Aktivitetsarmband och sömn
Det är en plåga när sömnen inte fungerar. Att ligga vaken en halv natt och grubbla eller att känna ångesten stiga så fort man går och lägger sig. För vissa psykiatriska patienter är sömnen avgörande för att undvika återfall i aktiva skov i sjukdom. Särskilt för patienter med bipolär sjukdom typ I och patienter med vissa psykossjukdomar är det centralt att sömnen fungerar och det bör alltid finnas en upparbetad plan för vad patienten ska göra när sömnen försämras. Detta kan vara att patient och läkare har utarbetat en strategi för vilka läkemedel patienten ska öka för att inte förlora sömn, eller att patienten snabbt söker läkare för att diskutera vilka läkemedel som tillfälligt måste sättas in för att få sömnen att fungera. Psykiatrisk personal är väl medvetna om hur mycket utebliven sömn kan ställa till med och hur mycket lidande som kan undvikas genom snabb läkemedelsadministration.
…men detta gäller bara en minoritet av de psykiatriska patienterna. För huvuddelen av patienterna är sömnproblem jobbigt och plågsamt, på samma sätt som för resten av mänskligheten, men det innebär inga utökade risker för förvärrad sjukdom (ökade symtom är inte detsamma som förvärrad sjukdom). De läkemedel som används för att reglera sömn är tänkta för korttidsbehandling (några dagar eller veckor) för att undvika de biverkningar som finns. Sömnläkemedel kan i stort delas in i två grupper där den ena gruppen leder till beroende – läkemedlet gör mindre och mindre effekt ju längre det används och dosen måste ökas för att bibehålla effekten. Den andra gruppen leder istället till dagtrötthet och inaktivitet. Ingen av preparattyperna har en botande effekt på sömnen.
De vanligaste förklaringarna till dålig sömn är att vi inte lever efter hur våra kroppar är konstruerade. För lite fysisk aktivitet, osund sysselsättningsgrad, för mycket artificiellt ljus, för dålig kosthållning/dryckesvanor samt för ostrukturerad tillvaro. Genom att rätta till dessa faktorer skulle de flesta av oss få en bättre sömn och ett generellt bättre mående. Emellanåt satsar psykiatriska kliniker på så kallade sömnskolor (finns i Växjö) där bland annat dessa faktorer tydliggörs. Andra, ickemedicinska, åtgärder för förbättrad sömn kan vara Mindfulness, tyngdtäcke och NADA. Det finns också kroppsliga förklaringar till dålig sömn där övervikt/snarkning/sömnapné är en vanlig förklaring. Den kroppsliga åkomman bör åtgärdas innan de psykiatriska sömnförbättrande insatserna påbörjas.
För att besluta om bästa sömnförbättrande insatsen behöver läkaren veta vilken typ av sömnproblem som plågar patienten, samt en kunskap om vilka konsekvenser som kan uppstå om patienten inte får sova. För patienten är det ofta svårt att beskriva vilken typ av sömnproblem som föreligger. Svaret blir ofta att sömnen är ”dålig” och att patienten är trött på dagen. Detta ger ingen som helst ledtråd till vilken behandling som är lämpligast.
Man skulle kunna tro att det blir bättre information vid inneliggande vård, men det är inte fallet. Personal tittar i och för sig till patienter vid några tillfällen per natt och noterar om patienten har sovit men det är trubbig information som bara beskriver ett par tre iakttagelser under en natt. Sömnen inneliggande på avdelning skiljer sig också från sömnen i hemmet. En del sover bättre i den upplevda tryggheten på avdelningen medan andra sover sämre i den obekväma landstingssängen med en snarkande rumskamrat och personal som kommer och går under natten. Det viktiga med all behandling är inte att den fungerar på avdelningen utan att det fungerar i hemmet. Det är ytterst tveksamt att prova ut en sömnmedicinering inneliggande.
Lösningen, eller åtminstone en del av lösningen, ligger i aktivitetsarmbanden – årets julklapp 2014. De billigaste varianterna är inte mer än stegräknare men för en överkomlig summa mäter armbandet även sömnen och för ytterligare några hundralappar mäts sömnkvaliteten. Med relativt stor säkerhet kan patient och läkare få svaret på hur sömnen egentligen fungerar i timmar och minuter. Det går även att få information om hur lång tid det tar att somna, antal uppvaknanden under natten samt tidpunkt när patienten faktiskt lade sig för att sova.
Med den typen av information skulle läkaren inte längre behandla i blindo utan faktiskt veta vad som behandlas. Onödig läkemedelsförskrivning skulle kunna undvikas och patienten skulle få en tydlig feedback på sina egna livsstilsförändringar. ”Hur påverkas sömnen om man sitter och dricker kaffe framför datorn på kvällen och vad händer om man slutar med det?”
Får jag lite tid över ska jag kontakta en tillverkare för armband och höra om de kan tillverka en sjukvårdsversion. Dessa skulle kunna testas på vårdavdelning initialt, men det stora värdet är ändå sömnmätning i hemmet. Under tiden får jag påtala vinsterna med aktivitetsarmbanden och hoppas att patienten själv kan göra investeringen.
dralbinsson 
Jättebra inlägg!
Sömnsvårigheter tycks ha blivit en av vår tids plågor. Siffror visar på att allt fler rapporterar sömnproblem av någon art. Sömnmedicin används av 3 procent av befolkning (20-79 år). År 1980 svarade 10 procent av 35-44 åringarna att de hade besvär med sömnen. År 2004 svarade 25 procent ”ja” på samma fråga. Som vanligt kan man fundera över om det är en verklig eller enbart en rapporterad ökning. Vad menas t ex. med ”besvär”? Flera undersökningar tycks dock peka åt samma håll, och mest uppmärksammat har det blivit att det bland unga människor rapporterats allt större problem. Möjliga orsaker skulle kunna vara det som kallas 24-timmarssamhället, ökad vardagsstress eller fysisk inaktivitet.
Den patient som har sömnproblem kan ha en tillfällig, banal åkomma, men det kan också vara tecken på en allvarlig sjukdom som kan komma att behöva betydande sjukvårdsinsatser. Därför måste läkaren uppmärksamma sömnen och vänja sig vid att fråga om sömnvanor, även om patienten inte primärt nämner det. Det kanske inte räcker med att patienten säger sig sova ”bra” eller ”dåligt”. Finns ett sömnproblem måste man fråga efter duration och sömnmönster: hur länge har svårigheterna funnits, hur många timmars sömn blir det per natt, när under dygnet infaller sömnen, finns problemet varje natt, är det samma sak under arbetsvecka som helg, hur är det under semestern? Yttrar problemet sig om insomningsproblem eller som upphackad och splittrad sömn? Är man lättväckt? Vaknar han eller hon tidigt och ligger och grubblar utan att kunna somna om?
Den som söker för sömnproblem har i regel nått därhän att problemet börjar påverka vardagsfunktionen. Personen förvänta sig åtgärder, och då måste läkaren kartlägga problemet så väl att läkaren gör så rätt som möjligt från början. Det brukar vara bra att fråga patienten vad han eller hon själv tror att sömnproblemet beror på och sedan ställa riktade frågor om yttre faktorer och eventuella andra sjukdomstecken.
Man bör ta åldersfaktorer i beaktande. Att ungdomar sover hur länge som helst är till en del åldersrelaterat men kan förstås krocka med samhällets krav och förväntningar. Det är svårt att t ex. sköta skolan om man sover till klockan 13 varje dag, förutom helger då man kanske sover till klockan 16! Äldre personer får ofta en förkortad och ytligare sömn med flera uppvaknanden utan att det anses vara tecken på sjukdom. Det mönstret kan däremot krocka med egna önskemål om att få sova längre och kan upplevas som något som skulle kunna bero på sjukdom. Hos äldre ser man ibland att sömnrytmen förskjuts men att sömntiden egentligen är intakt. Detta kan påverka möjligheterna till ett socialt liv och kan därför vara värt att behandla. Äldre med begynnande demens kan förlora dygnskänslan och kan stiga upp mitt i natten och ge sig i väg hemifrån i tron att det blivit morgon, eftersom de vaknat.
Insomningssvårigheter förknippas i första hand med ångestsjukdomar eller stresstillstånd. Oron gnager, man är spänd i musklerna och grubblandet gör att man aldrig kommer till ro och somnar. Felvriden dygnsrytm eller att man sover extra på dagen gör förstås också att det kan bli problem med insomnandet.
Även upphackad nattsömn hänger ofta samman med stress och oro. Trots att man somnar in har man en hög uppväckande, vilket leder till att sömnen blir ytlig och man lätt väcks av ljud från gatan eller i huset. Hos äldre kan flera uppvaknande nattetid vara ett normalt fenomen.
Tidigt uppvaknande kan vara ett delsymtom vid depression men kan också hänga ihop med att man lagt sig tidigt. När äldre personer klagar över tidigt morgonuppvaknande bör man fråga när de faktiskt somnat.
Att inte sova alls är i det närmaste en fysiologisk omöjlighet, men ändå hör man patienter hävda att de ”inte sovit på femton år”. Troligen handlar det då om att de sover ytligt och vaknar ofta och därför inte får tillräcklig vila.
Drömmar gjorde man förr i tiden ett stort nummer av inom psykiatrin, och det händer fortfarande att patienter vill berätta om sina drömmar i förhoppningen att dessa kan förklara vad de lider av.
Mardrömmar brukar vara ett tecken på att man sover ytligt och lättare kommer ihåg obehagliga drömmar, men de verkar också öka efter traumatiska händelser och stress. De flesta patienter med posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) har mardrömmar. Man har uppmärksammat mardrömmar mer på senare år då man sett samband med ökad suicidrisk. Mardrömmar är också en vanlig biverkan av läkemedel, bland annat flera SSRI, och kan förekomma även vid andra vanliga preparat såsom diazepam och zopiklon.
Att en sömnstörning kan vara något enkelt men också symtom på något allvarligare är ett påpekande som det kan vara värt att upprepa. Därför är det bra att försöka ägna några minuter åt att be patienten som söker för sömnproblem att redogöra för hur störningen tett sig. Det är inte alltid så lätt för patienten att erinra sig hur det sett ut, och därför kan det vara en poäng att be patienten föra sömndagbok en tid. Då blir det lättare att överblicka hur störningen yttrar sig, om det finns samband med olika händelser och om det rör sig om insomningsproblem, splittrad sömn etc. man får också en blid av patientens sömnvanor. Formulär kan användas samt på nätet på en del landstings hemsidor.
Vid hantering av sömnproblem är det av vikt att patienten får klart för sig hur viktig sömnen är och att man måste ägna uppmärksamhet åt hur man sover för att inte få hälsoproblem. Långdragna sömnsvårigheter skapar trötthet och utmattning, ”man blir som en urvriden trasa” och det ökar risken för andra problem och sjukdomar. Att dricka kaffe för sent brukar de flesta känna till, men att man inte ligger i sängen och ”Facebook” eller se på skräckfilm precis innan man släcker kan man behöva påminnas om. Fysisk träning ger en naturlig trötthet och ”tömmer hjärnan” men ska inte utövas precis före sänggående. Det finns många råd för egenvård som läkaren kan delge patienten.
De flesta patienter med sömnproblem söker i primärvården, och där sker också en stor del av förskrivningen av läkemedel. Alla preparat som används för sömnbehandling är avsedda för korttidsbruk, men ändå är det vanligt att patienten medicinerar i årtal, således utan indikation.
Förstahandsbehandlingen av sömnbesvär av alla slag är sömnhygieniska åtgärder. En erfarenhet är att patienten ofta tar alltför lätt på sådana råd och säger att de ”gör allt det där” trots att så inte alls är fallet. En närmare diskussion om sömnen betydelse och förklaring av sömnfysiologin kan således vara på sin plats. Mycket vid sömnsvårigheter går ut på att utnyttja våra fysiologiska förutsättningar och motverka inlärda ”felvanor”.
Beskriver patienten insomningssvårigheter måste man förstås efterfråga om det finns stressmoment som tränger sig fram vad sänggåendet och leder till en ökad uppväckande. Under dagen är patienten kanske fullt upptagen med alla göromål, men när det är dags att vila blir det fritt fram för oron: för tonåring som skolkar, för det man inte hann med på jobbet och fick en utskällning för, för närstående/släkten i hemlandet som far illa, varför partnern ofta jobbar över eller åker på tjänsteresor, etc. det onda i magen som inte går över med mera.
Oftast gäller det sådant som ingen doktor i världen kan lösa, och det kan vara frestande att skriva ut en insomningstablett. Detta förfarande är sällan farligt, men man gör patienten en större tjänst om man uppmuntrar vederbörande att hitta andra lösningar.
Aktigrafier har funnits ett tag, men man kan ju tycka att vi borde kunna göra dem mer lätttillgängliga.
https://www.skane.se/sv/Webbplatser/Skanes-universitetssjukhus/Organisation-A-O/Neurofysiologiska-kliniken/For-patienter/Undersokningar/Aktigrafisk-somnregistrering/
http://core.brc.iop.kcl.ac.uk/2015/05/04/sleepsight-fitbit-partner/