Ett stort problem med modern sjukvård generellt, och psykiatri i synnerhet, är medarbetarnas oro för att göra fel. En idé har slagit rot att patientsäkerhet handlar om att hitta fel och utreda dessa, peka ut någon syndabock, och på något magiskt sätt ökar patientsäkerheten.
Det ökar inte patientsäkerheten men det medför en rädsla för att göra fel som sätter en mental spärr hos medarbetaren att ta tag i utmanande arbetsuppgifter. Istället för att någon gör jobbet med entusiasm så undviker alla att göra jobbet för att inte bli den som gör fel. Vi diskuterar i oändlighet vem som är bäst lämpad istället för att börja jobba.
Vi förstärker känslan av hur komplicerat och svårt psykiatri är genom att skriva långa, invecklade vårdprogram och riktlinjer, som vi fyller med vackra ord (med många bokstäver), där vi beskriver hur oerhört komplex varje diagnos är och hur mycket erfarenhet som krävs. Vi begär oavbrutet att personal med högre titlar ska utföra arbetet eftersom en fin titel förmodligen ger bättre vård.
Så låt mig kontra med min erfarenhet. Psykiatri är i grunden busenkelt. Ska man lära sig några vackra ord, som faktiskt leder till bättre vård, så rekommenderar jag:
Autonomi, mål med vården, egenansvar, kontinuitet, etik, professionalitet, medmänsklighet
Och för att ta några exempel på hur enkelt mitt arbete är:
Bipolär sjukdom sjukdom är jättelätt. Beskriver patienten perioder av uppvarvning utan orsak, följda av nedstämdhet utan orsak så kan man misstänka en bipolär diagnos. Det finns ingen utredning som kommer närmare sanningen. Om det är mycket besvärande för patienten kan man behandla med stämningsstabiliserande läkemedel och om patienten får ett bättre fungerande så var det väl en bipolär sjukdom.
Alkoholberoende är ännu enklare. Om mätvärden visar att patienten dricker för mycket (ffa PEth) så har patienten problem med alkohol. Alkohol och droger är alltid patientens huvudproblem, dels för att det skapar egna problem, dels för att det tar bort effekten av alla andra behandlingar. Patienten behöver sluta dricka alkohol och inget är mer effektivt än Antabus.
ADHD är lika enkelt som bipolär sjukdom. Beskriver patienten nedsatt koncentrationsförmåga och låg impulskontroll genom hela livet samtidigt som den inte kan upprätthålla ett arbete så rör det sig troligen om en ADHD. Ingen utredning kommer närmare sanningen. Patienten behöver hjälp med strukturhöjande insatser och kanske centralstimulantia. Om insatser får patienten att fungera så var det väl en ADHD-diagnos – annars inte.
Ätstörningar är enkelt. Har patienten en farligt låg vikt, äter onormalt eller kompenserar efter måltid så är det en ätstörning. Patienten behöver normalisera sitt ätande och undvika att kompensera.
Suicidproblematiken är i grunden inte heller särskilt svår. Den kan psykiatrin nämligen inte göra något år. Det finns, enligt medicinsk vetenskap, ingen möjlighet att förutspå vem som kommer att ta sitt liv och det finns ingen psykiatrisk insats som minskar risken för självmord (förutom möjligtvis de insatser som ska ges oavsett om det finns en suicidproblematik eller inte).
De stora väl avgränsade psykiatriska sjukdomarna är inte så svåra heller. Kan man sin ICD 10 (eller möjligtvis sin DSM 5), så ställer man enkelt de psykiatriska diagnoserna.
Det är verkligen inget svårt arbete. Jag undrar ibland varför jag får betalt över huvud taget.
Det som är svårt med psykiatri är att acceptera att människor ibland mår fruktansvärt dåligt och att vården inte har lösningen på alla problem. Det kan vara svårt att acceptera att patienter ibland väljer en livsstil som man som läkare kan se är skadlig för dem. Det kan vara svårt med pedagogiken att förklara att patienten behöver göra ansträngande förändringar för att få ett bättre liv. Det är svårt att navigera med alla myndigheter som kräver olika former av papper och intyg. Det är svårt att hantera en kontrollmyndighet (IVO) som inte har en aning om vad psykiatri är. Det kan vara svårt att navigera i halvfärdiga datalösningar. Det kan också vara svårt att själv inte hamna i förtvivlan, frustration eller cynism när man brottas med sina egna känslor för hur lite man faktiskt kan och kan hjälpa till med.
Svårigheterna med psykiatri har inte med det egentliga arbetet att göra utan med faktorer som ligger vid sidan om arbetet.
Ingen vinner på oroliga medarbetare! Framför allt inte patienterna
Jag har tidigare skrivit om hur transideologin manipulerar politiker, massmedia, allmänheten och läkarkåren. För att ge ideologin ett rättfärdigande har det spridits ett rykte att vård av transsexuella har en livräddande effekt genom att det påtagligt minskar antalet självmord i gruppen. Det har aldrig funnits någon studie eller ens någon iakttagelse som stöder detta rykte. Det är enbart manipulation eller, för att vara tydlig: en lögn.
Denna lögn har dock bidragit till att blockera sund kritik av transideologin och de kliniker som ägnar sig åt denna vård har fått diktera villkoren för sin verksamhet. Det har tagit tio-tjugo år av detta oetiska experiment innan de tunga motbevisen börjar publiceras.
Senast ut är Professor Louis Appleby, University of Manchester, Department of Health and Social Care adviser on suicide prevention, som gör en utvärdering om hur självmorden i gruppen har förändrats efter att Tavistockkliniken i Storbritannien tvingats stänga, och hormontillgången för unga kraftigt begränsats:
Kortfattat konstaterar han att det går inte att se någon ökning av antalet självmord i gruppen, när unga inte längre får hormonblockerande läkemedel.
Vi närmar oss förhoppningsvis slutet på detta kvacksalveri
Utmärkt debattartikel
https://www.dn.se/debatt/adhd-och-autismdiagnosen-stangde-dorren-till-samhallet/?s=09
En vanlig tanke kring psykiskt illabefinnande är att det har sitt ursprung i hjärnan. Sedan ger illabefinnandet kroppsliga symtom i form av inaktivitet, stelnad mimik, hjärtklappning, yrsel, tryck över bröstet, tinnitus, problem från magen, värkproblematik, stelhet o.s.v.
Denna idé leder till slutsatsen att man måste bota hjärnan först, innan kroppen kan må väl.
En annan tanke, som inte är särskilt populär, är att illabefinnandet börjar i kroppen. D.v.s. ju mer inaktiva, passiva, stillasittande vi blir, desto sämre mår vi.
Sanningen är att kropp och själ interagerar och påverkar varandra. Vi kan alltså komma in i ett flyt där kroppen är aktiv och hjärnan upplever välbehag, vilket gör kroppen än mer fungerande. På samma sätt kan vi komma in i en ”ond spiral” med stelnad fysik och sämre mående. Vid behandling av dåligt mående handlar det alltså mer om att bryta den onda spiralen än att ”bota” hjärnan. Ett problem med detta är att den nedstämda hjärnan har svårt att dra dessa slutsatser och än svårare att förmå kroppen att upprätthålla en sund livsföring.
Hjärnan kan vi behandla med läkemedel och psykoterapier, men vi kan lika effektivt behandla nedstämdheten genom att bara behandla kroppen:
- Fysisk aktivitet – gärna rytmisk, t.ex. promenader i marschtakt
- Regelbunden, hälsosam mat – sluta med sötsaker och skräpmat
- Regelbundna sovtider
- Socialt umgänge
- Meningsfull sysselsättning
- Inga bildskärmar (telefon, dator, tv…)
- Vårdat utseende
- Städat hem och bäddad säng
- Stickning/handarbete
Det finns även ett antal medicinska insatser som handlar om att behandla kroppen i syfte att komma åt ett sänkt mående
- Betablockerare
- Basal kroppskännedom/andningsövningar
- Botox
- Meditation och mindfulness
- Ljusterapi
Den vanliga synen hos en läkare är att dessa aktiviteter ska patienten ägna sig åt samtidigt som en läkemedelsbehandling, med stämningshöjande läkemedel, inleds. Det går troligtvis fortare att göra så, men det finns ett par problem. Det ena är att patienter tenderar att enbart välja den medicinska vägen och undviker livsstilsförändringarna. Det andra problemet är att den patient som tar sig ur en period av illabefinnande med hjälp av läkemedel minns att det var läkemedel som krävdes, och är därmed sämre rustad när illabefinnandet återkommer senare i livet.
Ett annat argument mot att undvika läkemedelsbehandling är att det finns djupa, melankoliska depressioner som är svåra eller omöjliga att ta sig ur enbart genom att aktivera kroppen. Det är sant att det är så, men det djupet av depression är ovanligt och det är sällan det missas eftersom patienten är så påtagligt hämmad.
För länge sedan skrev jag ett inlägg om pillerfri mottagning, som hade liknande tankar som detta. En modifierad version kanske skulle kallas Psykofarmakafri mottagning. Hoppas att jag hinner starta upp detta innan pensionen.
Som jag ser det:
En föreskrift (riktlinje, ramverk, rutin) inom vården, ska ha som SYFTE att förbättra vården, underlätta arbetet och öka säkerheten.
Om SYFTET, med föreskriften, är att uppvisa en fasad av vårdkvalitet, att skydda en chef eller blidka en kontrollmyndighet, och EFFEKTEN av föreskriften är ökad oro och minskad beslutsförmåga hos medarbetarna- då är det en dålig föreskrift.
Jag har gett mig in i två diskussioner förra veckan. Den ena handlade om Socialstyrelsens kommande riktlinjer för ätstörningsvård där jag upplever att man betonar sjukdomarnas komplexitet och behovet av odefinierad kompetens på ett sätt att resultatet blir nervösa medarbetare som inte vågar påbörja vårduppdrag av rädsla att göra fel.
Den andra diskussionen handlade om huruvida psykiatrin bör göra kroppsliga undersökningar på patienter som lägger in sig själva på Självvald inläggning (s.k. fribiljett). Psykiatrin gör rutinmässigt kroppsliga undersökningar på andra patientgrupper som läggs in, framför allt i differentialdignostiskt syfte. När det kommer till gruppen som använder Självvald inläggning så är premissen att de har autonomi nog att välja den vård som passar deras problembild bäst. Genom att behandlas som en ansvarstagande människa, så väljer patienten att agera med ökat ansvarstagande (och det resonemanget har visat sig fungera).
Att bygga in rutiner som innebär att sjukvården gör kontroller, för att övertrumfa patientens autonomi, tar bort denna grundläggande premiss. SYFTET med kroppsliga undersökningar för patienter med Självvald inläggning är att skydda chefer och blidka kontrollmyndigheter, inte att förbättra vården.
Den gemensamma faktorn i båda diskussionerna är när vården författar föreskrifter som ökar medarbetarnas oro. Det leder bara till sämre och dyrare vård.
Transman kallades mamma – anmälde förlossning https://www.aftonbladet.se/a/al7K57
Ännu en bisarr historia rapporteras.
En kvinna föder barn och blir mamma. En fin händelse, men just denna kvinna uppfattar sig som man (eller s.k. ”transman”). Exakt varför hon tror sig vara man är oklart eftersom hon uppenbarligen inte är det (eftersom män inte kan föda barn )
Den nyblivna modern har önskemålet att bli kallad ”han” och ”pappa” i sin journal, och när hon inte blir kallad för det hon önskar, så anmäler hon sjukvården. Hon uppfattar det tydligen som viktigare, vad som står i hennes journal, än att njuta av sitt mödraskap.
Chefsläkaren i region Sörmland får gå ut och pudla och beklaga den nyblivna moderns hemska upplevelse att ha omnämnts med ett pronomen hon inte vill ha.
Sjukvården har försatt sig i ett dilemma när den har lurat människor att tro att kön är något valbart, att samma människor tänker att det är de som beslutar vilket pronomen som ska användas om dem, och att det skulle vara en kränkning när fel pronomen används.
Det blir intressant att se hur sjukvården ska backa ur detta, eller om man tänker sig att fortsätta med självidentifiering.
Ska vi låta verkligheten styra eller får jag själv välja hur gammal jag är, hur lång jag är, hur mycket jag väger, vilken titel jag har, vilken sjukdom jag har, vad min IQ är, hur vacker jag är och om jag är människa eller om jag egentligen är ett djur?
När sjukvården tar ett första steg och säger att patientens önskan övertrumfar verkligheten, då ser jag inte slutet på vansinnet.
Kollegan Antoinette Lundahl, vid Karolinska Institutet, skriver i Läkartidningen om etiken vid tvångsvård av självdestruktiva patienter
Goda och intressanta iakttagelser.
”Dessutom svarade 94 procent av de tillfrågade att patienternas suicidala beteenden antingen förvärrades eller inte förändrades av mer än 1 veckas tvångsvård. För att minska användandet av skadlig tvångsvård föreslog personalen bland annat att patienterna bör erbjudas korta frivilliga inläggningar (kring 3 dagar) när de är i kris och att man bör bestämma utskrivningsdatum vid vårdtidens start.”
Från mitt perspektiv är det intressant att följa ett desperat hugskott från 2010 om Självvald inläggning. 5 år senare vågar andra kliniker prova. 10 år senare är metoden spridd i landet. 15 år senare börjar studieresultaten komma in. Gissningsvis anses metoden vara bevisat verksam efter 20 år.
Efter 30 år kommer ingen längre ihåg hur avdelningarna såg ut innan Självvald inläggning och då börjar idéer komma tillbaka om att det bästa kanske är att tvångsvårda självdestruktiva.
Privat vård innebär att vård betraktas som en handelsvara. En kund, som kallas patient, betalar pengar för att erhålla vård, och förhoppningsvis bättre hälsa. Det finns inget fel i detta synsätt. Vård kostar pengar och kunden avgör om den egna hälsan är värd investeringen. Det går att jämföra med en bilmekaniker som tar betalt för att laga en bil.
Skattefinansierad vård kostar naturligtvis också pengar, men resonemanget blir annorlunda. I ett land som Sverige betalar många människor skatt och röstar fram politiska representanter. Vi lägger alltså pengar i en stor hög och beslutar demokratiskt vad vi anser att våra gemensamma pengar ska användas till. En del av dessa pengar vill vi använda till att ge sjuka människor vård (i hopp om att förbättra deras hälsa). Patienten är inte längre en kund för den betalar inte sin egen vård. Det är inte den enskilde som beslutar om vården är värd kostnaden utan ett regelverk som beslutats av folkets representanter.
Det finns stora fördelar med privata vårdsystem, inte minst enkelheten att förstå systemet. När det finns ekonomi i systemet så driver det också forskning och utveckling. Den som kommer på en bra metod för att öka hälsan kan tjäna pengar på det. Den vårdarbetare som gör ett bra arbete får mer pengar, vilket driver personal att anstränga sig för att göra så bra de kan.
Men det finns naturligtvis nackdelar med privata system. Om experterna (läkare, forskare och vårdpersonal) tjänar pengar på att människor är sjuka så finns det en vinst med att kategorisera så många människor som möjligt som sjuka, och det finns en vinst i att behandla så många som möjligt. Det finns en vinst i att beskriva normalitet som patologi och att ge löften om bot och lindring via behandling. Motkraften i de privata vårdsystemen är att kunderna vill ha valuta för pengarna och känner kunden inte av en förbättrad hälsa så är de inte heller beredda att betala.
Skattefinansierade vårdsystem vill inte se vård som en handelsvara utan beskriver det hellre som en mänsklig rättighet. De flesta av oss som är uppvuxna i Sverige ser vården på detta sätt. Vi är ganska överens om att våra gemensamma skattepengar ska gå till att vårda de sjuka. Problemen uppstår när gränsen mellan hälsa och ohälsa suddas ut – samtidigt som resurserna tryter. Vem ska då få vård? Den som upplever mest subjektivt lidande? Den som söker mest vård?
En intressant iakttagelse i svensk sjukvård är att patienter INTE har rätt till vårdande insatser hur som helst. Patienter har rätt till en (eller ett par) bedömning/ar och om det bedöms finnas behandlingsbar ohälsa (eller risk för framtida ohälsa) så har patienter också rätt till vård. Den som vanligtvis bedömer rätten till vård är läkaren, och vi är långt ifrån överens om vad som bör behandlas.
Några exempel:
- Hur osunda kan levnadsvanor kan jag ha och ändå erhålla sjukvårdande insatser mot de konsekvenser jag får av mina levnadsvanor?
- Hur mycket kan jag avbryta behandlingsrekommendationer och få nya bedömningar?
- Hur mycket avvikande utseende behöver jag ha för att ha rätt till plastikkirurgi?
- Hur liten risk för en negativ händelse i framtiden räcker för att jag ska erbjudas behandling mot en riskfaktor?
- Vilken funktionsnivå har jag rätt att få vård för att uppnå?
Det kan låta som hårda frågor, men den typen av frågor måste läkare ställa sig i sitt arbete (eller remittera vidare till någon som ställer och besvarar den typen av frågor. Det är detta som är prioritering. Inte bara vilken patient som ska få vård först, utan även vilken patient som ska få vård.
Prioriteringsfrågan ställdes på sin spets i början av Covid då många tänkte att det skulle bli en än dödligare pandemi. Det diskuterades vilka samhällsfunktioner som skulle erhålla vård, istället för andra samhällsfunktioner, om vårdplatserna inte skulle räcka till. Tack och lov hamnade vi inte i det läget, men en större katastrof kan väcka frågan till liv igen.
Jag är övertygad om att prioriteringsfrågan, och gränsdragningen mellan patologi och normalitet, kommer att bli allt viktigare i framtiden. En skröpligare befolkning, ett större vårdsökande för tillstånd som tidigare betraktades som normaltillstånd, mer data som talar om fördelarna (men aldrig nackdelarna) med att behandla riskfaktorer för kommande sjukdomar. Detta i kombination med minskande resurser tvingar fram en obehaglig diskussion.
Det är ett obekvämt område att diskutera för en politiker. Någon grupp i samhället kommer att uppleva att den drabbas hårdare än andra, och de sjukaste patienterna är inte de röststarkaste. Alternativet är att överlåta beslutet till läkare, om dessa får mandat för det.
Som sista lösning får vi övergå till en mer privatfinansierad vård. Den som har råd prioriteras före den som inte har det.
PROBLEM
Funktionsgrad: 27-årig man. Nyinflyttad i Regionen. Bor i lägenhet med flickvän. Arbetar som hantverkare. Ett barn, 4 år, i tidigare relation. Ingen kontakt med barn eller modern. Skuldsatt. Missbruk i perioder
Tidigare sjukhistoria: Tre tidigare slutenvårdstillfällen på grund av maniska skov, varav två på tvångsvård. Missbrukar under maniska skov. Tagit stora lån och är skuldsatt. Dömd för vårdslöshet i trafik och har förlorat körkortet.
Tidigare behandlingshistorik: Det beskrivs god effekt av såväl stämningsstabiliserande läkemedel och neuroleptokum. Följsamheten är dock bristande och patienten tenderar att avsluta behandlingen en tid efter slutenvård. Är i dagsläget medicinfri. Innan flytten till regionen har patienten stått i kö för neuropsykiatrisk utredning.
Bedömning av patienten och problembilden: Patienten har en tydlig bipolär sjukdom typ 1, som är behandlingskrävande. Det finns ingen vinst att utreda ytterligare sjukdomar, som ändå inte leder till andra insatser. Patienten tycks enbart missbruka i maniska perioder.
Eventuellt Etiskt resonemang: För vart skov patienten hamnar i kommer funktionsnivån att sjunka, och det är mycket hög risk att skoven kommer att fortsätta. Tvångsvård i öppenvård och injektionsbehandling är indicerat.
MÅL
Stämningsstailisering
Nykterhet/Drogfrihet
Egen försörjning
Återta körkort
ÅTGÄRD
Fats vårdkontakt för att motivera till behandling
Erbjudande om läkemedelsbehandling, i första hand Litium
Bipolär skola
Erbjudande om närståendestöd
UTVÄRDERING
Årligen av läkare. Regelbundet av fast vårdkontakt
HANDLINGSPLAN
Om patienten drabbas av ytterligare skov bör tvångsvård och efterföljande tvång i öppenvård övervägas. Injektionsbehandling med Depotneuroleptikum bör också övervägas som tillägg till eventuell tablettbehandling.
KOMMENTARER
Detta är en tydligt sjuk patient med en välkänd sjukdom. Vården kan med hög sannolikhet förutsäga prognosen. Utmaningen vid behandling av bipolär sjukdom typ 1 är patientens följsamhet. Det finns utmärkta läkemedel, men det är ofta jobbigt för patienten att acceptera sin sjukdom tidigt i vårdförloppet.
Som jag ser det bör vården tidigt överväga tvångsvård i öppenvård för att öka chansen för läkemedelsintag, särskilt när det gäller en ung människa som redan har försatt sig i bekymmersamma situationer. Bipolär sjukdom typ 1 är en degenerativ sjukdom där vi kan förvänta oss en sjunkande intelligenskvot och en påtagligt försämrad kreativitet och funktionsnivå för vart skov patienten hamnar i.
Inte sällan får vårdarbetare för sig att ytterligare tillstånd (framför allt neuropsykiatri och trauma) ska utredas. Detta är både onödigt och skadligt när diagnosen är så uppenbar som exemplet ovan.
För en patient med maniska skov och låg följsamhet till behandling bör körkortet dras in. Patienten bör uppvisa minst sex månaders nykterhet och följsamhet till behandling för att vården skall tillstyrka att patienten återfår körkortet
Ytterligare ett exempel på hur en vårdplan formuleras.
PROBLEM
47-årig kvinna. Sjukskriven sedan 12 år tillbaka. Arbetat som undersköterska. Utbrändhetsproblematik. Värkproblematik. Ensamboende. Har en särbo. 3 vuxna barn boendes på annan ort. Dålig ekonomi. Ingen missbruk men viss konsumtion av vin.
Sökt primärvården med värkproblematik. Behandlats med antidepressiva och psykoterapi via vårdcentralen under tre år. Behandling inom psykiatrin i nio år. Initialt misstanke om maskerad depression, därefter bipolärdiagnos, därefter PTSD-diagnos efter ett våldsamt förhållande i ungdomen. Nu misstanke om autismdiagnos.
Har provat åtta olika antidepressiva och dessutom i kombination. Har provat stämningsstabiliserande . Kort behandlingsförsök med Litium. Senaste åren behandlad med neuroleptikum som resulterat i viktuppgång, utan ökad arbetsförmåga. Framför allt träffat tillfälliga läkare inom psykiatrin. Parallellt behandlad för sin smärtproblematik inom smärtenhet vid två tillfällen. Erhållit sammanlagt fem psykoterapier, varav två längre, en traumaterapi på fyra år utan ökad arbetsförmåga. Erhållit arbetsterapi, kuratorskontakt. Arbetstränat vid flera tillfällen med olika former av anpassningar. Är följsam till alla behandlingsförsök och försök till arbetsträning.
Ingentingting talar för autismdiagnos. Mycket talar för omhändertagande och neurotiska temperamentsdrag i personligheten. 12 års behandlingsförsök utan någon effekt på arbetsförmågan gör det uppenbart att patienten inte kommer att gå att rehabilitera. En eventuell autismdiagnos skulle inte innebära någon ny insats som kan förväntas leda till arbete.
Fortsatt kontakt med psykiatrin strävar efter permanent sjukersättning (förtidspension)
MÅL
Förtidspension – permanent sjukersättning
Läkemedelssanering
ÅTGÄRD
Fast vårdkontakt
Kontakt med rehabteam för underlag inför läkarutlåtande inför sjukersättning
Läkarkontakt för läkemedelssanering
Inga ytterligare insatser ska erbjudas inom psykiatrin
KOMMENTAR
Detta har varit en vanlig patient inom psykiatrin. Inremitterad för någon form av illabefinnande för länge sedan. Ingen tydlig diagnos men en nedsatt funktion. Tillfälliga insatser utan samordning. Emellanåt har behandlare givit upp, men istället för att avsluta så insatser så har man hittat på ett nytt diagnosspår att följa. Om det fanns något hopp om rehabilitering initialt så har ett decennium av sjukskrivning grusat det. Övermedicinerad trots att ingen förhöjd funktion kan anas.
Det är ytterst viktigt att denna typ av patient tidigt får en vårdplan, med en tydlig diagnoshypotes, mål och tidsram. Målet ska alltid vara: Återgång i arbete – eftersom det är det patienten behöver för att uppnå autonomi. Denna sjukdomshistoria uppkommer när vården haft som outtalat mål: Välbefinnande, men inte haft någon insats som leder dit, och som dessutom tagit bort patientens egen drivkraft.
Det uppstår ofta en diskussion om vi inte ska behandla lidandet även om vi ger upp tanken på rehabilitering. Generellt bör vi inte göra det, eftersom det vanligtvis leder till övermedicinering, inaktivitet och biverkningar – utan att egentligen minska lidandet.
Jag poängterar alltid i Åtgärder att inga ytterligare insatser ska utföras då det är så vanligt att tillfälliga vårdkontakter sätter in ett piller eller skriver någon remiss.
dralbinsson 