Var sitter problemet?

En grundläggande förutsättning för psykiatrin är att problemet, eller felet,  sitter i huvudet hos patienten. Patienten har någon form av patologi och det sitter primärt i huvudet. 

Jag är fullt medveten om att uttrycket låter illa, men jag skriver det helt utan illvilja och enbart som ett konstaterande. Det finns faktiskt en poäng med att påpeka det.

Jag skulle kunna uttrycka det på ett annat sätt.  Jag skulle kunna skriva att det finns en sjuklighet hos patienten, men då hamnar jag längre från sanningen. De psykiatriska sjukdomarna är inte fullt ut validerade. Vi är inte säkra på varför patologin uppstår eller hur den utvecklas. Det bör vi veta om vi ska kalla patientens tankar och beteenden för sjukdom. I brist på finare ord får jag använda det simpla uttrycket: Problem eller Fel.

Men om felet sitter i patientens huvud,  betyder det att patienten är orsak till sitt tillstånd? Nä, så behöver det inte vara.  Medfödda faktorer och hemska händelser i livet kan mycket väl ha orsakat problemen, men det kan också vara patientens olika val i livet som är orsak (inte sällan är det lite av varje).

Om patienten lider av en endogen depression är det kanske tydligt. Då är det molekylerna i hjärnan som lagt sig på fel ställe. Yttre faktorer är inte orsaken till depressionen utan felet sitter i huvudet. Det är det ordet ”endogen” betyder.

Om det rör sig om destruktiva beteenden, så är det också ganska tydligt. Patienten väljer sina beteenden. Man skulle kunna hävda att patienten väljer destruktivitet på grund av hemska händelser i livet. ”Jag dricker för mycket alkohol för att min barndom var fruktansvärd” – kan vara ett argument. Men då blandar man ihop orsak och problem. Från psykiatrins perspektiv är felet fortfarande att patienten väljer ett destruktivt beteende, t.ex. dricker för mycket.

Men om det rör sig om trauma eller PTSD, då kan väl inte felet sitta hos patienten? Det är ju knappast patientens fel att den blivit traumatiserad? Nä, det är förövarens fel att patienten blivit traumatiserad men den frågan behandlas inte inom psykiatrin utan inom rättsväsendet. Det är juridiken som ska avgöra om det finns bevis nog att peka ut en förövare. Psykiatrin tittar på de icke funktionella tankar och beteenden som traumat startat hos patienten. Vår frågeställning är hur patienten ska förändra sina tankar för att kunna fungera i samhället igen. (och för att fortsätta med ordvrängeriet: ett tankefel som traumaoffer ofta gör är att skuldbelägga sig själva och tänka att de har gjort fel, och det är just tanken, att felaktigt skuldbelägga sig själv, som är det felet i huvudet som psykiatrin kan fokusera på)

Men vad spelar detta för roll? Är det bara en lek med ord?

Nä. Det spelar stor roll. I stort sätt alla psykiatrins insatser, läkemedel och terapier, syftar till att förändra patientens tankar, inte att förändra omvärlden. De insatser en patient får från psykiatrin utgår alltid från att felet sitter i patientens huvud.

”Men det låter ju fel”, tycker någon, ”ska det verkligen vara så?” Jag tar egentligen inte ställning till det i den här texten.  Jag framför bara att det är så, alltid har varit så och att all evidens gällande psykiatriska insatser har tillkommit med den grundförutsättningen.

Det hela blir mer problematiskt eftersom många av psykiatrins insatser (slutenvård, sjukskrivningar, förklaringsmodeller, läkemedel, samtalsbehandlingar…) kan ha en symtomlindrande effekt på allt psykiskt lidande. Vi kan alltså minska lidande kortsiktigt vilket skulle kunna vara värdefullt för patienten.

Problemet med symtomlindring är att det inte löser grundproblemet. Det kan användas i lindrande syfte på en åkomma som självläker, men det botar inte patologin. Risken med symtomlindring (och den risken är allvarlig) är att vi håller patienten kvar i ett patologiskt tillstånd, och att patienten står ut med det för att vi lindrar det värsta lidandet. Genom vår symtomlindring tar vi bort patientens motivation för att göra nödvändiga och kanske livräddande livsstilsförändringar. (Vi kan vid vissa tillfällen också använda symtomlindring parallellt med att vi ger en verksam behandling eller vid palliativ vård).

Det är en obehaglig tanke att det medmänskliga i att ge symtomlindring kan vara det som förstör livet för patienten eftersom patologin tillåts härja fritt. Det är en av psykiatrins svåra avvägningar och det är här våra största misstag har skett. Decennielånga psykoterapier som hållit kvar traumatiserade patienter i en offerroll, beroendeframkallande läkemedel (benzodiazepiner eller centralstimulerande) som lindrat perioder av illabefinnande men fått patienten att avstå från förändringar i livet, eller slutenvård utan mål för självdestruktiva i ”suicidpreventivt syfte” som slutar med hospitalisering, för att ta några exempel exempel.

Jag använder inte uttrycket att det är ”fel i huvudet” när jag arbetar på kliniken, för jag tycker det låter illa. Det är däremot inte ovanligt att patienter använder uttrycket om sig själva och sitt fungerade. Den flesta patienter är medvetna om att de måste förändra sitt eget tankemönster för att få ett bättre liv.

Men det finns också en patientgrupp som har svårt att acceptera det. De tänker att de inte själva är orsaken till varför de hamnat i sitt illabefinnande och därför inte har möjlighet att göra något åt det. Felet sitter inte hos dem,  det är andra som orsakat lidandet.

Dessa patienter kan mycket väl ha rätt i att de själva inte är orsaken, men psykiatrin kommer inte att kunna hjälpa dem. Vi misslyckas regelmässigt och inte sällan förvärrar vi situationen. Alla insatser inom psykiatrin handlar om att patienten ska förändra sina tankar eller sitt beteende. Vi är ingen juridisk eller religiös instans som kan rätta till oförätter eller övergrepp.

Jag är medveten om att denna text är svårläst, och kanske svårsmält, men det är ett försök att förklara varför psykiatrin ibland fattar på ytan svårbegripliga beslut.