Varför skada sig själv?

Det här inlägget handlar om den icke dödliga självdestruktiviteten (NSSI – nonsuicidal self-injury – DSM 5)

Det är vanligt med självdestruktivitet.
Beroende på hur man definierar det får man olika siffror. I en nylig enkät från självskadeprojektet, med en bred definition av självdestruktivitet (där man räknade in t.ex.: nypa sig, riva sig, slå sig – utan behov att söka sjukvård för skadorna), fick man siffror att närmare 50% av patienter inom psykiatrin skadar sig själva.
Det låter ganska mycket, men det är svårt att säga hur oroande det är. Med en ännu bredare definition (pressa sig för hårt på träning för att man är frustrerad, starta ett gräl bara för att få mothugg, lyssna på sentimental musik eller se sorgliga filmer för att få gråta…) så är nog siffran långt över 50% – räknat på hela populationen.

Självskadebeteende är förmodligen ett ytterst mänskligt fenomen, och bör vanligen inte ses som patologiskt. Liksom vid alla andra beteenden finns det en gräns när beteendet går från att ha en hanterbar nivå till en skadlig nivå. Jag har ännu inte sett någon definition på var man skulle kunna dra den gränsen.

Från psykiatrins sida blir det naturligtvis intressant var gränsen går och när beteendet har nått psykiatrin har det vanligen gått över gränsen och blivit ohanterligt (kanske inte för patienten, men väl för omgivningen).

Känsloreglerande
Självdestruktiviteten börjar vanligen som ett känsloreglerande beteende, och oftast tänker vi oss ett nedreglerande beteende. D.v.s. man skadar sig för att minska på upplevelsen av känslan, då den upplevs obehaglig. Ofta tänker vi oss att det är de negativa känslorna som ska nedregleras, ledsamhet och rädsla (”depressivitet” och ”ångest” på psykiatrispråk). Inte sällan känner självdestruktiva också ett behov att reglera ilska, skam, skuld på samma sätt. Vad vi, som personal har svårt att förstå är att även positiva grundkänslor kan behöva regleras med självdestruktivitet. Man kan alltså skada sig för att man blev för lycklig eller för uppspelt.

Inte nog med att självdestruktivitet används för att nedreglera känslor. Det används också för att uppreglera känslorna, d.v.s. känna dem ännu starkare. Detta gäller alltså för samma grundkänslor som ovan. Åsa Nilsonne, i sin inspirationsföreläsning (2015-02-16) påminner oss också om hur självdestruktivitet kan användas för att förstärka andlighet eller sexualitet.

Initialt finns det alltså en känsloreglerande funktion för självdestruktiviteten. När patienten kommer i kontakt med vården förutsätter dock vården automatiskt att självdestruktivitet handlar om att nedreglera känslor av ångest och depression (”Man skadar sig på utsidan för att slippa känna smärtan på insidan”). Ångest och depression är ju symtom på psykisk sjukdom så detta är något som vården vill behandla.

Kommunikation
Det finns ofta en kommunikativ sida av självdestruktiviteten, inte minst för de som använder beteendet för att nedreglera känslor av ångest och nedstämdhet. Beteendet blir ett sätt att signalera till omvärlden att man inte mår väl, och att man önskar hjälp.
När patienten har kontakt med psykiatrin så ökar den kommunikativa sidan av beteendet. För patienten blir det snart ganska uppenbart att vården ser skadorna som kommunikation och patienten anpassar sig därefter. (Skadar man sig lite så mår man lite dåligt – skadar man sig mycket så mår man mycket dåligt).

Det är minerad mark att prata om den kommunikativa sidan av självdestruktivitet. Resonemanget kan lätt ledas vidare till att ”patienten skadar sig bara för att få uppmärksamhet”, och detta anses vara en kränkande slutsats. I verkligheten ligger det en hel del i påståendet. Inom den slutna vården skadar sig många självdestruktiva patienter för att kommunicera, för att få uppmärksamhet, för att protestera eller ibland av avundsjuka.
Det är lite märkligt att nedlåtande uttala sig om att någon gör något ”bara för att få uppmärksamhet”. Det finns få beteenden som är så grundläggande mänskliga som att vilja få uppmärksamhet. (Varför kramar barn sina föräldrar? – De gör det ”bara för att få uppmärksamhet”, Varför klär man sig fin när man går på fest? – man gör det ”bara för att få uppmärksamhet”, Varför pratar man med andra människor? – man gör det ”bara för att få uppmärksamhet”…)
Vården gör rutinmässigt två fel i detta avseende:
1. Man ger för mycket uppmärksamhet vid självdestruktiv kommunikation
2. Man ger på tok för lite uppmärksamhet vid andra former av kommunikation

Inom vården övergår ett från början känsloreglerande beteende till ett alltmer kommunikativt beteende, och det är där vården skapar en självdestruktiv problematik. Missar vi att se den kommunikativa sidan av självdestruktivitet, så kan vi inte minska beteendet.
Det är också därför DBT har en positiv effekt för många. Man arbetar både med känsloreglering och att hitta andra vägar att kommunicera.

Inlärt beteende/Rutin/Reflex
Efter en tids vårdkontakt kan det självdestruktiva beteendet övergå till att ske rutinmässigt. Det behövs inte längre någon känsla att reglera, och det finns ingenting att kommunicera längre. Patienten är så hospitaliserad, och så van att någon annan tar ansvar för den egna säkerheten, att självskadorna kommer så fort det finns en möjlighet. Lämnas patienten utan övervakning så triggar det inlärda beteendet igång.

Patienter, som lämnat det självdestruktiva livet, kan beskriva att de första tiden i samhället skannar av sin omgivning efter olika sätt att skada sig. Inte för att reglera känslor och inte för att kommunicera något – man gör det bara på rutin.

När patienten har kommit så långt i sin självdestruktiva karriär att beteendet är reflexmässigt, är det både farligt och oroande att försöka vända utvecklingen. Dock är det fullt möjligt, och vanligen framgångsrikt, om man som behandlande läkare bara vågar fatta några avgörande beslut.

Identitet/Försörjning/Gemenskap
Det finns en fjärde orsak till självdestruktivitet, som löper parallellt med övriga orsaker.
De flesta som påbörjar ett självdestruktivt beteende har svårt att hitta sin egen identitet. Det är svårt att veta vem man är, vad man har för åsikter, vad man har för plats i samhället, vad man är bra på, hur man ska fungera med andra människor…
Denna osäkerhet i identiteten leder till starka känslor som man reglerar med självdestruktivitet.

Inom vården får man som patient en ny typ av identitet. Man blir den hjälplösa, den som inte klarar sig själv, den som är farlig för sig själv. Även om detta inte är en rolig identitet så är det bättre än att vara osäker på vem man är, och samhället erbjuder ju hjälp med basbehoven så länge man är hjälplös och farlig för sig själv. Det umgänget man får är vårdpersonal och andra människor i samma situation. Skulle man välja att sluta med det självdestruktiva beteendet så blir man av med den identitet man har fått, och man blir samtidigt av med många av sina kontakter.

Ju längre man som patient befinner sig i denna identitet desto starkare blir den. Här är det viktigt, från vårdens håll, att inte ta bort de ”friska” och fungerande sidor patienten har. Som självdestruktiv patient hittar man inte en fungerande identitet inom vården, den finns ute i samhället, och vården måste våga låta patienten vara där den kan hitta sin identitet.

Varför skriver jag det här?
Jag gör det bara för att få uppmärksamhet.