Second opinion
Patientens rätt att styra sin egen vård stärks. Detta är bra. Om en patient inte är nöjd med den bedömning som läkaren har gjort så har patienten rätt till en ny bedömning, i vardagligt språkbruk: ”second opinion”. Socialstyrelsen skriver:
Flera/Val av behandlingsalternativ
När det finns flera alternativ till behandling som stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som patienten föredrar. Landstinget ska ge den valda behandlingen om det anses befogat med hänsyn till patientens skada eller sjukdom och kostnaderna för behandlingen (3 a § hälso- och sjukvårdslagen, 6 kap. 7 § patientsäkerhetslagen).
Ny medicinsk bedömning
Om du har en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och om det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker eller har stor betydelse för din framtida livskvalitet kan du få ytterligare en medicinsk bedömning. Den som ansvarar för din vård ska medverka till att du får den nya bedömningen inom samma eller något annat landsting (3 a hälso- och sjukvårdslagen, 6 kap. 7 § patientsäkerhetslagen)
Inom psykiatrin gäller framför allt det sistnämnda, att bedömningen har: ”…stor betydelse för din framtida livskvalitet…”. Således förekommer det att patienter erhåller en second opinion och i teorin är det bra. I verkligheten är det mestadels skadligt.
God psykiatrisk diagnostik är tidskrävande, och ju mer svårdiagnostiserat desto längre tid behövs. Det som skiljer ut olika diagnoser är i huvudsak förloppet av sjukdomen. En patient måste således följas under en längre tidsperiod (några år) för att säkerställa diagnos. Olika faser och skov i sjukdomen måste iakttas av vården. I det akuta skedet kan endast symtomdiagnoser ställas, d.v.s. läkaren kan, utifrån patientens berättelseoch det som iakttas under samtal, formulera en hypotes.
Detta komplicerar psykiatrisk vård eftersom diagnoser ska ställas vid vart besök, d.v.s. innan förloppet har följts och innan diagnostiken är säker. Den ödmjuke psykiatrikern formulerar således en diagnoshypotes och inleder behandling mot denna. Beroende på hur patienten/patientens sjukdom svarar på behandlingen så ökar eller minskar sannolikheten för att den initiala hypotesen var rätt. Om behandlingen inte lyckas beror detta vanligen på att: a) behandlingen inte var tillräcklig, b) patienten följde inte behandlingen, c) utomstående faktorer påverkade förloppet negativt eller d) att diagnoshypotesen var fel.
En second opinion inom psykiatri innebär ett eller ett fåtal besök hos en ny läkare. Ibland finns det tillgång till tidigare journaler, ibland inte. Förutsättningarna för att ställa en mer korrekt diagnos saknas från start. Detta löser psykiatrin genom ett antal cyniska strategier:
- Diagnos utifrån konflikträdsla – Patienten får den eller de diagnoser den själv önskar, eller friskförklaras, för att läkaren inte vill bli osams med patienten
- Diagnos utifrån intresse – Patienten erhåller den diagnos som läkaren är speciellt intresserad av (och den som skickat remissen får svar hur man behandlar den diagnos som läkaren är intresserad av) .
- Diagnos utifrån arbetsbelastning – Patienten får en diagnos som läkaren inte arbetar med, så att läkaren ska slippa ta hand om ytterligare en patient
- Diagnos utifrån skattningsskalor – Patienten får kryssa i ett antal frågeformulär och får alla diagnoser som den kryssat för.
Allt detta handlar om dålig diagnostik och leder inte till bättre vård. Det blir enbart mer förvirrande för patienten, att samma symtom och samma livsberättelse kan leda till helt olika slutsatser. En second opinion för att personkemin inte stämmer finns det en viss logik med, ibland fungerar inte läkare och patient ihop. En second opinion för diagnostik leder vanligen till dåliga bedömningar och ökad förvirring.
För att komma åt en del av problematiken föreslås följande grundläggande regel:
Den läkare som ändrar en diagnos eller ger förslag på behandlingsupplägg, ska själv ta över ansvaret för patientens vård och uppföljning.
Detta löser visserligen inte problemet med ”diagnostik utifrån arbetsbelastning” och just det problemet är svårt att komma åt. Jag får återkomma till detta om jag kommer på en lösning…
Tills vidare är jag nöjd om jag slipper second-opinion-nonsensutlåtanden, som inte är adekvat underbyggda, och som räknar upp en rad insatser, som jag ska utföra. Detta kan vem som helst kan googla fram på några minuter. Om Google ger samma svar som en second opinion så vet jag inte vad jag ska med en second opinion till
dralbinsson 
Jättebra inlägg!
Sjukvård bygger på att ett lidande ges ett namn, en medicinsk diagnos. Att vara människa idag innebär kort sagt att kräva sin rätt att inte lida. Den moderna människans mantra lyder därför: ”Jag tål inte lidande; som en modern person ställer jag krav på att inte lida. Det är andra som ska lida.” Ambitionen är likaledes klar. ”Jag är fri från lidande, alltså är jag.” Idag betraktas nära nog alla mänskliga levandsproblem/livsdilemmat som behandlingskrävande, och avvikelser bestäms utifrån ett allt snävare normalområde. Psykiatrin är särskilt utsatt för risken för snabbkoppling mellan en allmänt pessimistisk eller passiv livshållning och psykisk sjukdom.
Jag håller helt med att en ” God psykiatrisk diagnostik är tidskrävande, och ju mer svårdiagnostiserat desto längre tid behövs…” Läkaren måste vara uppmärksam på att diagnostik i grunden är en arbetsprocess som kräver stegvis fördjupning alltefter vad situationen påkallar. Differentialdiagnostik går ut på att man inledningsvis formulerar så många olika diagnostiska hypoteser som möjligt. Arbetet inriktas sedan på att utesluta den ena efter den andra hypotesen genom att samla in mer information som fördjupar den kliniska bilden. Till sist återstår kanske bara ett enda alternativ som huvuddiagnos. Den differentialdiagnostiska uppgiften är dels att särskilja olika psykiatriska tillstånd som symtommässigt kan ha en hel del likheter, men som i grunden är väsensskilda, och dels att särskilja primärt psykiatriska tillstånd från tänkbara kroppsliga sjukdomstillstånd som har orsakat den aktuella symtombilden. I den här uppgiften ligger också att bedöma om det finns en primär, bakomliggande problematik som med tiden lett till sekundära komplikationer, till exempel en primär ångestproblematik som med tiden lett till att personen blivit deprimerad.
Läkarens kliniska bedömning är viktigaste komponenten i vägen mot diagnos. Läkarens sammanvägning av undersökningens resultat, värdering av den anamnestiska beskrivningen av sjukdomsförloppet, tidsrymder, symtomens variation och graden av funktionsnedsättning är det som får läkaren att summera det man noterat i en diagnos. Det finns alltså inte någon maskin eller något formulär som kan ersätta det. Läkaren kan använda symtomskalor, diagnostiska intervjuer och skattningsformulär, men de måste också bedömas och vägas mot det som framkom vid sin egen undersökning. Annan relevant information får man också från journalmaterial men kanske främst från närstående som kan bidra med viktig information. Läkare kan som sagt behöva observera patienten över tid för att få grepp om vad det handlar om.
Du skriver: ”En second opinion inom psykiatri innebär ett eller ett fåtal besök hos en ny läkare. /…/. Förutsättningarna för att ställa en mer korrekt diagnos saknas från start. Detta löser psykiatrin genom ett antal cyniska strategier.”
Det finns enskilda läkare som blivit en sorts ”sjukdomens riddarvakter” och i hög grad av specialisering inom sitt område ”välsignar” sina patienter med den specifika diagnos man själv är intresserad av. Det kan vara etablerade forskare inom universitetssjukhusens värld som bara ser de allra svåraste varianterna av det normala symtombruset eller mer obskyra personer som hittar en nisch där läkaren finner sitt värde och sin försörjning i att torgföra diagnoser till de personer som efterfrågar dem. Dessa läkare blir inte sällan hyllade av de patienter som önskar sig en sjukroll och en lång sjukskrivning eller sjukersättning. Uppmärksamhet i media hör också till bilden
Diagnoserna finns inom det som har kallats ”modediagnoser” och kan ha namn som återfinns i diagnosnomenklaturen som utmattningssyndrom, bipolär sjukdom, ADHD, kroniskt trötthetssyndrom, tinnitus, PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) eller mer folkliga benämningar på motsvarande som hjärnstress, utbrändhet, kronisk smärtsyndrom/fibromyalgi/muskelbelastningssyndrom etc.
Det finns läkare som inte ser medikaliseringsrisken som ett stort problem. Några förefaller mena att det alltid finns en biologisk störning, känd eller okänd, bakom upplevd oförmåga, och oroar sig därför inte för sina diagnosers och sjukskrivningarnas följder. Andra menar att sjukdomsbegreppet ska vidgas till att kunna omfatta även stressrelaterad ohälsa, där t ex. upplevelsen att inte kunna arbeta ibland kan vara det viktigaste symtomet. Det spelar ingen roll om det är arbetet, andra livsvillkor, eller situationen som helhet som blir för mycket. Det renodlat biologiska sjukdomsbegreppet uppfattas föråldrat, och om Försäkringskassan tar det som sin stelbenta norm ses risken att ”situationssjuka” inte får sitt lidande erkänt och utsätts för inhumana krav. En tredje ståndpunkt intar de läkare som renodlar den juridiskt bestämda ansvarsfördelningen med läkaren som bedömare och Försäkringskassan som beslutsfattare. I ett förnekande av intygets stora inflytande på Försäkringskassans beslut gör man oftast som patienten vill och hänvisa till att ”det ändå är Försäkringskassan som fattar beslutet”. Gemensamt har dessa tre ståndpunkter att de får bedömning och sjukskrivningsbedömningen att framstå som mindre problematisk. Man ser också tendenser att försäkringskassan i en strävan efter en mer strikt tillämpning av lagen försöker renodla ett ”objektivt” sjukdomsbegrepp. Det finns en avgrund mellan juridik och praxis, som riktar ett dubbelt tvång på den sjukskrivande läkaren; patienten behöver en sjukskrivning för att lösa sin akuta och övermäktiga situation och Försäkringskassan kräver i sin tur en riktig diagnos. Diagnosjakten startar och strax är socioekonomiska och existentiella problem översatta i medicinskt språk. Dimridåer läggs över individuella öden samtidigt som den samlade ohälsostatistiken skapar falska bilder av tillståndet i nationen.
När läkaren med knutar i magen och oförmågan att hitta de ärliga orden, ställer diagnoser och/eller förlänger sjukintyget utifrån konflikträdsla blir relationen till patienten ansträngd och ytlig. I långa loppet blir den förgiftad, eftersom den skadar båda parter. Patienten förskansar sig i sina symtom, medan läkaren tärs av sin vanmakt och sina självförebråelser och helst vill slippa möta patienten. Sjukdomsdiagnos med största sannolikhet ge befrielse från både arbete och ansvar för patienten. Som terapeut är läkaren då förbrukad. De enda alternativen är att våga det som verkar omöjligt eller försöka få en kollega att ta över patienten. Den förgiftade relationen inte är en sällsynthet. Sannolikt finns här förklarningen till att sjukskrivningarna har blivit ett sådant gissel för många läkare.
Troligen överskattar läkarna riskerna med att ifrågasätta, eller säger nej, till patientensönskemål. Ilska eller förtvivlan hos patienten är inte det vanligaste och är dessutom inte giltiga motiv för att överge en professionell hållning. Uppgiften är inte att alltid göra som patienter vill. Tvärtom, i längden värdesätter nog de flesta patienter läkare som vågar vara självständiga och hävda ämbetsmannens kodex om saklighet och trovärdighet. Hur ska man annars kunna lita på sin läkare? I själva verket kan en sådan strävhet rymma den största omtanke.