Strukturerad suicidriskbedömning

För tiotalet år sedan var det viktigt att göra suicidriskbedömningar på patienter inom psykiatrin, eller inom andra medicinska specialiteter som kom i kontakt med människor som inte mådde väl. När dessa bedömningar inte gav något resultat (i form av minskat antal självmord i landet) så infördes en ny term. Det nya var att det skulle göras ”strukturerade suicidriskbedömningar”.
Vad är då en Strukturerad suicidriskbedömning?

2009 kunde vi läsa i Läkartidningen att:
”En strukturerad självmordsriskbedömning innebär enligt Socialstyrelsen en dokumenterad penetration av eventuell suicidalitet i anamnes/aktuellt tillstånd utifrån en i förväg fastställd struktur, till exempel suicidstegen, tydligt angiven observation i psykiskt status och en självmordsriskbedömning och grunderna till denna bedömning. Självmordsriskbedömningen kan även göras med hjälp av skattningsskalor, som då ska dokumenteras i journalen.”
…men som jag förstår det har man kommit till insikt att inte heller suicidstegen ger något resultat (i form av minskat antal självmord i landet) varför den inte längre räknas som en strukturerad suicidriskbedömning.

På socialstyrelsens hemsida kan man nu för tiden läsa om vad som anses vara en strukturerad suicidriskbedömning:
”Med självmordsriskbedömning menar Socialstyrelsen att den sker på ett likartat sätt och enligt en viss struktur/ordning, att den dokumenteras i journalen och att den upprepas regelbundet så länge självmordsrisk föreligger.
I bedömningen ingår att dokumentera:
– psykiatrisk diagnos och aktuell behandling
– om patienten har självmordstankar och vari dessa i så fall består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast,
– om patienten har självmordsplaner och vari dessa i så fall består, hur ofta de förekommer samt när de förekom senast
– riskfaktorer, bland annat om patienten tidigare gjort självmordsförsök och när det i så fall senast ägde rum samt
– en sammanfattande riskbedömning inklusive
– uppgifter om vilka åtgärder som vidtagits i de fall det bedöms föreligga en risk för självmord

Minneslistor över statistiska riskfaktorer för självmord och olika skattningsskalor avseende självmordsrisk kan vara ett bra stöd vid suicidriskbedömning. Värdering av självmordsrisk är dock alltid en klinisk bedömning.”

Den första meningen är otydlig. Ska bedömningen vara likartad på kliniken eller nationellt, eller räcker det med att var bedömare har likartad bedömning var gång? Det här med upprepning så länge självmordsrisk föreligger är också problematiskt. En person som har haft kontakt med psykiatri, eller har haft en depression någon gång, eller är man, eller är över 45 år, har en statistiskt förhöjd självmordsrisk livet ut (ofta en väldigt liten förhöjd risk, men statistik är statistik). Är tanken att det ska göras upprepade suicidriskbedömningar livet ut, eller är det så att man inte har tänkt?

För tre år sedan bjöd kliniken in en läkare som skulle föreläsa om just strukturerad suicidriskbedömning, enligt socialstyrelsens modell. Jag var på föreläsningen och menar att det var en i grunden klok och vettig person. Vad som beskrevs var en modell för att göra strukturerade suicidriskbedömningar, som man hade infört på hans klinik.
Han inledde med att påpeka att syftet med att göra bedömningen enligt modellen:
1. För att socialstyrelsen skulle bli nöjda
2. För att man som enskild medarbetare skulle känna att man gjort vad man kunnat
Han var också tydlig med att bedömningen inte räddade liv – det var inte syftet med den.

Vad är det då som ska göras?
– Den psykiatriska diagnosen och aktuella behandlingen dokumenteras ju under egna sökord i journalen, men föreläsaren menade att det var säkrast att dubbeldokumentera för att hålla strukturen.

– Uppgifterna om självmordstankar och självmordsplaner, som kommer från suicidstegen, dokumenteras av tradition under sökordet Psykisk status, men även här rekommenderades en dubbeldokumentation

– riskfaktorerna kräver ett lite längre resonemang:
Genom att jämföra faktorer hos människor som tagit sitt liv med faktorer hos invånarna i samhället har man fått fram det man menar är ”statistiska riskfaktorer” för självmord (t.ex. att äldre invånare tar livet av sig i högre utsträckning är yngre invånare och att män tar livet av sig i högre utsträckning än kvinnor). Rekommendationen var således att, i journalen, räkna upp vilka riskfaktorer som patienten hade och vilka skyddande faktorer som kan förväntas sänka självmordsrisken.

I journalen kan det alltså dokumenteras enligt följande:

Riskfaktorer: Man. Ålder över 45år. Känd psykiatrisk diagnos (utom utvecklingsstörning). Missbruk/beroende. Tidigare genomfört suicidförsök. Kontakt med psykiatrin. Utskriven från avdelning senaste månaden. Ensamhet. Pågående kris. Utsatt för kränkning eller våld.

Skyddande faktorer (vilka då är motsatsen till riskfaktorerna): Kvinna. Ålder under 45 år. Utvecklingsstörning. Inget missbruk/beroende. Inget tidigare genomfört självmordsförsök. Ingen kontakt med psykiatrin (fast det dokumenterar vi ju aldrig eftersom vi bara skriver journaler på de som har kontakt med oss). Inte utskriven från avdelning. Bra socialt nätverk. Ingen pågående kris. Ej utsatt för kränkning eller våld.

Även de här uppgifterna noteras sedvanligt under egna sökord, men återigen rekommenderas dubbeldokumentation.
Problemet med riskfaktorerna ur ett vetenskapligt perspektiv är att de bara är relevanta om bedömaren går ut på stan och slumpmässigt gör en suicidriskbedömning på en person den möter där (vilket vi aldrig gör). Riskfaktorerna är statistiska i förhållande till hela populationen, inte i förhållande till patienter som sökt psykiatrin. Det finns ingen som vet vilka riskfaktorer som är relevanta för psykiatriska patienter (små studier ska ha gjorts men de ligger inte till grund för bedömningen).

– En sammanfattande riskbedömning handlar alltså om att väga samman de faktorer bedömaren fått fram ovan för att få helheten. Det är inget fel att göra det, inte minst för att få en bild av vad bedömaren tänkte. Däremot kommer man genom statistiska riskfaktorer aldrig fram till en högre risk än < 1% självmordsrisk närmaste månaden. (d.v.s. de åtgärder bedömaren beslutar om är, i mer än 99% av fallen, onödiga och potentiellt skadliga)

– Slutligen ska vidtagna åtgärder, för att minska självmordsrisken, dokumenteras. Som den tänkande läsaren förstår går det knappast att påverka flera av de statistiska riskfaktorerna, med någon åtgärd. Vi påverkar inte åldern hos människor, vi kan inte tvinga män att byta kön för att de ska bli mindre suicidbenägna kvinnor och vi kan inte omdiagnostisera patienter till diagnos utvecklingsstörning.
Vad vi kan göra är att låsa in människor och övervaka dem, för att förhindra att de skadar sig själva. För vart liv vi räddar genom inlåsning måste vi dock låsa in mer än hundra andra i onödan. Det är ett ganska stort ingrepp i mer än hundra människors liv och vi vet inte hur många av dessa som skulle ta allvarlig skada av att låsas in på avdelning (och det finns naturligtvis inte resurser som är i närheten av vad som skulle behövas för en så drastisk åtgärd).

Det vi ska göra är att behandla den psykiatriska grundsjukdomen, behandla missbruk och beroende, ordna bra uppföljning efter utskrivning, bearbeta kriser, bygga professionella nätverk som får vara substitut för det egna bristande nätverket. Men det är exakt samma åtgärder vi ska göra med alla patienter, oavsett självmordsrisk. Om det har en suicidminskande effekt (vilket vi tror) så är det positivt.
De åtgärder vi gör dokumenteras redan under sökord Åtgärd, men även här ska det alltså dubbeldokumenteras.

Vad som inte ingår i den strukturerade suicidriskbedömningen, enligt socialstyrelsen, är; Patientens tillräknelighet, d.v.s. om patienten kan anses lida av en ”allvarlig psykisk störning”. Detta är den viktigaste faktorn som avgör om patienten kan vårdas på tvång. Att vara självmordsbenägen är inte orsak till tvångsvård enligt svensk lag. Tvångsvård får enbart tillgripas om patienten inte är tillräknelig på grund av psykisk sjukdom, så bedömningen borde vara nog så viktig.

Strukturerad suicidriskbedömning handlar alltså i praktiken om en avancerad dubbeldokumentation. Alla uppgifter (utom möjligen den sammanfattande riskbedömningen) som ska stå i den strukturerade suicidriskbedömningen ska redan finnas dokumenterade på andra håll i journalen. Och medan socialstyrelsen på detta sätt ställer krav på ökad dokumentation så vill IVO arbeta för minskad dokumentation.

Jag sammanfattar:
Strukturerad suicidriskbedömning handlar om att dubbeldokumentera en bedömning som inte är vetenskapligt möjlig att göra och som inte leder till några åtgärder som har påvisad suicidminskande effekt. Jag kan inte låta bli att fråga:

Varför?