Splitting
Ett fenomen inom psykiatri, inte minst när man behandlar människor med själskadebeteende är ”splitting”. Splitting innebär att personalgruppen, på en avdelning delas upp i två (eller fler) grupperingar där man bråkar om vad som är bästa omhändertagandet för en patient. Självdestruktiva tycks ha en särdeles bra förmåga att orsaka splitting inom personalgruppen, och fenomenet kan få orimligt stora proportioner.
Små skillnader i åsikter växer till ohanterliga konflikter. Det finns få tillfällen när personal beter sig så oprofessionellt som när de drabbats av splitting.
Varför uppstår splitting?
Den klassiska förklaringen är den självdestruktive patientens (inte sällan med en emotionellt instabil personlighet) tendens att dela upp människor i omvärlden i svarta och vita. Detta har ingenting med hudfärg att göra utan man menar att den emotionellt instabile har väldigt starka känslor där vissa i omgivningen blir väldigt omtyckta (vita) medan andra blir påtagligt illa omtyckta (svarta).
Genom att den självdestruktive söker sig till viss personal medan de utesluter annan personal så menar man att det är den självdestruktive som orsakar splittingen.
Den förklaringen är bara en teori och jag tror att den förklaringen är fel. Man kan nämligen ställa upp en annan teoretisk förklaring och testa vad som händer med splittingfenomenet.
På grund av sina instabila känslor så har den självdestruktive ofta svårt att bygga upp en egen ansvarsförmåga. Detta är en slutsats de har dragit genom sina erfarenheter under uppväxten. Genom flera misslyckanden så har de lärt sig att det ofta blir fel när de försöker ta ansvar. De egna känslorna förråder dem och de kan inte fullfölja det de hade tänkt sig (vilket leder till omvärldens ogillande och en nedsatt självkänsla hos personen själv).
Inom vården, på en psykiatrisk vårdavdelning, behöver inte den självdestruktive ta ansvar. Det är personalens jobb att ta ansvar. För den som har svårt att ta ansvar, och inte tror sig kunna ta ansvar, är detta en ideal miljö och den enda möjligheten att få stanna i denna trygga miljö är att må dåligt/ha självmordstankar/skada sig själv.
Från personalens perspektiv blir detta ett omöjligt dilemma. Det går inte att ta ansvar för en annan människas val mot dennes vilja – det är omöjligt. Om den självdestruktive väljer att skada sig så anser samhället, med IVO i spetsen, att det är personalens fel. Det finns två sätt för personalen att agera i detta fall:
1. Man kan försöka hota/kräva/bestämma över patienten och vara hård i sitt bemötande och hoppas att man ska kunna skrämma patienten till att välja kloka beslut. eller:
2. Man kan fjäska/dalta/köpslå med patienten och vara vek i sitt bemötande och hoppas att man ska bli kompis med patienten så att denne väljer kloka beslut.
(Jag väljer medvetet värdeladdade ord av pedagogiska skäl)
På detta sätt delas personalen upp i en grupp som arbetar enligt första modellen och en grupp som arbetar enligt andra modellen. Dessa modeller går inte ihop vilket leder just till splitting, Personalen ägnar mer tid åt att bråka med varandra än att hjälpa patienter. Det är alltså inte patienten som orsakar splitting utan den märkliga idén att psykiatripersonal har ansvar för andra människors (patienters) val.
Hur vet jag då att denna teori stämmer?
Jo. Om man på en avdelning arbetar med förutsättningen att alla människor är ansvariga för a sina egna val, så uppstår inte splitting.
När en patient väljer att skada sig så gör man ingen händelseanalys för att peka ut vilken personal som gjorde fel. Man försöker inte hitta på nya rutiner för att hindra personalen att göra nya fel. Man accepterar att patienten utnyttjade sin mänskliga rättighet att fatta egna beslut, även om det var ett beslut som man som vårdgivare inte tyckte var det bästa.
Detta innebär inte att patienten ska straffas på något sätt. Man kan, som personal, mycket väl hjälpa till med omläggning av sår och uttrycka sympatier för att patienten har ont.
Patienten bör naturligtvis skrivas ut från avdelningen under minst 24 timmar. Meningen med avdelningsvården är ju att patienten inte ska skada sig själv och självskadan visar ju att vårdtiden inte fungerade. Lika självklart bör patienten vara välkommen tillbaka vid nästa tillfälle.
Jag har hört flera argument som menar att det är en hård och kall inställning att förvänta sig att patienter kan ha ett eget ansvar. I verkligheten blir resultatet tvärt om. Personalen delas inte upp i olika grupperingar. Personalen behöver inte vara rädda för självdestruktiva och försöka undvika att vårda dessa. Personalen kan ha tid att uppmärksamma patienter för det patienten behöver uppmärksamhet för.
Patienterna är vanligen också nöjda. De flesta självdestruktiva tycker det är än mer ångestskapande att personal pekas ut som ansvariga för deras handlingar. Och ångest hos den självdestruktive genererar mer självskador.
Antisociala patienter är inte nöjda, då de tycker det är bra att andra människor tar ansvar för deras beteende. Mitt huvudsakliga arbete är dock inte att göra antisociala människor nöjda.
Det är alltså inte den självdestruktive som orsakar splitting – det är vårdens ansvarsuppdelning – och det är något som vården kan och bör ändra på.
dralbinsson 
Mycket bra inlägg!
På många psykiatriska kliniker organiseras omvårdnadsarbetet genom en modell som kallas kontaktmannaskap. Den bygger på att det för varje patient finns ett litet vårdlag med 3-4 personer med mentalskötare, sjuksköterskor etc. De kallas kontaktpersoner och arbetsledaren bestämmer vilken kontaktpersoner som en ny patient ska få. Att vara kontaktpersoner innebär ett betydande ansvar och de har ett stort inflytande över patientens vård. De ansvarar för patientens dags- och veckoschema, promenader, utflykter med patienterna etc. vill en patient tala om något viktigt ska det ske med kontaktpersoner. Anhöriga hänvisas till kontaktpersoner som på många ställen också sköter kontakterna med myndigheter som t ex. socialtjänsten, försäkringskassa etc.
Den uppenbara fördelen med kontaktmannaskap är att patienten blir tryggare med ett fåtal personer att vända sig till. Dessutom får omvårdnadspersonalen färre patienter att koncentrera sig på. Men det finns någonting i denna arbetsmetod som gör att annan personal som läkare, psykolog, kurator etc. i praktiken kan bli underställda kontaktpersoner. Det är svårt att fatta beslut om inte kontaktpersoner är i tjänst och på vissa ställen är det kontaktpersoner som styr om andra personalkategorier överhuvudtaget ska träffa en patient eller inte.
En annan nackdel med kontaktmannaskap – system är att patienten inte får tillgång till hela personalens kompetens och inte har någon kontroll över vem som utses till kontaktperson. Om det skär sig med kontaktpersoner kan det få långtgående konsekvenser. En tredje nackdel är att kontaktmannaskap – system kan även förvränga den formella och ordinarie beslutsgången i vården genom att frågor shuntas förbi den läkare som är ansvarig. Det är även relativt vanligt att kontaktpersoner/vårdlagen börjar med nya rutiner och omvårdnadsmetoder som inte har stöd i diagnos och rutinen som behandling ofta olämpligt.
Personal i den slutna psykiatriska vården håller gärna ihop så att det inte uppstår split i personalgruppen. Sammanhållning är viktigare än att en patient får gehör för sin uppfattning. Nu är öppna konflikter mellan patienter och omvårdnadspersonal inte särskilt vanliga. Det beror bl.a. på att det finns många duktiga skötare och sjuksköterskor som på ett bra sätt identifierar och tillgodoser patienternas behov.
Behandlarens arbete är varken lätt eller enkelt. Behandlarens stora utmaning ligger i att kunna hjälpa människor att förändra sin föreställningsvärld eller en livsprocess. Denna förändring kräver att behandlaren dels tillhandahåller konkreta metoder och dels erbjuder möjligheter till nya perspektiv och synsätt.
För att verkligen kunna lotsa patienten genom denna process behöver behandlaren besitta följande färdigheter och kompetenser: 1)Teoretisk och vetenskapligt beprövad grund utifrån sin specifika yrkestillhörighet. 2) Förmåga att tillämpa dessa kunskaper i praktiken utifrån varje unikt möte. 3) Förmåga till medmänsklighet. 4) Självkännedom. 5) Ett professionellt förhållningssätt. 6) En särskild relationell förmåga och analytisk förmåga. 7) Insikt i och respekt för begränsningar i sitt eget kunnande.
Tron på att varje patient har lösningen på sina svårigheter är central för att helhjärtat kunna stödja henne/hans strävanden. Samtidigt måste man kunna stå ut med patientens negativa reaktioner och ibland också irrationella beteende, utan att tappa det professionella förhållningssättet och behålla fokus på sin viktiga uppgift. Det krävs tålamod och medvetenhet om att förändringar tar tid; dessutom respekt för att många olika vägar kan leda till målet och att alla patienter väljer sin egen väg till livsförändring.
Läs gärna en intressant men kuslig avhandling ”Att vårdas eller fostras. Det rättspsykiatriska vårdandet och traditionens grepp” av docenten Ulrika Hörberg. Hörberg beskriver rättspsykiatriska patienter hur de samarbetar för att kunna hantera personal som håller en enda front mot dem, oavsett vad det gäller. Högberg har kritiserats för att ha svikit sina kollegor vilket betyder att de inte tagit intryck av de data som hon presenterar. Man har fäst sig vid att hon varit illojal i en ”vi mot dom” kulturen och därigenom oavsiktligt bekräftat innehållet i avhandlingen.
Ses patienter som motståndare som det gäller att ta kontroll över, kommer även patienter att se sina behandlare som motståndare.
Jag håller helt med dig om att slutenvården måste sluta att frånta patienter allt eget ansvar, och att i alla avseenden betrakta patienterna som beslutsoförmögna. Personalens ansvar är att bedöma hur mycket ansvar patienten förmår ta själv, och sedan stötta upp det patienten själv inte förmår. När patienten ska skrivas ut måste personalen successivt ha återfört allt ansvar på patienten, så att hen förmår att möta verkligheten utanför slutenvården. Eftersom det är hopplöst för en patient att ta ansvar när personalen betraktar patienten som oförmögen att ta ansvar, är det personalens uppgift att hålla koll på ansvarsbalansen.
Jag håller även med dig om att en självskada i slutenvård kan vara ett tecken på att vården inte fungerar, men att som standardlösning skriva ut patienten kan jag inte längre förstå ditt resonemang. När patienten ger uttryck för sin sjukdom i ett vårdsammanhang, ska alltså lösningen vara att helt frånta patienten vidare vård (om än ”bara” för 24 timmar). Jag förstår det inte. Jag har svårt att tänka mig ett tydligare sätt att säga till patienten: ”Du är för svår. Vi kan inte hjälpa dig.” något jag betvivlar är speciellt läkande för den drabbade.
Jag försöker tänka på hur det gått om vi tillämpat den regeln på mina tidigare arbetsplatser på onkologen och neonatal-iva, och kan bara konstatera att det knappast blivit någon succé.
Men om vi inte drar det så långt som att använda idén på somatiken utan stannar kvar i psykiatrin blir frågan: Skriver du även ut bipolära patienter som går över i ett maniskt skov under pågående slutenvård? Eller djupt deprimerade patienter som inte svarar på läkemedelsbehandling/ect? Eller deprimerade patienter som gör ett självmordsförsök på avdelningen? Eller en anorektiker som går ner i vikt i slutenvård? En bulimiker som hetsäter?
Jag har hört mycket om den här ”lösningen” med att skriva ut patienter med självskadebeteende vid självskada och aldrig förstått hur det kan betraktas som annat än ett bestraffningssystem. Om du mer ingående vill förklara varför det är en lämplig metod för just patienter med självskadebeteende, och hur du tillämpar den för patienter med andra sjukdomar/problematiker, så vore jag mycket tacksam!
Hej Therese och tack för kommentaren.
Jag kan förstå att det låter provokativt och jag är rädd att vården alltför ofta har använt utskrivning efter självskada som ett försök att fostra bort ett oönskat beteende. Den typen av vård tror jag inte på.
Skulle jag dra någon parallell till något annat fenomen inom psykiatrin så är det utskrivning av den patient som tar droger under inneliggande avgiftning. Det är ju tvärt emot vad vården skulle uppnå. Däremot tror jag inte att detta ska påverka patientens framtida vård.
Det finns ett stort antal aspekter att ta hänsyn till och min inställning är ett försök att göra det bästa av en olöslig situation.
Det finns en smittorisk av självdestruktivt beteende. En självdestruktiv handling från en patient kan lätt skapa en kedjereaktion. Det finns patienter som varit förtvivlade för att de mår så dåligt av att se andra skada sig att de inte vill vara kvar på avdelning, trots att de inte känner att de klarar sig hemma.
Läkaren kan aldrig avgöra bakomliggande orsaker till självskadan. Vi försöker och vi gissar men vi gör oerhört ofta fel. En självskada resulterar ofta rutinmässigt i ökade tillsynsgrader, uteblivna permissioner och tvångsvård vilket skapar en spiral av nedsatt ansvarsförmåga hos patienten (och läkaren)
För mig är tydligheten det viktigaste argumentet. Om jag var patient skulle jag uppleva det oerhört frustrerande att inte veta förutsättningarna för vården. Ena dagen mår man bra men nekas en permission av en orolig läkare och nästa dag slängs man ut från avdelningen, trots att man mår dåligt, för att det plötsligt blev platsbrist. Min upplevelse är att det är sällan den självdestruktive patientens behov som styr vården utan andra faktorer. Genom en fastställd vårdtid och en tydlighet gällande förutsättningarna ger man patienten en möjlighet att själv styra vården.
Det kanske inte är rätt – men jag har inte kommit på något bättre.
Med vänlig hälsning Anders
Läster era kommentarer och fick lust att filosofera lite.
Min erfarenhet är att en inneliggande patient kan uttrycka självmordstankar för att inte bli utskriven eller avfärdad. Den som verkligen har bestämt sig för döden döljer det genom att med ord lugna sina behandlare eller söker inte alls psykiatrisk vård.
Ansvaret att inte ta livet av sig ligger också på patienten. Som behandlare kan man finnas till hands, erbjuda stödinsatser och vid akuta kriser erbjuda den akuta vården. Men det är inte behandlaren som håller någon vid liv – det är personen själv som inte tar livet av sig själv.
Ansvaret att inte drabbas av nya sjudomsskov ligger också på patienten. Naturligtvis finns det en hel del patienterna själv kan göra för att påverka sin situation till det bättre även under en pågående psykisk sjukdom/psykisk försämring. Patienten som haft flera tidigare insjuknande i depression, ångestskov och framförallt bipolär sjukdom måste följa läkarens ordination och samverka, till exempel de bör inte vända på dygnen och supa skallen av sig varje helg, eftersom de då löper alla risker att drabbas av nya sjukdomsskov etc.
Man bör nog tänka på att patienten är expert på sina egna upplevelse, medan yrkespersonen är expert på sitt kunskapsområde. Målet är en jämställd samverkan.