Det här var ingen positiv historia:
https://sverigesradio.se/artikel/tva-overlakare-avstangda-uppgifter-om-riskfyllda-utskrivningar
Radioprogrammet Kaliber gör lite grävande journalistik om psykiatrin på Sahlgrenska sjukhuset. Två psykiatriker har blivit avstängda från sitt arbete av verksamhetschefen.
Orsakerna till avstängningen är spretiga:
Man rapporterar om ”kränkande patientbemötande. Och att de brister i suicidriskbedömningar innan de skriver ut självmordsbenägna patienter”.
Vari det kränkande bemötandet består framkommer inte. Läkarna kan ha haft otrevliga tonfall eller varit oförskämda, men det framgår inte av texten. Det är naturligtvis gravt olämpligt och oproffsigt att ha en kränkande attityd men det står tyvärr inte på vilket sätt som läkarna har haft det.
En av läkarna ska ha på något sätt ha förklarat för en patient att deras tidigare självdestruktivitet inte fungerar för att ta sitt liv och därefter givit exempel på vad som skulle kunna ge dödlig utgång. Vanligtvis är det en onödig kommentar från en läkare- men det beror på omständigheterna och hur det framförs.
De exempel som man tar upp i övrigt är att en patient, som utfört en självdestruktiv handling på avdelningen, har blivit utskriven – på grund av den självdestruktiva handlingen. Kommentaren om att läkarna ”brister i suicidriskbedömningar” som nämns är en slags standardbestraffning från verksamheten. Suicidriskbedömningar kan alltid vara mer omfattande än vad som dokumenterats och verksamheten använder ofta detta som argument när den vill trycka till en medarbetare. Den anekdotiska händelsen används som bevis på patientsäkerhetsrisk (vilket är helt fel om vi påstår oss stå på vetenskaplig grund)
Det som blir så märkligt i historien är att läkarna rapporteras göra medicinskt rätt – de avslutar den inneliggande vården för en självdestruktiv patient – men det agerandet framställs som felaktigt. Hade detta varit i Växjö hade vi först informerat patienten om att självdestruktivitet leder till utskrivning och vid upprepat mönster så hade patienten skrivits ut. Argumentet för detta är att slutenvården är till för att förhindra självdestruktivitet och om det målet inte uppnås så avslutas slutenvården för det aktuella tillfället. Vi i Växjö hade inte använt tonfall eller uttryck som är kränkande vid utskrivningen (och det vet vi ju inte om man gjorde Sahlgrenska heller), men handläggningen hade i övrigt varit likartad.
Som jämförelse kan vi säga att artikeln hade handlat om två ortopeder som blivit avstängda för kränkande behandling, och som exempel på kränkningar så har de gipsat brutna ben och informerat patienter om att inte stödja på det brutna benet. De uppger också att det är ”praxis” att behandla så på ortopedkliniken. En av ortopederna har dessutom blivit inspelad när han uttrycker till patienten att det hade kunnat bli ett större ingrepp om patienten fallit från högre höjd.
Mathias Alvidius, verksamhetschef inom psykiatrin på Sahlgrenska universitetssjukhuset, tycks få panik när Kaliber hör av sig. Han reagerar med avstängning av psykiatrikerna, och hasplar ur sig några standardfraser om patientsäkerhet. Alvidius kanske har mer uppgifter än vad som framkommer i Kaliber, men det är tveksamt. Media brukar rapportera om det mest uppseendeväckande de har fått fram – och i det här fallet är det inte mycket som rapporteras.
I detta fall tycks det som att Alvidius är den stora patientsäkerhetsrisken. Han sprider en mycket stor oro på kliniken genom sitt agerande. Det är en skada som kan ta flera år att reparera.
Uppdatering 24-10-21: Jag fick ett påpekande att jag inte verkade ha lyssnat på reportaget vilket var korrekt. Nu har jag lyssnat på det.
Det motsvarar ungefär vad jag kunde förvänta mig av rubriken. Man har lyckats fånga några meningar från två läkare som uttrycker sig olämpligt.
Sedan rör man ihop begreppen på ett olyckligt sätt. Reportaget förutsätter att det går att göra suicidriskbedömningar, att det går att skilja mellan suicidförsök och självdestruktiva handlingar och att slutenvård skulle ha en skyddande effekt. Utifrån dessa felaktiga premisser lämnar man sedan ett antal insinuationer om att läkarna utsätter patienter för säkerhetsrisker.
Man intervjuar chefsläkaren i Jönköping, Elin Fröding , och klipper och klistrar i hennes svar för att undvika hennes egentliga utsagor.
Denna typ av journalistik och reportage var standard får flera år sedan och ledde enbart till försämrad vård för patientgruppen (ffa för att de framhåller de felaktiga premisser som beskrivs ovan).
Med det sagt finns det sällan orsak att uttrycka sig olämpligt i patientkontakten och det är ju en diskussion man får föra på kliniken.
Min gode kollega, vapendragare och vän har beslutat att ta ut pension. Välförtjänt på alla sätt, men samtidigt ett vemodigt slut på en era.
Dr Groza rekryterades från Ungern 2006, lärde sig svenska och påbörjade arbetet på vuxenpsykiatrin i Växjö 2007.
Det var vi två som var läkare på enhet 24 mellan september 2008 och september 2012. Dr Groza hade en enorm erfarenhet och kunskap gällande all psykiatri efter 17 års arbete i Ungern, men jag tror inte han hade upplevt djupet av självdestruktivitet som vi såg på enheten.
Vi kämpade på, täckte upp för varandra, och löste vår uppgift. Enheten kunde läggas ner för att det saknades patienter för att motivera en egen avdelning.
Vi överfördes till allmänpsykiatriska enheten 2012 där vi fortsatte arbeta gemensamt. 2014-15 tappade vi övriga kollegor på och vi skötte enheten själva under något år till nya kunde anställas.
Vi fortsatte då på det som kallas Enhet 2, som ansvarar för personlighetsstörning, neuropsykiatri och ätstörning, och där har vi arbetat sedan dess.
Förutom hans djupa kompetens har jag uppskattat Dr Grozas stora lojalitet, till kliniken, till patienterna och till sina kollegor. Men mest uppskattar jag den medmänsklighet och välvilja som dolt sig under en stundom barsk yta.
Jag ska inte sjunka för djupt i sentimentalitet för jag vet att kliniken håller dörren öppen för en äldre kollega som vill arbeta extra. Men jag vill uttrycka min tacksamhet för att ha haft förmånen att arbeta med Dr Janos Groza under 16 år.
Under covidrestriktionerna 2020 bestämde jag mig för att fördriva tiden med att se om jag kunde måla, så jag målade av min kollega. Tavlan har hängt på hans kontor tills nu. När den försvann passade jag på att trycka upp en kopia som får hänga på mitt kontor framöver.
Det har varit en del engagemang och diskussioner om Israel och Gaza i Läkartidningen senaste tiden. Jag har inte varit med om att något annat krig har genererat så stort engagemang från kollegor över landet.
Tonläget är högre än vanligt mellan kollegor så jag anar att mycket känslor är inblandade, och polariseringen är påtaglig. Det handlar inte om att förstå den andra sidans ståndpunkt, det handlar om att få ur sig sitt eget budskap.
- Den ena sidan tycker att det är fruktansvärt med antalet döda, civila i Gaza.
- Den andra sidan tycker också det är fruktansvärt (där är man överens), men konstaterar att antalet offer är osäkert – eftersom uppgifterna kommer från terrorister.
- Den ena sidan tycker att Israel bär ansvaret för att de fäller bomberna och avfyrar vapen.
- Den andra sidan menar att det är Hamas som är ansvariga för att de startat kriget, med ett bestialiskt terrordåd och sedan använder sin egen befolkning och sin gisslan som mänskliga sköldar.
- Den ena sidan menar att massakern 7. oktober var en logisk följd av Israels behandling av palestinier, och närmast att betrakta som en frihetskamp
- Den andra sidan påpekar att Hamas är en terrororganisation som, likt Hezbollah, styrs från mullaregimen i Iran.
- Den ena sidan menar att Israels begår krigsbrott
- Den andra sidan menar att kriget tar slut när gisslan släpps och Hamas ger upp
- Den ena sidan tycker inte det är värt att nämna att Israel bombas med tusentals missiler, avsedda för att döda civila
- Den andra sidan tycker det är problematiskt att Israel bombas med missiler och att det kan uppfattas som fientligt
- Den ena sidan menar att Israel medvetet svälter befolkningen i Gaza
- Den andra sidan menar att det fraktas in miljoner ton mat, men att Hamas stör distributionen – genom att stjäla maten.
- Den ena sidan menar att det var fel att den moderna staten Israel grundades över huvud taget
- Den andra sidan påpekar att det är den enda demokratin i mellanöstern
- Den ena sidan menar att palestinier fördrevs från sitt land av Israel
- Den andra sidan menar att det folk, som numera kallar sig för palestinier, lämnade Israel för att invänta att judarna besegrades och kastades ut från landet (vilket aldrig hände)
- Den ena sidan vill att läkarförbundet tar ställning för den ena sidan i konflikten
- Den andra sidan tycker inte att läkarförbundet ska ta ställning för någon sida i konflikten
Det är många ord och referenser i debatterna, men det är mer pathos, än logos eller ethos.
Jag tycker att Hamas spelar ett skickligt spel. ”Antingen får vi fortsätta döda civila i Israel i framtiden, eller så kommer civila i Gaza att dö nu” är dilemmat som presenteras för omvärlden. Resonemanget känns igen som klassisk psykopati, där allt ansvar läggs på andra.
Det jag filtrerar ut av debatterna i Läkartidningen är:
- Den ena sidan accepterar framtida terror och raketbeskjutning mot civila i Israel
- Den andra sidan accepterar civila offer i kampen mot terrorister
Fast det kan vara värt att komma ihåg att det är ett gäng terrorister som ställer upp det moraliska dilemmat…
Jag blev kontaktad av Lasse Mattila, chefredaktör på Mad in Sweden, som undrade om han fick publicera mina texter.
”Webbmagasinet Mad in Sweden har som syfte och ändamål att fungera som en katalysator för att ompröva och utveckla samhällets insatser vid ‘psykisk ohälsa’ i Sverige. Vi anser att det nuvarande biomedicinska och farmakologiskt inriktade paradigmet har misslyckats och konstaterar att såväl vetenskaplig forskning som människor med egenupplevd erfarenhet av psykisk ohälsa, psykiatriska diagnoser och psykofarmaka kräver en djupgående förändring.”
Information vill ju vara fri, så det tycker jag är trevligt. Idag publiceras en tidigare text om risker med centralstimulantia
”Åt helvete med goda intentioner” https://www.svd.se/a/73VXX8/ivan-illich-och-den-skadliga-sjukvarden
Kollegan Johan Bengtsson, ST-läkare i psykiatri i Uppsala serverar svidande kritik mot modern sjukvård.
Mycket behövligt och välformulerat!
Snubblade förbi en notis i flödet.
En illustration av mitt inlägg från 15 september. Läkare lägger arbetstid på att ge irrelevanta hälsoråd istället för att behandla sjukdom:
Jag minns en föreläsning från läkarutbildningen. Det var en akutläkare som följde med ambulans ut till skadeplatser och tog om hand patienter på plats. Han tog upp ett fenomen som jag minns.
När det första omhändertagandet var färdigt åkte patienten med en ambulans till sjukhuset. Kvar kunde det stå oroliga närstående. Föreläsarens budskap var: Ge inte falska förhoppningar! Han menade att det var relativt vanligt att personalen på plats gav närstående hopp genom uttryck som ”Det här kommer att gå bra” och ”skadan verkade inte så allvarlig”, även om skadorna redan på skadeplatsen kunde bedömas som allvarliga och livshotande. De välmenade orden på skadeplatsen blir naturligtvis ett problem när det inte går bra. Om patienten har avlidit av sina skador på väg till sjukhuset, så ställer närstående den adekvata frågan: -”Om det inte var så allvarligt när patienten åkte med ambulansen, vad hände då under färden?”
Detta budskap fastnade åtminstone i mitt huvud och även om jag inte arbetar i samma dramatiska miljöer så kan jag känna igen problematiken. Det kommer en remiss från någon instans där inremitterande har lovat patienten utredningar och insatser, och kanske till och med bot för sina plågor. Sedan uppstår en stor besvikelse och missnöje om inte mottagande enhet kan leva upp till löftet. Den mottagande enheten kanske inte håller med om bedömningen som remittenten gjorde. Det blir en annan diagnos och andra insatser än de utlovade. Det kanske varken blir bedömning eller insatser.
Ett annat exempel är när en kollega får en spännande idé om behandling, kanske via en second opinion. Kollegan kanske har sett någonting hos en patient som gör att de ordinerar en behandling som avviker från gängse strategier – dvs en unik lösning. Det är inget fel i det. Jag gör det hela tiden och upplever att det ofta har en positiv effekt. Problemet uppstår när den som kommit på den unika behandlingen inte fortsätter följa patienten. Det blir då oftast en kort och svårtydd journalanteckning som kan tolkas på olika sätt och dessutom remisser för olika insatser. Mottagarna förstår inte vinsten med den tänkta behandlingen och avslår remisser eller inleder behandling mot något helt annat än det var tänkt. Slutresultatet blir en icke fungerande insats, en frustrerad remittent och en besviken patient.
Inte sällan får vi remisser där någon behandlare har avslutat sin insats och skickar patienten vidare. Det kan i remissen önskas ett antal behandlingsförslag och argumentation att patienten kommer att försämras om förslagen inte utförs. Det har hittills inte hänt att någon av dessa remisser grundat sina bedömningar i klinisk verklighet – utan det rör sig om ett invant sätt att uttrycka sig från olika behandlare.
Detta leder mig till att formulera en elfte punkt i vårdfilosofin: Lova ingenting som någon annan ska utföra! Om du vill skriva en remiss: Var så tydlig som möjligt med vilka insatser som önskas och vilka resultat som ska uppnås. Är det unika och skräddarsydda behandlingslösningar så behåll patientansvaret själv – det ger bästa chansen för lyckat resultat. Har du inte möjligheten att följa upp patienten så remittera inte unika lösningar. Och var ödmjuk och tydlig inför patienten. En idé kan vara bra, men visa sig vara omöjlig att utföra, och då är det ingen bra idé.
”Bröd och skådespel”!
De gamla romarna visste hur man skulle hålla en befolkning nöjd och följsam. Enligt en teori ledde detta till befolkningens dekadens och så småningom imperiets undergång.
Idag får vi utropa ”Sjukvård och skärmar!”.
Jag bekymrar mig för vart sjukvården är på väg. Tanken med sjukvård borde vara att behandla sjukdom (och skador, handikapp och beteendestörningar…). Men allt fler angränsande uppgifter läggs på sjukvården. Förebyggande sjukvård, behandling av riskfaktorer, friskvård, symtomlindring, rekreation, förenkla livet, självförverkligande…
Vi läkare har erhållit en dyr utbildning om hur man tar hand om olika sjukdomstillstånd, men vi lär oss knappast någonting om ovanstående. Vi lär oss framför allt att behandla sjukdom.
Ibland hänvisar debattörer till den Hippokratiska eden och uppmaningen att: ”Ibland bota, ofta lindra, alltid trösta, aldrig skada”, men jag hittar inte dessa rader i eden. Jag ser ingenting om lindring? Hur många Hippokratiska eder finns det? Läser jag fel ed?
Min poäng är när läkemedelsindustrin tillverkar allt fler substanser som underlättar livet och minskar behovet av egen ansträngning, dvs ”lindra”. Inte sällan används substanser som är oroväckande lika missbrukspreparat. Beslutet att dessa preparat är receptbelagda är politiskt, men ansvaret att skriva (eller avstå att skriva) ligger hos läkaren. Att avstå recept till patienten medför ett obehagligt missnöje från patient och närstående. Att skriva recept medför risker för patienten, men de riskerna ligger ofta längre in i framtiden, och det är sällan konsekvenserna drabbar den första förskrivande läkaren.
Viktreduktion har länge varit en vinstdrivande insats. Från fettsugning, till magsäckoperationer till olika läkemedel. Senast ut är kassakon Ozempic. Läkaren försvarar receptförskrivningen med de medicinska riskerna vid övervikt. Men det kanske inte är vikten som är det farliga utan livsstilen som lett fram dit.
Opioidkrisen i USA är ett tragiskt exempel på skenande läkemedelsförskrivning. Opiater är en fantastisk smärtlindring. Tyvärr finns det inget objektivt sätt att mäta smärta. Vi får antingen lita på patienten eller misstro den. Svårigheten uppstår när vi har ett beroendeframkallande preparat där patienten har ett självupplevt behov.
Transideologin handlar mer om verklighetsflykt än symtomlindring. Istället för bot erbjuder vården en fantasi, till högt pris. Läkare ställer tveksamma diagnoser och behandlar med olika insatser med oöverskådliga konsekvenser.
Neuropsykiatrin har samma problem som övriga. Alla människor har neuropsykiatriska symtom. Alla har en funktionsnedsättning. Isoleringstendenser och koncentrationbrist ökar när vi är stressade. Istället för att normalisera det normala så väljer vården att ställa livslånga diagnoser och skriva recept på amfetaminliknande preparat.
Likt romarna som höll befolkningen nöjd och lugn med bröd, så använder vi idag sjukvård och läkemedel i samma syfte. De romerska kejsarna var rädda för uppror. Dagens politiker är rädda om sina röster.
Vid ovanstående diagnoser finns det alltid patienter med stora svårigheter där diagnos och behandling är relevant. Problemet är massdiagnostiken och massförskrivningarna.
Jag tror att läkarkåren behöver vässa sin integritet och hålla sig till det vi utbildades för: Behandla sjukdom
Det pågår en psykiatrivecka i Kronoberg nu. Massor av föreläsningar, för både personal och allmänhet.
Stort evenemang.
Själv jobbar jag så jag har missat att delta.
https://www.regionkronoberg.se/halsa-vard-tandvard/psykiatriveckan/
För 30 år sedan var kontinuitet ett slagord som vården skulle sträva efter. Som alla slagord så överanvändes det och blev omodernt. Tyvärr, för det är en framgångsfaktor för fungerande vård.
Vårdpolitik idag har alldeles för stor tilltro till datorjournal, riktlinjer, rutiner, vårdprogram och en fåfäng förhoppning att AI ska lösa problem. Det finns också en idé att alla med en viss titel kan ersättas av någon annan med samma titel. En erfaren personal kan ersättas med en nyutbildad, en fastanställd kan ersättas med en hyrpersonal. Kontinuiteten värderas inte högt i vårdpolitiken.
Var har vi nytta av kontinuitet?
Trygghet: En stor fördel med kontinuitet är att patienten känner den personal som den kommer att träffa. Om patienten behöver slutenvård ofta är det också tryggt att se kända ansikten på avdelningen.
Röd tråd i behandlingen: Majoriteten av patienter inom psykiatrin har ingen tydlig diagnos, utan en unik blandning av symtom, beteenden, livshändelser och svårigheter. Den som träffar många olika behandlare kan få vitt skilda diagnoser och insatser. Inte sällan ska pågående insatser brytas utan utvärdering och nya insatser påbörjas. Vad problemen handlade om från början hamnar i skymundan i strävan efter att erbjuda något nytt och oprövat.
Uppföljning: Det är ofta bortglömt att läkaryrket innebär ett kontinuerligt lärande. Vi blir aldrig fullärda. Kurser och utbildningar ger ganska lite, men uppföljning av den behandling som jag själv har satt in ger väldigt mycket. Har man haft förmånen att följa patienter under decennier så har man haft chansen att lära sig mycket.
Informationsbärande: All information finns inte i journalen, och även om den finns där kan det vara mycket tidskrävande att leta fram det som är relevant. Att få återberätta sin livshistoria gång på gång vid vart vårdbesök är ansträngande och slitsamt. Den fasta kontakten kan historien och tiden kan ägnas åt planeringen framåt.
Finns det risker med kontinuitet?
Bekvämlighet: Det är inte ovanligt att psykiatrisk personal bygger upp en patientstock som de sedan följer, tätt och noga. Det rör sig mest om en stödjande kontakt utan direkt mål för träffarna. Läkare kan ha samma arbetssätt och träffar patienterna med hög frekvens, byter piller, sjukskriver och bistår med remisser efter önskemål.
Patienten är ofta nöjd med dessa kontakter som blir trygga inslag i vardagen. Problemet är oftast att det skapas en VIP-vård för den patient som har täta kontakter och en kö för de patienter som inte får tid i de fulla tidböckerna.
Avsaknad av ifrågasättande: Med hög kontinuitet och utan mål med behandlingen (förutom att patienten ska vara nöjd och ”må bättre”) blir det ingen behandling. Patienten stampar på samma plats år efter år. Behandlingen leder inte till autonomi, utan till ett beroende av vård.
Så hur ska psykiatrin tänka för att uppfylla sitt uppdrag att ge god och jämlik vård, med kontinuitet, men utan att skapa köer?
Som jag ser det bör kontinuitet eftersträvas i alla lägen. Fasta vårdkontakter till alla patienter. För att undvika de negativa effekterna av kontinuitet så bör målen vara tydliga och avstämning ske årligen. Vi försöker i Kronoberg att ha patientgenomgångar där läkaren och fasta vårdkontakten går igenom patienterna och undersöker om vården är på rätt väg, om vi behöver förändra något, eller om vården bör avslutas.
Gör vi rätt saker så räcker vi till för vårt uppdrag.
dralbinsson 