Uppdrag granskning om malmöpsykiatrin
2015-10-14 visade svt 1 Uppdrag granskning där psykiatrin i Malmö granskades och framför allt koncentreras programmet kring ett självmord hos en ung manlig patient.
Självmordet är naturligtvis ytterst tragiskt. Det blir inte mindre tragiskt när Uppdrag granskning beskriver att det funnits nio självmord i anslutning till psykiatrisk vård i Malmö förra året och sex självmord i år. Jag kan inte finna ord för att på något sätt beskriva eller lindra den tragik som ett självmord innebär.
Det uppdrag granskning gör är att ta denna tragik och göra bra TV av den. Man utgår från det enskilda fallet, hittar svårbegripliga passager i journalen och intervjuar personer som med efterklokhet kan beskriva vad som borde ha utförts för att förhindra tragiken.
En relativt stor del av programmet ägnas åt tidsrymden vid tillsyn. Vi får veta att tillsyn av patienter var femte minut hade kunnat förhindra hjärnskador i det enskilda fallet. Men man glömmer hur det hade påverkat alla andra patienter på alla andra avdelningar – att väckas var femte minut för att en personal ska kontrollera hur läget är kanske inte är de bästa förutsättningarna för sömn.
Chefsläkaren, Gunnar Moustgaard, intervjuas och försöker balansera orden för att inte peka ut någon, men ändå antyda att någon nog har brustit i rutiner.
Professor Runesson och Dr Pendse intervjuas och menar, i all efterklokhet, att självmordsrisken var uppenbar
IVO intervjuas och menar att de inspekterar malmöpsykiatrin för fullt.
Men felet är att IVO och övriga utgår från att fler rutiner, mer övervakning, mer bedömningar är det som räddar liv. Men det är inte sant. Det finns ingenting som tyder på att dessa åtgärder skulle ha suicidminskande effekt. IVO har gjort nio inspektioner och detta har inte givit effekt. Region Skåne har gjort en gigantisk utbildningssatsning och författat nya rutiner, också utan effekt.
Att utgå från det enskilda fallet ger aldrig några svar på vad som skulle kunna förhindra framtida självmord. Uppdrag granskning är ursäktade för deras uppgift är inte att hitta svaren. Men chefsläkaren och IVO utgår också bara från enskilda fall och de borde veta bättre. Fallbeskrivningar är uselt vetenskapligt underlag.
Alla intervjuade biter sig fast vid myten om att det går att förutsäga vilken individ som kommer att ta sitt liv och de vrider argumenten och formuleringarna för att undvika att uttala en allt mer självklar sanning: Det går inte att förutse vilken individ som kommer att ta sitt liv. Det är omöjligt. Vi bör inte bygga suicidprevention på en omöjlig uppgift.
Och medan psykiatripersonal får fler och fler utbildningar och mer och mer rutiner för att utföra en uppgift som bevisligen är omöjlig, så blir det allt mindre tid till medmänsklighet och omtanke på avdelningen. Och det kanske är medmänsklighet och omtanke som hade räddat liv egentligen.
Om det finns en ökning av antalet självmord i Malmö senaste 1,5 åren så beror det med all sannolikhet på slumpen, och antalen kommer då snart att sjunka oavsett vilka insatser man gör.
dralbinsson 
Bra inlägg!
Det är bra att du kritiskt analysera. Kritisk analys behövs. Chefsläkaren, Gunnar Moustgaard, Professor Runesson och Dr Pendse är okritiska, handlingsförlamade och vågar inte erkänna att det inte går att förutsäga vilken individ som kommer att ta sitt liv. Det är naivt att utgå från att fler rutiner, mer övervakning, mer bedömningar är det som räddar liv. Det senaste decenniet finns inte någon påtaglig minskning av antalet suicid. Suicidtalet och suicidförsök har tvärtom ökat de senaste tio åren. En av den medicinska professionens och vetenskapens, huvuduppgifter är att förklara verkligheten för att kunna upptäcka områden där arbetet med patienter fungerar väl och sådana områden där förbättringar måste ske. Varje medicinskt/vetenskapligt framsteg har sitt ursprung i att våga prova sig fram.
Det saknas vetenskapligt underlag som gör den medicinska professionen svag då dess företrädare ska argumentera för sin sak gällande suicid/självmordsprevention. Det saknas ett gemensamt fundament av vetenskap och forskning suicid/självmordsprevention, vilket gör psykiatrin till ett förhållandevis enkelt byte för snart sagt varje debattör.
Ett annat allvarligt problem är att kontrollmyndigheterna aldrig tar stöd i ett tydlig vetenskaplig underlag eller medicinsk forskning gällande självmordsprevention. Trots underlagets begränsade omfattning, kräver kontrollmyndigheterna fler rutiner, mer övervakning mer bedömningar är det som räddar liv.
Självmordsbedömning har visat sig vara en omöjlig uppgift. Det är svårt att veta om man har gjort en riktig bedömning om man har bedömt att det förelegat en självmordsrisk, vidtagit åtgärder, och patienten sedan överlever. Det hade kanske den personen gjort även om behandlaren inte hade vidtagit åtgärder. Och det är här som det blir riktigt svårt.
IVO inspekterar malmöpsykiatrin för fullt. Ja, kontrollmyndigheterna är helt enkelt extremt politiskt korrekta och ovetenskapliga. Kontrollmyndigheterna inspekterar enbart på vårdsystemet och har fullständigt misslyckats såhär långt med sitt uppdrag att identifiera brister i vården. Suicidtalet och suicidförsök har tvärtom ökat de senaste tio åren. Kontrollmyndigheterna hittar ofta någonting att påpeka, man kan alltid hitta brister i dokumentation och rutiner.
Apropå att inspektera/leta på fel ställe så är denna citatet synnerligen tillämpligt. En av de mest berömda och mytomspunna tokarna är Mulla Nasruddin. Historierna om honom är många. En citatet som passar med kontrollmyndigheternas arbetssätt:
”En natt ser alla i gränden att Mullah är strängt upptagen med att leta efter något utanför dörren till sitt eget hus. Han går böjd mot marken, fram och tillbaka under gatulyktans ljus. De frågar: ”Mullah, vad letar du efter”? Mullah letar efter sin nyckel. De passerande vill hjälpa Mullah och gör samma sak. Nu är det fler som letar efter nyckeln. Till slut frågar de igen: ”Mullah, är du säkert på att du har tappat din nyckel här och inte någon annanstans”? Mullah svarar: ”Nej, men det är ljust precis här”.
Kontrollmyndigheterna inspekterar och letar nog på fel ställe liksom han som tappat nyckeln; han letade under gatlyktan, inte för att han tappat nyckeln där utan för att det var ljust på det stället. Om kontrollmyndigheterna, den medicinska professionen och vetenskapliga företrädare fokuserar enbart på vårdsystemet finns det en risk att vårdsystemet uppfattas som huvudansvarigt och att vårdpersonalen känna sig utpekad och skyldig eller medskyldig till det inträffade. Alltför stort ansvar och skuld läggs här på psykiatrin som inte borde vara ensamma i arbetet för självmordsprevention. Faktum är att de flesta av riskfaktorerna ligger utanför psykiatrins ansvars- och kompetensområde.
Jag gillar olika slags musik. Avicii har släppet sitt nya album ”Stories.” Underbar countrylåt med fint budskap. Dock försöker jag själv inte förmedla något budskap med låten. Lyssna gärna på låten med Avicii -Broken Arrows. Just enjoy the music!
För det första går det inte till så att andra patienter vaknar av att någon är satt under vak och regelbundet kontrolleras. Den här patienten hade ett eget rum. Alla andra patienter ligger bakom andra stängda dörrar.
För det andra visade Uppdrag gransknings reportage tydligt att den här killen i fråga inte hade fråntagits sitt bälte. Det är en rutinåtgärd som inte får missas att självmordsbenägna patienter ska fråntas alla saker de kan skada sig med.
För det tredje hade dödsfallet kanske kunnat undvikas om skåpshandtagen hade tagits bort på samtliga avdelningar sedan det uppenbarats att de kunde användas till att begå självmord. IVO vet nog vad de gör.
Hej Charlotte och tack för kommentaren!
Jag var lite kortfattad i min text och ska försöka förklara hur jag tänker:
Den vanligaste orsaken till inläggning på allmänpsykiatrisk avdelning är just självmordstankar/planer. De vanligaste orsakerna till självmordstankar är depression eller krisreaktion. Den viktigaste, läkande, åtgärden vid båda dessa tillstånd är sömn.
Skulle läkaren ordinera tillsyn var femte minut vid alla dessa inläggningar så skulle man beröva patienterna en viktig läkande faktor. Det finns patienter som väljer att skriva ut sig från inneliggande vård för att det är så påfrestande att inte få sova utan att bli störd fyra gånger i timmen. Det som hade varit livräddande i just detta fall hade kanske varit fatalt i ett annat fall. Det är där svårigheten ligger i bedömningen. Vilken patient behöver mycket tillsyn för att klara sig och vilken behöver mer avskildhet för att stå ut på avdelningen?
När det gäller bältet var det inte helt klarlagt vilken roll det hade, men vi kan utgå från att bältet inte blev omhändertaget av personal. En ”visitation” vid inläggning inom psykiatrin brukar gå till så att patienten ombeds lämna ifrån sig föremål som kan orsaka skada. Kroppsvisitation får däremot inte genomföras av sjukvårdspersonal enligt lag. Ett föremål som inte är synligt för blotta ögat och som patienten inte berättar om kan alltså komma in på avdelningen. Detta är inte känt av alla, inte heller inom vården. Det förekommer alltså att patienter kroppsvisiteras trots att det inte är tillåtet.
Hur dessa saker låg till i det aktuella fallet hade varit intressant att veta, men Uppdrag granskning gav ingen information om det.
IVO hade ju fått information om det första dödsfallet där ett skåpshandtag var inblandat (det nämndes inte i programmet men IVO får information om alla händelseanalyser), men man hade inte påpekat att skåpshandtagen borde avlägsnas på alla avdelningar om det var en riskfaktor på en avdelning. Det är just denna typ av trångsynthet som Wrigstad påpekar i sin studie (som jag kommenterade i inlägget ”En gåtfull kontrollmyndighet”)
Jag hade uppskattat ett mer förklarande reportage där man kunde få en uppfattning om vilka svårigheter vård av självmordsnära patienter innebär.
Med vänlig hälsning Anders
Anders, du missförstår detta med vak och hur det går till. Det handlar naturligtvis inte om att väcka patienten.
Jag har själv varit inlagd och vet hur det där med visitation och fråntagning av föremål går till. Naturligtvis kontrolleras om pat. har skärp på sig, och hen tas ifrån det om så är fallet. Det behövs verkligen ingen kroppsvisitation för det. Den som är under tvångsvård är inte själv kapabel att bedöma vad hen ska ha med sig.
Och vad gäller skåpshandtagen så är det en självklarhet att det utgjorde en risk på alla avdelningar där det vårdas akut självmordsbenägna. Att det bara gjorts på en avdelning ser jag som ett typiskt utslag av attityden att absolut inte lyfta ett finger mer än vad som tycks nödvändigt, även om det vore för patienternas bästa. Detta med att fokusera på ”teknikaliteter” handlar ju om att skapa en trygg miljö och är en del av hela omvårdnaden — den medmänsklighet och omsorg som ska visas.
Hej
Jag har ganska bra koll på hur vak går till. Jag har ju skrivit rutinerna för vak i Kronoberg. (Inte den senaste versionen eftersom jag vägrade uppdatera rutinerna för att dåvarande socialstyrelsen tyckte att ordet ”ögonkontakt” behövde förtydligas) Att en rumsdörr öppnas och ljus från korridoren kommer in uppfattas av många som störande för sömnen. Även om det inte är meningen att väcka patienten.
När det gäller visitation så syns vanligen ett bälte som sitter i byxhällorna och då blir det också omhändertaget. Skulle bältet placeras under byxorna så syns det inte. Jag har ingen aning om hur det låg till i fallet från uppdrag granskning.
Man skulle gärna tro att det är självklart att dessa föremål plockas av patienten, men om patienten har dolt dem så är kroppsvisitation olagligt – även om patienten befinner sig på tvångsvård.
Du, och många med dig, ser det som självklart att en säkerhetsrisk på en avdelning också är en risk på en annan avdelning. IVO, och tidigare socialstyrelsen ser det inte så. En risk är bara en risk på den lilla enheten. Det beror inte på snålhet, utan på dumhet, att man inte agerar.
Om vi tar exemplet med ordet ”ögonkontakt” där socialstyrelsen såg en risk att personal i Kronoberg inte förstod vad ordet betydde. Om socialstyrelsen verkligen hade ansett att det var en risk så hade man naturligtvis gått ut med information till alla psykiatriavdelningar landet och informerat om att inte använda det svårtydda ordet ”ögonkontakt” i sina rutiner.
Det har man inte gjort
Hoppsan.
Måste rätta mig själv.
Chefsöverläkaren på kliniken får besluta om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning i jakt på föremål som kan skada patienten (samt andra föremål). Fel av mig.
Jag håller helt med dig om svårigheterna i att överföra statistisk kunskap på individer, och att kontentan någonstans blir att vi inte kan förutsäga vem som kommer att (försöka) begå självmord, och vem som inte kommer att göra det.
Svårigheten tycker jag uppstår i just vilka åtgärder som bör anses suicidpreventiva på ett såpass generaliserbart plan att de kan tillämpas någorlunda konsekvent på exempelvis en avdelning.
Att inte ge personer som bedöms ha en förhöjd självmordsrisk hundra tabletter, ett rakblad och en hängsnara är förstås självklart, men hur mycket ska man frånta dem? Ett bälte, javisst. Men sen? Det finns så många risker med att frånta en människa allt självbestämmande, och för varje trigger man plockar bort från en avdelning, blir det ytterligare en som man ska återföra när patienten (förhoppningsvis) är förbättrad. Dessutom tror jag det kan vara stor skillnad mellan behoven för patienter med kroniskt förhöjd suicidalitet och allvarligt självskadebeteende, och patienter med akut förhöjd suicidalitet.
Har du några tankar kring detta?
Hej Therese och tack för kommentaren!
Jag har ju min bakgrund i vården av självdestruktiva och jag tycker du sammanfattar mina egna grubblerier på ett bra sätt.
När ett suicid/försök har inträffat är det alltid lätt att hitta någonting som hade kunnat ändras för att förhindra just den händelsen. När vi skriver en rutin för att det inte ska hända igen så tar vi ofta bort en del autonomi från alla andra patienter som kommer efter. För patienter med risk för att hamna i självdestruktivitet har denna strategi varit förödande.
Jag tror egentligen inte heller att vi har lyckats minska suicidtalen i övrigt med denna strategi.
Det jag tror är bästa, och mest etiska, vägen är att lyfta fram patientens egna tankar och önskemål, oavsett om det rör sig om en kronisk problematik eller en akut sådan. Tror patienten att den bästa behandlingen är inläggning och tillsyn så bör vården erbjuda inläggning och tillsyn. När läget lugnat sig (någon dag senare) bör man diskutera längden på vårdtiden. Långa vårdtider är egentligen bara adekvat om vården ger en botande behandling under tiden (t.ex. ECT vid djup depression).
Om man lyssnar på patienten och låter denne bestämma kommer vi att missa de patienter som inte är öppna med sina suicidtankar och planer – men de patienterna missar vi redan nu. Om vården hade den attityden jag beskriver här så kanske fler, av de vi nu missar, hade vågat söka och ta emot hjälp. (Det är den trenden jag tycker mig se i det egna landstinget)
Problemet är att det ser oerhört tafatt ut när IVO eller massmedia, i efterhand, ställer frågan: -Varför lyssnade du på patienten? Patienten var ju uppenbart sjuk.
Med vänlig hälsning Anders