Fribiljetten 32

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

Handledningen av AT-läkare

Under min tid som läkarchef 2007 blev jag uppmärksammad på kritik från de AT-läkare som tjänstgjorde på kliniken. Det var ett återkommande klagomål att de inte fick handledning. Varje AT-läkare hade en utsedd specialist som skulle träffa dem vid flera tillfällen under deras tre månaders tjänstgöring. Ibland träffades de vid något enstaka tillfälle och ibland inte alls. Psykiatriplaceringen räknades ofta som ett nödvändigt ont för AT-läkarna som hade helt andra planer för sina fortsatta karriärer.

Det var svårt att tillsätta handledare till samtliga AT läkare för det var inte en uppgift som de äldre kollegorna var engagerade i. Dessutom blev det återkommande diskussioner med varje enskild specialist om att handledningen behövde förbättras. Min lösning blev i stället att införa grupphandledning för AT läkarna och att jag träffade dem en timme per vecka för diskussioner kring olika aspekter av psykiatri. Det utvecklade sig så småningom till någon form av föreläsningar i mindre grupper där jag tog upp delar av psykiatrin som jag uppfattade att utbildningen inte hade kunnat ge. Hur hanterar jag de svåra frågorna inom psykiatri? Hur orkar jag med att få oroande budskap? Hur ska jag själv härbärgera det lidande och de berättelser jag får ta emot? Hur ska jag klara osäkerheten med att inte veta hur det går för min patient? Hur ska jag kunna sova om nätterna och tänka att jag ändå har gjort mitt bästa? Hur ska jag undvika att bli cynisk?

När jag blev specialist något år senare så fortsatte jag med denna handledning och även när vi fick fler fastanställda specialister så har jag fortsatt.

I närmare två decennier har jag handlett de utbildningsläkare som har passerat region Kronoberg.

Mitt mål med handledningen är att ge AT-läkarna ett antal modeller att luta sig emot i en så svårgripbar specialitet som psykiatrin är. Det är både roligt och spännande att flyta ut i teoretiska, filosofiska och etiska diskussioner men i slutändan så är det läkarens uppgift att fatta beslut om vilken hypotes vi ska utgå ifrån och vilka insatser patienten ska få. Handledningen har haft ett stort inslag av ett praktiskt förhållningssätt för den som arbetar med psykiatriska patienter.

Förutom att ge en mer övergripande handledning en gång i veckan så har jag även dagligen haft en klinisk handledning för utbildningsläkare på den allmänpsykiatriska mottagningen. Den handledningen har skett varje morgon innan läkarna träffar patienter på mottagningen. Vi går igenom de patienter som läkarna ska träffa och resonerar om vilka olika scenarier som kan dyka upp. Utbildningsläkare har inte fått några särskilt utvalda, ”enklare” patienter att handlägga. De har fått träffa exakt samma patienter som specialister får träffa.

Vid tillfällen har det diskuterats om jag inte borde gå igenom olika patienter och bara låta utbildningsläkare träffa ”enkla” patienter. Förutom att detta ger en sämre utbildning så finns det ett annat problem. Det går inte att utläsa i journalen om nästa möte med läkaren kommer att bli ett enkelt möte eller ett svårt möte. Istället för att filtrera ut en enklare grupp så har attityden istället varit att utbildningsläkaren alltid kan höra av sig om det uppstår problem. Det tillhör verkligen ovanligheterna att det uppstår problem.

Det har även funnits kritik att utbildningsläkare skulle ge en sämre bedömning än en specialistläkare. Kritiken har kommit inifrån psykiatrin där jag uppfattar att specialister har sett sig utmanade av att underläkare gör bedömningar. Kritiken har även kommit från primärvården som ibland får tillbaka patienter de har remitterat in med ett budskap att patienten inte kommer att följas inom psykiatrin. I dessa fall vill primärvården gärna ha en specialist som gör bedömningen. Primärvården klagar aldrig på underläkarbedömningar om det slutar med att patienten följs inom psykiatrin – de klagar bara på underläkarbedömningar om det slutar med att patienten går tillbaka till primärvården.

Förutom att ha arbetat som handledare med AT-läkare så jag även arbetat med hyrläkare på allmänpsykiatriska mottagningen. Min erfarenhet är att AT-läkarna gör bättre bedömningar än specialister som är hyrläkare. De hyrläkare som har besökt kliniken hade i normalfallet kunnat ersättas med ett enkelt dataprogram. Det patienterna oftast fått var just den diagnos som hyrläkaren råkade vara intresserad av, och alltid likartad behandling med snar uppföljning inom psykiatrin. Ofta skrevs en och annan remiss för ytterligare psykoterapi, på patientens önskemål – utan hyrläkarens bedömning.

Från primärvårdens håll och deras arbetsbelastning har ju det upplevts positivt att patienten har fortsatt följas inom psykiatrin. Från patientens perspektiv har det inte varit positivt att få läkemedel som de inte behöver, en sjukroll som är helt onödig och diagnoser som inte sällan är felaktiga.

AT-läkarna, som alltid har handledning, har gjort betydligt försiktigare bedömningar. De har avvaktat med de tunga diagnoserna. De har inlett med försiktigare behandlingar och de har bara följt upp patienter inom psykiatrin som kan misstänkas ha en specialistpsykiatrisk sjuklighet och nytta av specialistpsykiatriska insatser.

Som illustration av detta fick jag även ta emot klagomål från patienter som var missnöjda med bemötande och handläggning av mottagningsläkarna. Jag har fått ett flertal sådana klagomål på de specialister som var hyrläkare på mottagningen. Jag har fått betydligt färre klagomål från patienter som har träffat AT-läkare.

Även om AT läkarna gör bättre bedömningar och ger mer adekvata insatser en hyrläkarspecialisten så ser det inte ut så på pappret. Vid en händelseanalys skulle AT-läkaren få mer kritik än specialisten. I systemet finns det alltså inbyggt att det är titeln, inte hantverket, som är det väsentliga.

Min veckovisa handledning blev också ett mycket användbart verktyg för att införa självvald inläggning på kliniken. Eftersom AT-läkarna tjänstgjorde i första linjen på akutmottagningen, såväl dagtid som nattetid, så träffade de självdestruktiva patienter som sökte vård dygnets alla timmar. Den oro och de frågeställningar som dyker upp när någon träffar dessa patienter kunde vi diskutera under handledningen. Jag kunde också förmedla ett lugn i det korrekta att följa vårdplaner och om någonting skulle gå illa för patienten så kunde AT-läkarna alltid dokumentera att deras handledare stod bakom besluten. Det gjorde att utbildningsläkarna var tidiga med att följa vårdplaner och handlingsplaner som stod i journalen. Det gjorde också att jag fick en snabb återkoppling på de frågeställningar och de problem som handlingsplanerna ledde till under akutbesöken. Det gav mig en möjlighet att finslipa konceptet ytterligare så att det skulle bli praktiskt genomförbart.

Jag blir emellanåt nominerad för handledarpriset i Kronoberg. 2016 fick jag utmärkelsen Årets handledare. Det är jag stolt över.