilken diagnos den har, vilken behandling som planeras, vad målet med behandling är, vart den ska vända sig vis frågor, hur den ska agera vid försämring – leder detta till minskad autonomi och identitetsförsämring
Suicidriskbedömningar
Suicidriskbedömningar leder till övertolkning av risker vilket i sin tur leder till bruten kontinuitet, långdragna vårdtider, tvångsvård, övervakning. Det leder vidare till identitetsförsämring i form av ansvarslöshet, en känsla av att vara farlig för sig själv och en känsla av att inte kunna ta hand om sig själv.
Så enkelt är det. Undvik orsakerna till vårdskador så minskar vi vårdskadorna!
dralbinsson 
Mycket bra inlägg!
Psykiatrin är ett fascinerade och viktigt kunskapsområde men som vetenskap betydligt yngre än många andra medicinska discipliner. Det hör ungdomen till att vara lite vilse, omogen och entusiastisk, ibland för fel sak men oftast med gott syfte. Det är också spännande. Inom psykiatrin finns outforskat kunskapsområde. Nyfikna och skickliga psykiatriker har möjlighet att göra stora upptäcktsresor som utvecklar psykiatrin.
Ditt förslag till definition av vårdskador inom psykiatrin är välgenomtänkt. Hur har då din definition av vårdskada inom psykiatrin uppstått? Ja, bakom din definition ligger kvalificerade observationer och slutsatser av psykiatriskt behandlingsarbete. Det mesta av dina erfarenheter kommer alltså från patienter som haft/har svåra, komplicerade och långvarig problem. Din definition blir ett verktyg för psykiatrins patientsäkerhetsarbete. Det är viktigt att patienten inte ska råka ut för obehag eller lidande i sin kontakt med vården.
Frågan om medicinering skapar problem men jag väljer ändå kommentera farmakologisk behandlingen. Om inte psykofarmaka funnes vore situationen för de psykiskt sjuke inte bättre än den var på 1950-talet. Även läkarens och övrig personals arbetssituation skulle vara påfrestande. Att stå bredvid en ångestfylld, galen psykotiker är närapå outhärdligt. Psykofarmaka har därför förbättrat situationen för både patient och läkare.
Men det har förts diskussioner om överförskrivning av antidepressiva och andra psykofarmaka. I och med att primärvården stått för en stor del av förskrivningen har det framförts att distriktsläkare och andra primärvårdsläkare ordinerat läkemedel utan ordentlig diagnos och på fel grunder till fel patienter.
Läkemedelsbehandling har den fördel att den är lätt att administrera. Den är lätt att ordinera och lätt för patienten att få tillgång till. Kanske är också ett recept på en medicin vad många patienter som går till doktorn förväntar sig. Kombinationen av patientens önskemål om snabb och enkel behandling, läkarens vilja att kunna göra något för patienten, trycket på läkare att hinna med många läkarbesök samt lättillgängligheten har medfört att det har skrivits och skrivits ut väldigt mycket läkemedel, inte bara antidepressiva.
Nackdelarna med läkemedelsbehandling är att det krävs noggrann uppföljning, särskilt i inledningsfasen när man ska monitorera effekt, biverkningar och ordinera doshöjningar. Följsamhet, det vill säga om patienten överhuvudtaget tar medicinen, är inte särskilt hög för några mediciner. Frågar man patienter förstår man att många tar sina psykofarmaka lite som de har lust, och då blir behandlingsresultatet därefter.
Preparat som satts in tenderar att bli kvar. För patienter i primärvården är det inte ovanligt att man har flera åkommor och kanske har varit hos olika specialister och fått flera mediciner. Då kan det uppkomma interaktioner som inte uppmärksammas och i stället betraktas som nya sjukdomssymtom som kräver mer medicinering. Det är ytterligare skäl att vara uppmärksamma när läkare sätter in nya preparat.
Jag håller helt med att tvångsvård och tvångsåtgärder kan ge fysiska såväl som psykiska trauman. Tvångsvård är ett frihetsberövande som innebär ett stort ingrepp i den enskilds liv. Ett frihetsberövande är ett ingrepp av tvångsvård som är svårt att förstå för oss som aldrig riskerat en knackning på dörren, följt av polishämtning.
God vård bygger på ömsesidig förtroende mellan patient och behandlare men vid en del psykiska sjukdomar ingår sjuklig misstänksamhet som ett framträdande symtom. Förtroendet för psykiatrin minskar och för varje ny tvångsintagning blir det allt svårare att avgöra vad som är sjuklig respektive sund misstänksamhet. För dem som vårdas med tvång är avståndet till behandlaren gigantiskt. Det utesluter inte att patienten kan tycka om behandlaren, uppskatta vården och dra nytta av behandlingen. Men så länge tvångsvården pågår är patienten ofri.
Den tvångsåtgärd som är mest kontroversiell är ”bältning”, en urgammal och relativt vanlig åtgärd. Jag har varit med några gånger när bältning har varit helt avgörande som skydd för patient, medpatient och personal och även genomförts på ett professionellt och respektfullt sätt. Ändå är det obehagligt för alla parter att använda fysiskt våld mot sjuka patienter. Man känner olust före, under och efter en bältning och det finns en risk att skada både patienten och sig själv.
Du skriver ”En form av identitetsförsämring där patienten vänder sig till psykiatrin för att lösa livsproblem som den klarar på egen hand.” Livsproblem är inte samma sak som psykisk sjukdom och bör inte behandlas som sådana. Det är ju onormalt att aldrig känna sig ledsen och direkt illavarslande om man inte blir rubbad när en kär anhörig dör. Ska man då söka hjälp på den psykiatriska akutmottagningen när man håller på att bli tokig av stress, ensamhet, konflikt, arbetsbelastning, får sparken från arbetet, misslyckas i skolan, besvikelser? Nej, det ska man inte. Jag är kritisk till hur sjukvårdspersonal ogenomtänkt hjälper patienter att för stunden döva de obehag som livsresan innebär. Jag menar att detta förhållningssätt skapar än fler symptom och leder till en ohejdad, dyrbar och värdelös sjukvårdskonsumtion. Jag anser att brist på välbefinnande inte är en sjukdom som en medicinsk expert varken bör eller ska eliminera.
Jag skriver att som medicinsk specialitet är psykiatrin en ung disciplin, vilket är en styrka men också en svaghet. Styrkan ligger i att det är möjligt att påverka utveckling. Svagheten är just att det inte finns riktigt en vetenskaplig tradition som man kan luta sig mot för att få stabilitet och genomskinlighet i forskningen.