”Patientflödet” mot ”Den lilla enheten”

Det finns två skilda teoretiska modeller att organisera en psykiatrisk klinik.

Den ena modellen är att koncentrera sig på patientflödet genom kliniken, den andra är att koncentrera sig på de enskilda enheterna och den enskilde medarbetaren. Båda synsätten hänger ihop och det går inte att helt ignorera det ena eller det andra men man måste välja var man vill lägga fokus.

Om vi börjar med organisation enligt Den lilla enheten.
Den lilla enheten kan vara en avdelning, ett vårdlag på avdelningen, ett litet högspecialiserat team (indelat efter geografi, problembild, arbetsuppgift eller personalkompetens…) eller den enskilde medarbetaren. Den lilla enheten håller koll på sina egna. Det blir enkelt för medarbetaren som vet vad som väntas av den och det blir lättare att planera arbetet. Det är också en stor fördel för patienten som har kontakt med Den lilla enheten. Patienten vet var den ska vända sig och träffar kända ansikten då den kommer till vården.
Behövs det vårdinsatser för patienten utanför Den lilla enheten så bygger detta ofta på ett inofficiellt system där behandlare ber någon annan medarbetare, som de känner och vet har kompetensen, att hjälpa till (man får alltså smita före i kön).
Målet vid detta arbetssätt ligger på behandling, omhändertagande och omvårdnad.

Det andra sättet att organisera verksamheten bygger på att fokusera på Patientflödet.
Att fokusera på patientflödet innebär att organisationen bygger strukturer för patientens ”resa” genom vårdapparaten. Från remissmottagandet, bedömningen, utredningen, vårdplanen, behandlingen, uppföljningen och inte minst avslutet. Strukturen för flödet ska vara så tydlig som möjligt så att patienten får en så smidig ”resa” som möjligt. Detta benämns oftast med termer som ”patienten i fokus” eller liknande.
Patienten remitteras till den eller de medarbetare som ska utföra behandling och utredning och kan också ha kontakt med en personal som ansvarar för att flödet följs, och att utvärdering sker. Denna personal kan vara en Patientansvarig läkare (PAL) Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) eller Fast vårdkontakt (FVK).
Målet vid detta arbetssätt är bot, förhöjd funktion och självständigt liv för patienten.

Det går inte att helt bortse från någon av aspekterna. Det kommer alltid att finnas ett patientflöde, det kommer hela tiden nya remisser och nya patienter till kliniken. Samtidigt måsta man vara medveten om att arbetet ska utföras av enskilda medarbetare i små enheter. Oavsett vilken modell man väljer så måste hänsyn tas till den andra modellen.

Från ledningshåll förespråkar man gärna Patientflödesmodellen. Ledningens uppdrag är att erbjuda vård till alla patienter utan allt för långa väntetider (och i en organisation med begränsade resurser genererar Den lilla enheten alltid köer av patienter som inte får tänkt behandling). Patientflödesmodellen är dock betydligt svårare att upprätthålla. Den förutsätter nämligen att det finns ett förtroende inom kliniken att nästa steg i flödet kommer att ta vid när medarbetaren själv är färdig med det uppdrag den har. Om inte nästa del av vårdkedjan tar vid sitter den enskilde medarbetaren plötsligt med en mängd patienter, där medarbetaren upplever att den har ett ansvar, samtidigt som den upplever att patienten inte får den hjälp som var planerad. Stoppar flödet upp så faller hela modellen.
Ett aktivt prioriteringsarbete måste hela tiden ske där den som har bäst nytta av behandlingen prioriteras över den som inte har nytta av behandlingen.
För att flödet ska kunna fortsätta måste vården vara så effektiv att patienter botas/får förhöjd funktion/ökar sin självständighet, så att de kan avslutas inom kliniken. På så sätt kan nya patienter tas emot.
Ledningen måste också aktivt stödja flödesmodellen, vilket inte alltid är en lätt uppgift. Vissa patienter prioriteras bort, då behandling inte upplevs effektivt, vilket leder till missnöje och klagomål. När ledningen blir osäker och otydlig försvinner förtroendet, som är grunden i flödesmodellen. Då stannar patientflödet upp.

När flödet stoppas övergår kliniken snabbt till modellen med Den lilla enheten, som är ett tryggare och mer lättöverskådligt sätt att arbeta, och som känns ”naturligt” för den enskilde medarbetaren. Var medarbetare vet vad den ska göra och kan styra sin tid. Om tidboken är full kan man inte ta emot fler patienter.
Modellen med Den lilla enheten leder till att flödet stannar upp än mer. Patienter avslutas inte från behandling för ingen enskild behandlare upplever att den har mandat att avsluta en patient. Patienter kan inte skrivas ut från avdelning för det finns ingen mottagare i öppenvården. Väntetider till behandlare växer och man försöker lösa problemet genom att försvåra remisser in till enheten eller helt enkelt sätta upp ett remisstopp (d.v.s. enheten tar inte emot fler remisser). Eller också hittar man på ett nytt uppdrag för sin lilla enhet och försöker stoppa patienter som man menar har ”fel” typ av problematik och skapar på så sätt en växande grupp patienter som inte riktigt hör hemma någonstans inom kliniken (s.k. gråzonspatienter). Samtidigt försöker man framföra önskemål om mer resurser för att klara arbetet, men det är väldigt sällan man får dessa resurser.

När Den lilla enhetens modell har kört fast brukar ledningen gå in och göra en omorganisation, där de små enheterna slås sönder och medarbetarnas tidböcker töms. Under ett par år flyter arbetet på igen, medan de enskilda medarbetarna åter fyller sina tidböcker och drömmer sig tillbaka till Den lilla enhet som man upplevt fungerade.