PTSD

Jag har länge trott att PTSD är en svår diagnos som kräver stort kunnande och kompetens för att behandla. Samtidigt har jag noterat att patienter med diagnosen PTSD inte har tillfrisknat i samband med behandling i någon imponerande grad. Tvärtom har jag sett behandlingar pågå allt för länge med stadigt sjunkande funktionsnivå hos patienten. Visst har jag stött på patienter som haft nytta av behandling och enstaka patienter som haft direkt avgörande nytta av behandling men på gruppnivå är min erfarenhet av behandlingsresultaten dyster. Jag skulle tveka att rekommendera en närstående som drabbats av PTSD att ta emot behandling (och tveka att ta emot behandling om jag själv drabbades av PTSD för den delen). Oddsen för att få ett fungerande liv efter trauma tycks mig bättre om man undviker behandling.

Så med lång erfarenhet tog jag mig tiden att sätta mig in i PTSD-diagnosen – och den är inte så komplicerad egentligen.

Dissociation

För att förstå PTSD måste man först förstå vad dissociation är så jag förklarar kort:

Dissociation är slutresultatet av svår ångest och bör ses som hjärnans försvar för att stå ut med ångesten. Dissociation förekommer alltid i samband med PTSD, men kan förekomma vid andra tillstånd eller som eget fenomen.

Ångest – är ett obehag. Ångest bör ses som rädsla utan känd orsak. Ångest är naturligt och har fördelen att det leder oss till att ställa frågan vad i livet som ger oss ångest och hur ska vi agera för att slippa känslan.

Panik – är steget över ångest. Ofta finns kroppsliga symtom i form av tryck över bröstet, svårigheter att andas, yrsel, ont i magen o.s.v. I paniken finns också ofta en känsla av att man är döende eller håller på att bli galen. Nästan alltid finns känslan av att behöva fly situationen och sätta sig i säkerhet

Derealisation/depersonalisation – är nästa steg i ångesttrappan. Det känns som att verkligheten håller på att förändras eller lösas upp. Patienten kan uppleva att väggar och tak buktar, att små föremål rör sig, att något rör sig i skuggorna, eller att den lämnar sin kropp och iakttar sig själv medan kroppen agerar.

Dissociation – är sista steget i ångestrappan. Det är nu hjärnan stänger av för att det inte går att stå ut med ångestnivån. Det finns flera olika typer av reaktioner som alla kallas för dissociativa. Medvetslöshet, epilepsiliknande kramper, förlamning, total minnesförlust… Vissa drabbas av dramatiska hallucinationer (vilket ofta initialt tolkas som psykos) och ytterligare vissa kan drabbas av det som kallas personlighetsklyvning – dvs att hjärnan blir en annan personlighet. Dissociation är ofta väldigt dramatiskt och både patienten och den som iakttar tror att det måste röra sig om allvarlig psykisk sjukdom. Tillståndet är inte viljestyrt. Det kan se ut som om patienten spelar teater (och tolkas ibland så) men patienten styr inte sina upplevelser i det skedet. Patienten förlorar dock inte sin självbevarelsedrift under dissociationen, och gör mycket sällan något allvarligt för att skada sig själv. Under krampanfall t.ex. så faller patienten sällan på farliga platser (trappor, badkar…) Många som iakttagit dissociation kan beskriva hur patientens tillstånd plötsligt kan brytas av ett oväntat ljud eller annan plötslig händelse.

Dissociation ser dramatiskt ut och är mycket skrämmande för patienten, och som iakttagare är det viktigt att inte spä på detta genom att själv gå in i dramatiken. ”Hoppsan, du får visst en liten dsissociation” är en fullt adekvat kommentar, som har fördelen att inte ytterligare öka dramatiken.

Diagnoskriterier.

PTSD är en relativt väldefinierad diagnos med två typer av kriterier: Traumats art och de symtom som följer efter traumat.

1. Ett trauma som varit livshotande eller gravt integritetskränkande. ICD: ”…traumatisk händelse eller situation av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag”. DSM: ”exponering för faktisk död, livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld”.

2. Psykiska symtom som uppstått till följd av traumat:

A. Återupplevanden,  som mardrömmar och dissociativa upplevelser s.k. flashbacks.

B. Undvikanden av platser, tankar, situationer som påminner om traumat

C. Hyperreaktivitet som sömnsvårigheter, lättskrämdhet, irritabilitet, aggresivitet

D. Kognitiva symtom, minnesstörningar, affektiva symtom

Riskfaktorer

Varför drabbas människor olika av PTSD? Varför kan samma trauma utlösa PTSD hos vissa individer och inte hos andra?

Personlighet spelar en stor roll. Vissa personlighetsdrag ökar risken för PTSD medan andra drag tycks ha en skyddande effekt.

Offerrollen är destruktiv. Det kan tyckas vara en omänsklig inställning att inte betrakta en människa som råkat ut för trauma som ett offer, men det är ändå den inställning som ger bäst förutsättningar för att patienten ska ta sig ur traumat. Människor tenderar att leva upp till omvärldens förväntningar och därför är det en dålig strategi att fastna i att behandla en patient som ett offer.

Initialt i behandlingen ska patienten naturligtvis bekräftas i att den utsatts för trauma, men fortsatt behandling ska inte bestå i ett ältande som gör patienten till ett offer resten av livet.

Tidigare och senare miljö spelar roll. Ju större skillnad i trygghet och förutsägbarhet mellan livet före traumat, traumat, och livet efter traumat, desto större risk för PTSD. Vietnamkriget var ett utmärkt exempel på hur man kan öka riskerna för PTSD. Att förflytta unga amerikaner från en trygg uppväxt, rakt in i strider och sedan tillbaka till trygghet igen skapade en våg av PTSD hos de återvändande.

Vad är PTSD egentligen?

PTSD är i grunden samma sak som en kris. Det är en naturlig följd av ett trauma. Vissa drabbas, andra inte, och vissa drabbas hårt. Kriser och PTSD kan ge ett lidande och en nedsatt funktion. Det går inte att säga att PTSD är ett svårare tillstånd än en kris. En djup kris ger mer lidande och större funktionsnedsättning än en lätt PTSD. Screeningsinstrument som ska skatta för PTSD ger utslag på symtom av både en kris och PTSD. Inget av tillstånden kräver sjukvårdande insatser i normalfallet – de går över av sig själv, och det finns ingenting som säger att resultatet på sikt blir bättre om sjukvården är inblandad. Båda tillstånden lämnar bestående minnen och förändringar i personligheten (vilket inte bara är av ondo). Behandling – för båda tillstånden – kan ha en botande eller lindrande effekt, men kan lika ofta ha en försämrande och ibland katastrofal effekt.

Det som kriteriemässigt skiljer PTSD och kris är framför allt traumats art. Människor får inte PTSD av att få allvarlig kroppslig sjukdom, närståendes bortgång eller uppbrott i relationen – även om detta kan utlösa djupa kriser. Soldater som begått övergrepp i krig, som de inte trodde sig vara kapabla till, kan få PTSD-liknande symtom men inte heller det är PTSD. Då det slarvas mycket med diagnostiken kan en patient få PTSD-diagnos på ganska lösa grunder, men följer vi diagnoskriterierna så slipper vi överdiagnostik.

Den bästa förklaringen för att förstå PTSD, och symtomatologin, tycker jag är att tänka att traumat ligger så långt från personens tidigare referensramar att det inte går att acceptera händelsen. Ett mindre trauma går att acceptera och så småningom införliva i de egna referenserna. Även om traumat var oväntat så kan man, med sina egna erfarenheter, förstå att det som inträffat faktiskt kan hända. När det kommer till bestående symtom vid PTSD  kan hjärnan inte acceptera händelsen, och än mindre begripa den. Traumat blir overkligt, samtidigt som hjärnan är medveten om att det har hänt. Enda sättet att rädda förståndet är att förtränga minnena. 

Bedömning inför behandling

Vad bör psykiatrin bedöma innan vi överväger insatser vid PTSD?

1. Är PTSD rätt diagnos?
2. Kan vi förvänta oss förbättrad funktion av behandling?
3. Vilken funktionsnivå kan vi förvänta oss efter behandling?
4. Klarar patienten av behandlingen med lyckat resultat?
5. Är patienten motiverad till behandling?

Det anses emellanåt kontroversiellt att göra dessa bedömningar. Argumentet tycks vara att alla då inte får tillgång till behandling. Det stämmer ju bra i fallet PTSD, men det stämmer på alla allvarliga sjukdomstillstånd. Människor får inte strålbehandling utan att onkologen gjort en liknande bedömning.

Behandling av PTSD

Många tror att PTSD måste behandlas och att det måste behandlas med djuplodande traumaterapi. Detta är inte sant och dessutom en farlig missuppfattning. PTSD måste inte behandlas och riskerna med att behandla är påtagliga. Psykiatrin är generellt usel på att bedöma behovet av, lämpligheten till och riskerna med traumabehandling. Alla som har råkat ut för trauma remitteras vanligtvis till samma insats, enbart baserat på diagnosen.

När vi gör en professionell bedömning så handlar behandlingen om tre insatsområden:

1. Läkemedel: Det finns bra läkemedel för sömn och mot ångest som kan provas och ibland fungerar för att lindra symtomen vid PTSD. Neuroleptika vid svåra återupplevanden kan provas. Erfarenhetsmässigt imponerar inte någon av behandlingarna, men bland mängden finns det enstaka patienter som har god nytta, och få biverkningar av läkemedel. En mycket liten studie talar för att antiinflammatoriska läkemedel skulle kunna vara till nytta tidigt i förloppet (En magnesyl efter misshandeln skulle alltså kunna minska risken för PTSD).
2. Återgång till rutiner: Fortsätt arbeta, umgås, träna, ta hand om hemmet, utföra egenvård, behålla rutiner som tidigare. Allt som påminner om det normala livet är av godo – även om det kan kännas jobbigt och meningslöst i stunden. Detta är utan tvekan den viktigaste behandlingen av PTSD som ger bäst hopp om bot – samtidigt som den är svårast att motivera patienten till.
3. Traumaterapi: Väl utförd traumaterapi, på rätt patient, med tydligt mål för behandlingen och en kunnig och ansvarsfull terapeut, har hyfsade chanser att bli framgångsrik.

Mål med behandlingen: Stabilisering eller Bot?

Det är viktigt att tidigt i förloppet besluta om målet med behandlingen. Målet: ”Att kunna leva ett fullgott liv utan stora begränsningar i vardagen”(= bot) är ett högt satt mål, som kan vara rimligt att nå vid ett avgränsat trauma och en väl motiverad patient. Målet: ”Att kunna leva ett fungerande, men begränsat, liv och med tillgång till stödinsatser för att klara vardagen”(= stabilisering) är ett mer realistiskt mål för de överväldigande majoriteten av svår PTSD.

Om målet ställs för högt är risken stor att behandlingen fortsätter livslångt till mer skada än nytta för patienten.

Risker med behandlingen

Den är en stor gåta, för mig, varför traumaterapi har gott rykte, och varför riskerna med behandlingen inte nämns i litteratur! Traumaterapi tenderar att påverka den viktigaste delen av behandlingen, nämligen återgången till rutiner så att patienten lägger mer tid på att vara patient och mindre tid på att vara frisk. Traumat ökar i och med återberättandet vilket kan leda till ett destruktivt ältande. De destruktiva beteendena kan öka vilket ger mer självskador och missbruk. Dissociationer kan öka och falska minnen kan börja dyka upp, för att så småningom ta över så att behandlingen går ut på att ge terapi för händelser som aldrig inträffat. Det är inte okänt att patienter anmäler närstående och driver rättsprocesser mot dessa efter att falska minnen om övergrepp har konstruerats i terapin. Det har även förekommit att patienter agerat ut sina aggressioner mot den uppgivna förövaren, och det är ju särskilt olyckligt om det aldrig fanns någon förövare från början. Arbetsförmågan kan minska och sjukskrivningar blir nödvändigt. Inneliggande vård kan introduceras och beroendeframkallande läkemedel sätts in för att behandlingen ska kunna fortskrida. Det här är ingen skräckfantasi som jag presenterar utan erfarenhet från 20 års arbetsliv. Traumaterapi kan fungera, men kan också orsaka irreparabel skada. Man bör ha mycket stor ödmjukhet när man ägnar sig åt denna behandlingsform.

När behandlingen inte leder till framgång förekommer det att terapeuten övergår till att vara en stödkontakt som en gång i veckan lyssnar av äkta eller konstruerade minnen under illusionen av att psykoterapi fortfarande pågår.

Kontraindikationer

För att minska riskerna för vårdskador så bör en noggrann bedömning göras innan behandlingsstart. Kommer patienten att kunna tillgodogöra sig behandlingen? För att underlätta presenterar jag ett antal kontraindikationer där behandlingen inte bör startas för att det är mycket hög risk för misslyckanden:

Pågående missbruk, eller beroendeframkallande läkemedel, grav självdestruktivitet, psykos med sviktande sjukdomsinsikt, smärttillstånd, social misär eller kaotiska levnadsförhållanden, otrygg vardag (problem i relationerna eller på arbetsplatsen), autism, psykisk utvecklingsstörning och låg begåvning (IQ < 80), bristande rutiner i livet, risk för abrupt avslut (hot om utvisning/snar flytt från regionen), djup depression, bristande ansvarskänsla, svårt dissociativt syndrom, låg motivation till behandlingen, komplex PTSD.

Pågående trauma är en absolut kontraindikation. Om en person lever i en relation där den blir misshandlad så är det inte traumaterapi som behövs. Relationen behöver avslutas och den som misshandlar behöver polisanmälas.

Stabilisering

Innan traumaterapin kan påbörjas (eller om man vill se det som en del av traumaterapin) behöver patienten stabiliseras. Den psykosociala miljön behöver vara stabil, destruktiva beteenden behöver vara under kontroll, det behöver finnas en strategi för hur dissociationerna ska hanteras. Känsloreglering är en förutsättning för framgångsrik behandling.

Ofta är stabilisering den enda behandling som ska erbjudas. Om stabiliseringen inte är framgångsrik så bör ingen ytterligare traumaterapi erbjudas.

Vad ingår i en bra Traumaterapi:

1. Kartläggning. Patienten får berätta om, eller än hellre skriva ner, upplevelserna från traumat. Om den rör sig om långdraget trauma görs med fördel en tidslinje. Detta handlar om att göra traumat greppbart. Ältande av traumat (dvs att återberätta traumat om och om igen) har ingen effekt och bör undvikas
2. Exponering. Vid PTSD finns ett antal situationer, platser, människor, tankar… som patienten undviker för att dessa påminner om traumat. (Den som råkat ut för en svår bilolycka vågar inte sätta sig i en bil, den som blivit överfallen i en park undviker att gå till parker osv) Liksom vid sedvanlig KBT kan dessa situationer behandlas genom att utsätta sig för dem under behandlingen (=exponering med responsprevention). Detta blir ett sätt att våga införliva erfarenheten i patientens referensramar.
3. Avslut. Traumat har inträffat och kommer inte att kunna göras ogjort. Men någon form av avslut måste ändå förpassa effekten av traumat till en plats i medvetandet där det inte längre ger daglig påverkan. Avslutet har inte sällan drag av ritual där någon närstående får information om händelsen eller någon länk till händelsen bryts (tex förstöra foton eller mailkonversation)

När terapin bör avbrytas

Traumaterapi bör avbrytas vid ökat destruktivt beteende, ökande dissociation, minskad funktion så som ökad sjukskrivningsgrad, eller ökat behov av inneliggande vård. Behövs förstärkt medicinering för att stå ut med terapin så är det också en varningssignal att terapin inte kommer att fungera. Om traumat växer och patienten kommer på fler och fler traumatiska minnen, och det dessutom börjar dyka upp berättelser om aktuella trauman, så är sannolikheten mycket hög att det inte längre är äkta minnen, och behandlingen bör avslutas.

I terapin kan vi räkna med att patienten kommer att må sämre i perioder. Det är i sig inte en signal att avbryta terapin, men det är en signal att diskutera med patienten huruvida den klarar fortsatt terapi.

EMDR och KBT-PE

Dessa två metoder är kanske de mest kända av traumaterapierna. EMDR saknar näst intill vetenskapligt stöd men är relativt populärt. KBT-PE har bättre vetenskapligt stöd men är en ytterst krävande och plågsam terapiform. Mindre än hälften som går in i behandling har nytta av den (i betydelse att livet fungerar bättre efter avslutad behandling jämfört med innan behandling). I studier kan resultaten vara något bättre, men det beror oftast på studieupplägget.

Komplex PTSD

Komplex PTSD (i stort sett det samma sak som DESNOS = Disorder of Extreme Stress, Not Otherwise Specified). påminner relativt lite om klassisk PTSD. Traumat, som leder till komplex PTSD, är vanligtvis långdraget, utstuderat och har förekommit under uppväxtåren. Om PTSD handlar om att uppleva ett trauma som inte går att förstå eller införliva i tidigare referensramar så handlar Komplex PTSD om att traumat är referensramarna. De som har växt upp under synnerligen traumatiserande förhållanden har ingen annan referens och ett traumatiskt liv blir alltså normen. Detta ger symtom när individen senare, till fullo, förstår att upplevelsen inte var norm utan övergrepp. De mest påtagliga symtomen verkar vara svårigheter att bygga normala relationer samt svårartade dissociationer.

Behandlingen är i grunden relativt enkel även om bot kan vara svårt att uppnå. En stabil, och långvarig, fast vårdkontakt som kan bistå med att förankra patienten i verkligheten, samt resonera kring hur normala relationer fungerar, och en strategi för att hantera dissociationerna är grunden i behandlingen. Sedvanlig traumaterapi är kontraindicerat och leder vanligtvis till konstruerade minnen de gånger man försöker sig på det.

ADHD och PTSD

Människor med neuropsykiatriska diagnoser löper större risk att utsättas för trauman än normalfungerande. En viktigt differentialdiagnos till ADHD är just trauma. Barn som blir traumatiserade uppvisar inte sällan samma symtom som barn med ADHD. Det finns ingen möjlighet att utreda om en person, där både ADHD och barndomstrauman kan misstänkas, har sina symtom p.g.a. av den ena eller den andra diagnosen. Det går inte ens att ställa en trolig hypotes.

Vissa har idén att: om båda diagnoserna misstänks så bör traumat behandlas först. Detta är helt fel och leder till långa samtalsbehandlingar utan framgång. Om båda diagnoserna misstänks så ska ADHD behandlas först – gärna med läkemedel. Om detta löser problemet så var huvuddiagnosen ADHD. Om det inte löser problemet så kan behandlingen gå vidare med en eventuell traumaterapi.

Skulle ADHD-misstanken och diagnosen komma medan traumaterapi pågår kan man påbörja behandling mot ADHD, men det bör göras så att traumaterapeuten och patienten är fullt medvetna om, och tar hänsyn till, den dubbla behandlingen.

Man ska inte glömma att (återgång till) rutiner är behandling vid både ADHD och PTSD.

Arbete och PTSD

I och med försäkringskassans hetsjakt på långtidssjukskrivna så kommer fler remisser på patienter som varit långtidssjukskrivna och där någon har fått idén att ett bakomliggande trauma kan vara förklaringen till det dåliga psykiska måendet, och den bristande arbetsförmågan. Remissen önskar i dessa fall traumaterapi för att rehabilitera patienten tillbaka till arbete.

Jag har hittills aldrig stött på en enda patient som varit långtidssjukskriven p.g.a. av PTSD och som kunnat återkomma i arbete efter en traumaterapi. Det finns säkert något unikt fall någonstans, men som generell behandling är det en dålig strategi.

Dissociativt syndrom

Ett observandum när det gäller trauma är att svåra dissociationer kan dyka upp utan bakomliggande trauma. Många tror att dissociationerna är ett bevis för att trauma har inträffat, men så är inte fallet. Håll isär diagnoserna för att undvika onödig skada på patienten.

Slutord

I denna text har jag varit kritisk mot klassisk traumaterapi. Jag har försökt vara tydlig med hur verkligheten ser ut eftersom behandlingsformen har ett oförtjänt gott rykte, och eftersom kritiska röster mot terapiformen sällan hörs. Det betyder inte att jag underkänner behandlingsformen helt. Jag har även stött på skickliga terapeuter som har åstadkommit underverk med behandling.