IVO – Den största patientsäkerhetsrisken inom psykiatri
Jag har i flera inlägg ondgjort mig över de kontrollmyndigheter som ska ansvara för säker vård. Idag ska jag förklara varför jag har denna inställning och varför det är IVO (och tidigare socialstyrelsen och HSAN) som i själva verket är den största patientsäkerhetsrisken för psykiatrin.
Jag har i tidigare inlägg förklarat att suicidriskbedömningen inte har någon vetenskap bakom sig och att denna bedömning i stort sett grundar sig på hur orolig bedömande läkare blir.
Eftersom jag i flera år har arbetat i slutstationen av vårdkedjan så har detta varit uppenbart. Det är alltså jag, och min kollega, som har tagit emot patienter som andra kollegor är oroliga för. Vi har egentligen inte haft några unika eller speciella behandlingsmetoder för dessa patienter. Vi har bara valt att inte låta vår egen oro styra våra bedömningar.
Den största patientgruppen vi har tagit emot är naturligtvis de patienter där andra kollegor har varit oroliga för suicidrisken. En annan grupp är de patienter som inte är nöjda med behandling och där det, från inremmiterande, har uppfattats en stor risk att patienten eller närstående kommer att lämna in en missnöjesanmälan.
Det här kan naturligtvis låta oerhört märkligt för den oinsatte. Hur kan det vara så att välutbildade läkare väljer att låta oro styra över vetenskap?
En ny studie, från Storbritannien, ger oss svaret på den frågan. Att bli anmäld och utpekad för att ha gjort fel upplevs som oerhört stressande för läkaren. Så stressande att det kan utlösa både depressiva symtom och självmordstankar hos läkaren.
Anmälda läkare gick i självmordstankar
Läkaren, som blir orolig för en patient (orolig att patienten ska ta sitt liv, eller orolig att patienten ska lämna in en missnöjesanmälan) riskerar alltså att själv få en kraftfull depressiv reaktion. Helt plötsligt blir det ganska naturligt att läkaren hellre väljer att göra någon åtgärd för att slippa vara den person som riskerar att bli anmäld.
Naturligtvis finns det dåliga läkare, och läkare som begår riktiga fel i sin yrkesutövning, och det måste gå att anmäla och utreda dessa händelser. Självklart måste samhället, via kontrollmyndigheter, ha möjlighet att se till att det är säker vård bedrivs i sjukvården.
Detta gäller dock inte inom psykiatrin, där kontrollmyndigheterna aldrig har uttalat sig om vad som är säker vård och osäker vård i förväg, utan bara uttalar sig när ett suicid inträffat, eller när någon har anmält missnöje mot givna insatser.
Inom psykiatrin arbetar man alltid under IVOs Damoklessvärd.
Enda sättet för läkare, och annan vårdpersonal inom psykiatrin, att skydda sig mot framtida anmälningar och påföljande dåligt mående är att träffa så få patienter som möjligt och undvika att träffa de svårast sjuka eller störda patienterna. Helst bör man inte arbeta inom psykiatri över huvud taget. Skulle man någon gång träffa en patient där man upplever minsta risk att något hemskt ska hända så gäller det att remittera patienten vidare till någon annan, vårda patienten inneliggande – gärna på tvång, övervaka patienten och undvika att ge permissioner.
På så sätt minskar man risken för egna, framtida depressiva symtom och eventuella självmordstankar.
Vi sammanfattar den logiska kedjan:
1. IVO (och tidigare andra kontrollmyndigheter) utför oseriösa händelseanalyser på slumpmässiga anmälningar
2. (Vissa) läkare far så illa av anmälningar att de gör allt för att slippa dessa.
3. För att slippa anmälningar (med påföljande dåligt mående) reagerar läkaren med:
3.a – Undvika problemet genom att träffa så få patienter som möjligt, aldrig träffa svårbehandlade patienter, inte arbeta inom psykiatri
3.b – Skjuta över risken på en kollega genom att remittera vidare, använda inläggningar på avdelning eller via journalföring påtala andra medarbetares ansvar
3.c – Utföra överdrivna åtgärder för att undvika senare kritik: Tvångsvård, låsta avdelningar, undvikande av permissioner och utskrivning
4. När vi har läkare som arbetar med att skydda sig själva enligt metoderna i punkt 3, så får vi inte en bättre vård – Vi får en sämre och mer patientfarlig vård.
Vi kan i och med detta leda i bevis att: den händelsekedja som IVO (och tidigare kontrollmyndigheter) utlöst leder till overksam och patientfarlig vård.
IVO är idag den största patientsäkerhetsrisken inom svensk psykiatri.
dralbinsson 
Helt överens. Det är en skandal hur dåligt IVO sköter sitt jobb!
Mycket bra inlägg!
Fram till 2011 fanns myndigheten som hette Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsnämnd. Den delade bl. a. ut ”erinran” och ”varning” till legitimerad sjukvårdspersonal som hade begått allvarliga misstag. Dessa påföljder finns inte längre. Den nya lagen, Patientsäkerhetslagen går ut på att vården måste själv utreda ”negativa händelser” och anmäla anställda som verkar vara riskpersoner till Socialstyrelsen/ivo. Där utreds även anmälningar från patienter, anhöriga, Patientnämnder och Patientförsäkringen. Socialstyrelsen/ivo kan sedan rikta kritik mot personer eller, vilket är nytt, mot hur vården är organiserad, dvs. systemfel. I vissa fall kan en legitimerad yrkesutövare bli begränsad genom att under en prövotid på tre år bli övervakad, tvingad till behandling eller på annat sätt kontrollerad, för att få arbeta som vanligt igen. Man kan även förlora rätten att skriva ut viss medicin och, i de värsta fallen, bli av med rätten att utöva sitt yrke.
Inom psykiatrin sedan en tid tillbaka finns det krav på att alla självmord ska anmälas som en avvikelse till ivo genom så kallad Lex.Maria- anmälan. Många läkare är oroade för att bli anmälda, vare sig man har gjort fel eller inte. Det är en obehaglig process. Det är principiellt vanskligt att utgå ifrån och behandlar samtliga självmord som om det har begåtts fel, vilket är utgångspunkten vid Lex-Maria anmälan.
Emotionella/depressiv reaktioner är vanliga bland behandlare som upplevt patientsuicid. I en enkätstudie riktad mot terapeuter rapporterade två tredjedelar starka skuldkänslor i efterförloppet. Läkares reaktioner efter patientsuicid undersöktes med Impact of Events Scale i en annan studie. Man fann att hälften av läkarna reagerade med stressnivåer i samma storleksordning som hos personer som sökte behandling i samband med dödsfall hos den egna föräldern. I en annan läkarstudie noterades nedsatt stämningsläge, sömnsvårigheter eller irritabilitet hos en tredjedel i efterförloppet av patientsuicid. Andra fenomen som rapporterades var anhedoni och minskat självförtroende. En tredjedel av läkarna i studien uppgav att patientens suicid fick konsekvenser även på det personliga planet, t ex. genom att påverka familjelivet. En studie som fokuserade på läkare under specialistutbildning i psykiatri fann att suicid var ett vanligt och stressande fenomen. Under sin specialistutbildning hade 61 % av dessa unga läkare varit med om ett eller flera patientsuicid, 16 % rapporterade suicid hos en kollega, vän eller släkting och 22 % hade varit med om båda delarna.
Vilka behandlare löper störst risk att må dåligt? I en studie framkom tydliga könsskillnader. Känslor av skam och skuld rapporterades oftast av kvinnliga terapeuter. Kvinnorna var mer benägen att tvivla på sin professionella kompetens och mer benägna att söka hjälp i efterförloppet. Forskarna studerade reaktioner efter patientsuicid hos 28 psykiatriker, 5 psykologer och en socialarbetare. Svåra reaktioner förekom dubbel så ofta hos de kvinnliga terapeuterna som hos de manliga. Hälften av de yngre kollegorna (här definierade som de med mindre än femton års yrkeserfarenhet) utvecklade starka reaktioner. Motsvarande siffra var 10 % bland behandlare med mer än femton år i yrket.
En studie med fokus på psykiatrikernas reaktioner efter patientsuicid fann att psykiatriker som upplevde att de var isolerade från kollegorna in den kliniska vardagen utvecklade besvär i större utsträckning än andra. De ”ensamma” psykiatrikerna uppvisade mer uttalade symtom på akuts stress och allvarligare symtom som ingår i posttraumatiskt stressyndrom. Vidare fick de högre poäng på Impact of Events-skalan.
I en annan studie som inkluderade både läkare och terapeuter fann man att reaktionerna efter patientsuicid var likartade i offentlig och privat vård. Terapeuter som var psykiatriker upplevde svårare reaktioner än terapeuter med psykologbakgrund, trots likheter beträffande ålder och antal yrkesverksamma år. Behandlarnas reaktioner var starkare när det rörde sig om en patient med en relativ kort sjukdomshistoria. De kraftigaste reaktionerna noterades vid unga patientens suicid. Svårighetsgraden på reaktionen minskade med ökade patientålder.
Karakteriserade situationer som bidrog till negativa reaktioner hos behandlare. Risken att må dåligt ökade när:
– Man hade beslutat att inte lägga in en patient, som kort tid därefter tog sitt liv
– Man upplevde att dödsfallet var relaterade till ett behandlingsbeslut som man hade själv fattat (när det fanns formell kritik mot handläggningen)
– Man upplevde negativa reaktioner från verksamhetschefer, kollegorna, media, etc..
– Man var rädd för anhörigas reaktioner.
Ja, ivo är den största patientsäkerhetsrisken inom psykiatri
Referenser till min kommentar
Suicide by patients: questionnaire study of its effect on consultant psychiatrists by Alexander, Klein, Gray, Dewar, John M Eagles (2003).
Patients’ suicides: frequency and impact on psychiatrists. Chemtob CM, Hamada RS, Bauer G, Kinney B, Torigoe RY (1988).
Suicide of a patient: gender differences in bereavement reactions of therapists by Grad O, Zavasnik A, Groleger U (1997).
Factors contributing to therapists’ distress after the suicide of a patient by Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT, Szanto K, Rabinowicz H (2004).
Encountering suicide: the experience of psychiatric residents by Pilkinton P, Etkin M (2003).
Impact of patient suicide on psychiatrists and psychiatric trainees by Ruskin R, Sakinofsky I, Bagby RM, Dickens S, Sousa G (2004).
Patient suicide: a survey of therapists’ reactions by Wurst FM, Mueller S, Petitjean S, Euler S, Thon N, Wiesbeck G, Wolfersdorf M (2010).
När patienten väljer döden. Suicid hos den egna patienten – ett trauma för läkaren av Waern, M (2003).
Jättebra, tack!
Intressant läsning och jättebra kommentar!
Underbart att du skickade med referenserna också! Mycket uppskattat!
TACK!
Detta är ett intressant inlägg! Det vore dock ännu bättre om man skulle kunna se vilka studier det pratas om.
Du skriver ingenting om hur vården istället ska agera. Är det ”ovetenskapligt” om vårdanställda känner skuld om en patient med uttryckta självmordstankar avvisas och sedan begår självmord?
Hej KZ och tack för kommentaren.
Jag skriver mycket om hur vården bör agera istället i hela bloggen, även om det inte var ämnet i detta inlägg.
När det gäller din fråga är den både viktig och svår. Jag ska försöka förklara hur jag tänker.
Om en förälder låter sitt barn cykla till skolan var dag (vi förutsätter att vägen är säker) så är det positivt för barnets fysiska och psykiska utveckling. Men en dag råkar barnet ramla på cykeln och faller illa och bryter ett ben. Föräldern kommer i detta läge att känna skuld och dåligt samvete för att den låtit barnet cykla just den dagen.
Skuldkänslan är helt naturlig, men samtidigt inte logisk från ett större perspektiv. Det fanns ingen möjlighet för föräldern att veta att att barnet skulle cykla omkull just den dagen, och den dagliga cyckelturen är i grunden något positivt.
Vid varje självmord inom psykiatrin så väcker det en stor självrannsakan hos de behandlare som varit inblandade. Man frågar sig om man missat något och om man kunde gjort något annorlunda. Man förebrår sig för att man inte kunnat förutspå eller förhindra händelsen.
Detta är också naturligt men fortfarande inte logiskt (inte vetenskapligt).
Du använder uttrycket att en patient ”avvisas” och sedan begår självmord.
Jag gissar att du tänker på situationen där en patient söker psykiatrisk akutmottagning och inte blir inlagd på avdelning.
Problemet är att inneliggande vård inte är en ofarlig, livräddande behandling. Inneliggande vård, i en avskalad, låst miljö kan leda till en mängd negativa konsekvenser: hospitalisering, ökad självdestruktivitet, PTSD. Socialstyrelsen skriver att Inläggning på avdelning är en ”utlösande faktor” för självmord.
Den läkare som bedömer och avgör om inneliggande vård ska inledas måste avgöra om fördelarna med inneliggande vård överväger nackdelarna med inneliggande vård i den enskilde patientens fall.
Idag finns det inga sätt att säkert avgöra vad som är bäst vid denna bedömning.
Självklart känner vi vårdarbetare skuld när någon dör, det kommer vi inte att sluta med. Men kontrollmyndigheterna borde ägna energin åt att ta fram metoder för att göra bättre bedömningar, inte ägna energin åt att förstärka skuldkänslor hos den enskilde medarbetaren.