Rutin angående närstående

En ny rutin håller på att författas gällande närstående och deras inblandning i vården. Det handlar om att bli mer inbjudande mot närstående, och låta dessa få information om och även vara delaktiga i vården. Så långt är det hedervärt, och en fråga som jag själv drivit under min karriär. Nu uppstår dock svårigheterna när det gäller att formulera detta i en rutin.

Rutiner är bra för att beskriva händelseförlopp som ska ske i viss ordning: ”följande prover ska tas innan insättning av läkemedel”, ”Läkemedel ska följas upp med följande provtagning:…” osv. Rutiner är dåliga på att beskriva diffusa begrepp som att: ”förmedla hopp”, ”skapa allians”, ”inbjuda till deltagande”, ”inspirera en personalgrupp” osv. Det är alltså, redan från start, svårt att skriva en rutin för ökat deltagande Man bör istället välja att skriva ett inriktningsdokument, dvs ett dokument som talar om en inställning eller en vision som vi önskar arbeta efter/mot.

Förslaget till rutin har framför allt formen av inriktningsdokument i texten. Det är ett massivt uppdrag som utlovas och som skulle kunna bli väldigt tidsödande och kostsamt. Det som framför allt får mig att reagera är formuleringen kring ansvar:

”Samtidigt är det viktigt att vara tydligt med att vuxenpsykiatrin alltid har ansvar för vård och behandling och inte den närstående, även om denne är delaktig i vården”.

…och genast är man ute på djupt vatten, utan att man själv förstår det.

Det är nämligen omöjligt att vara delaktig utan att ha ansvar. Det är till och med så besvärligt att, om man erbjuds delaktighet och tackar nej till det så är man ansvarig för att ha tackat nej till delaktighet. En inbjudan till närstående att vara delaktiga i vården är således ett ansvarsöverläggande, vare sig man vill det eller inte.

Ansvar är inte av ondo. Ansvar är något positivt, som leder till att man är delaktig. Orsaken till att det räknas som något negativt är att vården ibland slutar olyckligt. Då vill systemet (kontrollmyndigheter, allmänhet, media…) ha någon att peka ut som skyldig. Trots att olycksfallsperspektivet vid händelseanalyser ska leta efter strukturella fel och felaktiga rutiner, så handlar patientsäkerhetsarbete fortfarande framför allt om att hitta en skyldig person (= en ansvarig). Den här kutymen har lett till att ansvar är något obehagligt som de flesta helst vill undvika – och det leder till att man inte, i en rutin för närstående, vill skriva ut det faktum att delaktighet leder till ansvar.

Medborgare i samhället har alltid haft ansvar för sin egen behandling, även om det inte tydligt uttalas: Ansvar att söka vård, ansvar att presentera sina symtom så tydligt som möjligt, ansvar att följa behandlingsrekommendationer, ansvar att meddela negativa utfall till vården… Flera vårdbeslut, de senaste åren, har givit patienter ytterligare mer ansvar för sin egen vård genom att fler läkemedel kan köpas utan recept, genom att öppna upp journalerna och genom ökat fokus på egenvård. Söker jag råd på 1177 så är jag ansvarig för att tolka texten och göra min egen bedömning om jag vill följa rekommendationerna.

Det här kan ju tolkas som att jag själv är ovillig att ta ansvar, men så är inte fallet. Jag vill vara delaktig, vilket leder till ansvar. Men det som händer när man, genom rutiner och dåliga händelseanalyser, trycker på vården ett ansvar som är omöjligt att ta, är att vården svarar med motåtgärder. Patienter remitteras runt i systemen, patienter sätts på väntelista, det blir svårare att vara fastanställd och lättare att vara hyrpersonal. Ansvaret smetas ut så att det inte går att se var felen sitter. Vården blir sämre, och dyrare, utan att det går att hitta någon orsak.

Det stora problemet med att försöka lägga allt ansvar på vården är att det tar bort hela värdegrunden för de nya tankar som går under begreppen ”Personcentrerad vård” eller ”Nära vård”. Både personcentrarad vård och Nära vård, baseras på att patienter och närstående ska vara mer delaktiga och därmed ta mer ansvar. (Och som jag har nämnt i tidigare inlägg så förutsätter Nära vård att ansvar även fördelas till datorn). Tar vi bort ansvaret för patienter, närstående och dator så skjuter vi effektivt Nära vård och Personcentrerad vård i sank – fast jag tror inte att man, från ledningshåll, kommer att förstå varför det gick fel.

Vilket ord är det man letar efter i rutinen? Kanske är det ”mandat” eller ”beslutsrätt”. Ett vårduppdrag är i grunden ett kontrakt där patient och behandlare kommer överens om ett samarbete, kanske tillsammans med närstående. Samtliga parter har rätten att backa ur kontraktet. Vi har faktiskt inte rätt att få den vård vi önskar i Sverige – behandlaren har rätt att neka behandling, och bör kunna motivera varför när så händer. Om jag går in på ortopeden och kräver att de gipsar mitt ben, som är helt friskt och oskadat, så har ortopeden rätt att neka gipsning. Det har de mandat att göra, även om jag blir missnöjd. Om jag däremot har brutit benet är ortopeden skyldig att ge mig ett rimligt behandlingsförslag. Om inte jag vill ta emot den föreslagna behandlingen så har jag rätten att neka behandling – och det är mitt ansvar.

Vid vissa undantagsfall kan vården gå in och ta över ansvaret för en patient via tvångsvård och tvångsåtgärder. I dessa fall ökar vårdens ansvar.

Om Nära vård är önskvärt, och jag tycker att det är det, måste ansvarsfrågan lösas först. Det gör man inte genom att stoppa huvudet i sanden.