Regeringen har utrett behovet av förändringar i det suicidpreventiva arbetet. Den så kallade Suicidanalysberedningen lämnade sitt betänkande för några veckor sedan:
Det är en massiv skrift på över 500 sidor. Jag har inte läst den och kommer inte att läsa den i sin helhet. Det är en jobbig text där termer ska definieras, olika instanser ska nämnas och man vill inte trampa någon på tårna.
Man kommer fram till följande förslag:
Det är på många sätt ett underkännande av tidigare idéer om att psykiatrin är den viktigaste instansen för suicidprevention, att psykisk sjukdom är den viktigaste orsaken till självmord och att Lex Maria-utredningar minskar antalet självmord.
De nya utredningarna är inte till för att peka ut enskilda medarbetare utan man betonar vikten av att lära sig om suicidproblematiken (dvs: vi vet idag för lite). De nuvarande händelseanalyserna påstås inte heller ha som syfte att hitta syndabockar, men det är där man hamnar med ett olycksfallsperspektiv.
Mest intressant är ändå den förändrade inställningen
Utredningen konstaterar alltså att det här med suicidriskbedömningar inte har någon evidens. Var har vi hört det förut?
Texten ger faktiskt lite hopp om att vi kommer att få en förändring i arbetet att på sikt få ner antalet självmord i landet.
…fast när man föreslår att IVO ska göra en tillsynsinsats så kanske det inte blir så bra. De är ju framför allt kända för sin inkompetens.
Smålandsposten verkar vara på krigsstigen mot vuxenpsykiatrin i Växjö. Det var länge sedan vi kunde läsa skandalreportage där psykiatrin ska framställas som okänslig och inkompetent, men senaste månaden har vi fått tre snaskiga artiklar.
Temat är detsamma i alla artiklarna, unga människor med ett stort lidande utan självklar bot och behandling. Det är just den patientgrupp jag har arbetat med hela karriären och där vi i Växjö har kommit väldigt långt i att ge rätt insatser.
Det betyder inte att vi alltid gör rätt och att alla är nöjda, men att vi generellt gör ett mycket bra arbete.
Eftersom det handlar om patienter i Växjö kan jag inte uttala mig om de enskilda fallen – det är nämligen olagligt. Men jag kan kommentera hur ärendena framställs i Smålandsposten.
Den 9 oktober kan vi läsa:
Vi får läsa att vården står handfallen och att ”Elin” får höra att hon är ett ”omöjligt fall” – fast detta är inte sant. Inte i Växjö. Vi står inte handfallna inför den här problematiken och vi ser inte patienter som omöjliga fall. Tvärtom är Växjö sverigeledande på denna patientgrupp och erbjuder fullt adekvat vård.
Den åttonde november får vi läsa om nästa skandal:
Denna artikel handlar om en kvinna som hungerstrejkar för att hennes dotter ska få en neuropsykiatrisk utredning av psykiatrin. Vinklingen reportern har här är att självmordsförsök borde generera neuropsykiatrisk utredning inom psykiatrin. Klinikchefen för psykiatrin intervjuas och förklarar, helt korrekt, att neuropsykiatriska utredningar inte påverkar självmordsrisken. Människor blir varken mer eller mindre suicidala för att de får utredningar.
Just detta är dock lite problematiskt för vuxenpsykiatrin i Växjö. För tio år sedan hade vi en inkompetent chefsläkare som vid en händelseanalys drog slutsatser att utebliven neuropsykiatrisk utredning ledde till självmord (Vilket Smp fångade upp i januari 2014)
Chefsläkaren tenderade att hitta på egna förklaringar till varför olika händelser hade inträffat och skrev ihop sina egna, påhittade slutsatser. Jag påpekade redan 2014 riskerna med att fantisera ihop sina egna slutsatser i händelseanalyser, men jag missade denna risk. Chefsläkaren och SMP 2014 hjälpte till att sprida myten att: utebliven neuropsykiatrisk utredning ökar risken för självmord! Om man sprider en sådan myt är det kanske inte så osannolikt att närstående hungerstrejkar för att få en utredning gjord.
Redan dagen efter, den 9 november kommer Smp med nästa skandal:
Nu får vi läsa om en kvinna som varit i kontakt med psykiatrin I Växjö för flera år sedan och ska då ha behandlats för ADHD med centralstimulerande läkemedel. Även denna kvinna uppger att hon kallats för ”ett omöjligt fall” – enligt artikeln. Det är samma journalist som skrev om ”Elin” månaden innan och som verkar tycka om uttrycket ”omöjligt fall”. Inom vuxenpsykiatrin i Växjö använder vi oss inte av den termen över huvud taget. Vi ser inte patienter som omöjliga fall.
En detalj i texten fastnar jag för. I Stockholm säger en läkare: ”Vi kommer inte att kunna hålla dig vid liv om du inte har något värt att leva för”, vilket framställs som en viktig mening. I Växjö ska en annan läkare ha sagt: ”…det går inte att rädda alla från självmord”, vilket framställs som klandervärt. Jag kan inte se skillnaden i budskap mellan dessa meningar.
Det som framför allt blir illustrativt i denna sista artikel är att den lyfter fram riskerna med neuropsykiatriska utredningar och efterföljande behandling. Reportaget beskriver en patient som fått utredning, ADHD-diagnos, adekvat behandling utifrån sin diagnos och därefter har patientens liv havererat totalt.
Den utredning som Emilia önskar få i artikeln dagen innan är samma utredning som nästan tog Fridas liv!
Reportern avslutar artikeln med att hon sökt mig, för en kommentar om huruvida psykiatrin i Växjö ”skriver ut patienter som inte är friska”.
Det gjorde hon och jag svarade att hennes upplägg lät ”ytterst oseriöst” – vilket ju stämde bra. Men hennes fråga är ändå av intresse, för även här finns det mytbildningar. Varför avslutas patienter inom psykiatrin trots att de fortfarande uppger symtom?
Det finns flera olika orsaker: patienten blir sjukare av att erhålla vård, patienten motsätter sig vård, patienten kan inte följa uppgjord behandling, patienten flyttar från regionen. I artikeln får vi veta att det, i detta fall, rörde sig om en patient som inte kom på sina besök inom psykiatrin. I dessa fall gör vi alltid flera försök att nå patienten men om vi inte kan upprätta kontakt så avslutas patienten inom psykiatrin – med möjlighet att söka åter. Det skulle vara märkligt, och ett stort ingrepp i patientens personliga integritet, om vi fortsatte jaga patienter som inte vill träffa oss.
Jag tycker det är olyckligt med dessa oseriösa reportage. Ingen vinner på det. Det finns många unga människor som lider. Det finns inte alltid psykiatriska orsaker till lidandet. Psykiatrin i Växjö är en klinik som ligger långt i framkant för att bedöma och vägleda dessa patienter.
https://sverigesradio.se/artikel/psykiatrin-pa-sahlgrenska-ska-utredas-efter-kalibers-granskning
Efter radioprogrammet Kalibers avslöjande om två läkare, som spelats in när de uttrycker sig olämpligt, så inleds nu en utredning…
Den egentliga orsaken till utredningen är att ledningen har stängt av läkare i panik, och sedan fått intern kritik från medarbetare. För att styra bort fokus från ledningen så begär man en ”extern granskning”. Extern granskning låter seriöst men innebär att ledningen ger uppdrag till någon (vanligtvis privat) aktör som får ett specialformulerat uppdrag, där svaret på utredningen i stort sett är formulerat på förhand. Denna typ av granskningar är spel för gallerierna för att styra bort fokus från problem och få tyst på massmedia och medarbetare. Slutresultatet kommer förmodligen att leda till rekommendation om ”bemötandeutbildning” för medarbetarna.
Jag kan göra detta mycket billigare, bättre och snabbare än någon extern granskning.
Psykiatrin I Göteborg utgår från en uppsättning felaktiga premisser:
- Det går att utföra kliniskt relevanta suicidriskbedömningar
- Slutenvård, tvångsvård och övervakning har en suicidminskande effekt
- Patienter kan inte ta ansvar för egna handlingar
- Slutenvård leder till minskade psykiatriska besvär
Från dessa felaktiga premisser bygger man upp sin verksamhet. Dessa premisser leder tyvärr regelmässigt till fyllda vårdavdelningar och svårigheter att skriva ut patienter.
För att kunna hantera situationen måste kliniken anställa (eller hyra in) ”tuffa” läkare som ”vågar” skriva ut patienter. (Av någon orsak är de flesta av dessa ”tuffa” läkare ofta äldre, utländska kvinnor- så även på Sahlgrenska).
Kliniken kan leva i tron att ovanstående premisser är korrekta och låta de tuffa läkarna dölja problemen som uppstår. Det fungerar till massmedia eller IVO bråkar, men då är det bara att offra den tuffa läkaren som får sparkas, omplaceras eller skickas på bemötandeutbildning.
I stort sett löser klinikledningen problemet men det kvarstår ibland en känsla av obehag hos övriga medarbetare av att allt inte har gått rätt till. Samtidigt är övriga medarbetare glada att slippa bli utpekade som syndabockar och de slipper förändra sin världsbild och kan fortsätta arbeta i tron att ovanstående premisser är sanna.
Vi hade exakt denna situation i Växjö för 15 år sedan. Samma premisser, samma attityd, samma reaktioner. Mina första år som överläkare trodde ledningen att jag var den ”tuffa” läkaren som ”vågade” skriva ut patienter. Det var jag inte. Jag var bara läkaren som hittade de felaktiga premisserna.
På Sahlgrenska kommer ingenting gott att komma av Kalibers grävande reportage eller den externa utredningen. Man kommer bara att cementera sin felaktiga världsbild och inleda lite låtsasinsatser på skattebetalarnas bekostnad. Bemötandeutbildning, massor med nya rutiner och ett par omplaceringar…
Sedan tvingas man hitta ett par nya ”tuffa” läkare som kan se till att det finns lediga platser på kliniken.
Det här var ingen positiv historia:
https://sverigesradio.se/artikel/tva-overlakare-avstangda-uppgifter-om-riskfyllda-utskrivningar
Radioprogrammet Kaliber gör lite grävande journalistik om psykiatrin på Sahlgrenska sjukhuset. Två psykiatriker har blivit avstängda från sitt arbete av verksamhetschefen.
Orsakerna till avstängningen är spretiga:
Man rapporterar om ”kränkande patientbemötande. Och att de brister i suicidriskbedömningar innan de skriver ut självmordsbenägna patienter”.
Vari det kränkande bemötandet består framkommer inte. Läkarna kan ha haft otrevliga tonfall eller varit oförskämda, men det framgår inte av texten. Det är naturligtvis gravt olämpligt och oproffsigt att ha en kränkande attityd men det står tyvärr inte på vilket sätt som läkarna har haft det.
En av läkarna ska ha på något sätt ha förklarat för en patient att deras tidigare självdestruktivitet inte fungerar för att ta sitt liv och därefter givit exempel på vad som skulle kunna ge dödlig utgång. Vanligtvis är det en onödig kommentar från en läkare- men det beror på omständigheterna och hur det framförs.
De exempel som man tar upp i övrigt är att en patient, som utfört en självdestruktiv handling på avdelningen, har blivit utskriven – på grund av den självdestruktiva handlingen. Kommentaren om att läkarna ”brister i suicidriskbedömningar” som nämns är en slags standardbestraffning från verksamheten. Suicidriskbedömningar kan alltid vara mer omfattande än vad som dokumenterats och verksamheten använder ofta detta som argument när den vill trycka till en medarbetare. Den anekdotiska händelsen används som bevis på patientsäkerhetsrisk (vilket är helt fel om vi påstår oss stå på vetenskaplig grund)
Det som blir så märkligt i historien är att läkarna rapporteras göra medicinskt rätt – de avslutar den inneliggande vården för en självdestruktiv patient – men det agerandet framställs som felaktigt. Hade detta varit i Växjö hade vi först informerat patienten om att självdestruktivitet leder till utskrivning och vid upprepat mönster så hade patienten skrivits ut. Argumentet för detta är att slutenvården är till för att förhindra självdestruktivitet och om det målet inte uppnås så avslutas slutenvården för det aktuella tillfället. Vi i Växjö hade inte använt tonfall eller uttryck som är kränkande vid utskrivningen (och det vet vi ju inte om man gjorde Sahlgrenska heller), men handläggningen hade i övrigt varit likartad.
Som jämförelse kan vi säga att artikeln hade handlat om två ortopeder som blivit avstängda för kränkande behandling, och som exempel på kränkningar så har de gipsat brutna ben och informerat patienter om att inte stödja på det brutna benet. De uppger också att det är ”praxis” att behandla så på ortopedkliniken. En av ortopederna har dessutom blivit inspelad när han uttrycker till patienten att det hade kunnat bli ett större ingrepp om patienten fallit från högre höjd.
Mathias Alvidius, verksamhetschef inom psykiatrin på Sahlgrenska universitetssjukhuset, tycks få panik när Kaliber hör av sig. Han reagerar med avstängning av psykiatrikerna, och hasplar ur sig några standardfraser om patientsäkerhet. Alvidius kanske har mer uppgifter än vad som framkommer i Kaliber, men det är tveksamt. Media brukar rapportera om det mest uppseendeväckande de har fått fram – och i det här fallet är det inte mycket som rapporteras.
I detta fall tycks det som att Alvidius är den stora patientsäkerhetsrisken. Han sprider en mycket stor oro på kliniken genom sitt agerande. Det är en skada som kan ta flera år att reparera.
Uppdatering 24-10-21: Jag fick ett påpekande att jag inte verkade ha lyssnat på reportaget vilket var korrekt. Nu har jag lyssnat på det.
Det motsvarar ungefär vad jag kunde förvänta mig av rubriken. Man har lyckats fånga några meningar från två läkare som uttrycker sig olämpligt.
Sedan rör man ihop begreppen på ett olyckligt sätt. Reportaget förutsätter att det går att göra suicidriskbedömningar, att det går att skilja mellan suicidförsök och självdestruktiva handlingar och att slutenvård skulle ha en skyddande effekt. Utifrån dessa felaktiga premisser lämnar man sedan ett antal insinuationer om att läkarna utsätter patienter för säkerhetsrisker.
Man intervjuar chefsläkaren i Jönköping, Elin Fröding , och klipper och klistrar i hennes svar för att undvika hennes egentliga utsagor.
Denna typ av journalistik och reportage var standard får flera år sedan och ledde enbart till försämrad vård för patientgruppen (ffa för att de framhåller de felaktiga premisser som beskrivs ovan).
Med det sagt finns det sällan orsak att uttrycka sig olämpligt i patientkontakten och det är ju en diskussion man får föra på kliniken.
Min gode kollega, vapendragare och vän har beslutat att ta ut pension. Välförtjänt på alla sätt, men samtidigt ett vemodigt slut på en era.
Dr Groza rekryterades från Ungern 2006, lärde sig svenska och påbörjade arbetet på vuxenpsykiatrin i Växjö 2007.
Det var vi två som var läkare på enhet 24 mellan september 2008 och september 2012. Dr Groza hade en enorm erfarenhet och kunskap gällande all psykiatri efter 17 års arbete i Ungern, men jag tror inte han hade upplevt djupet av självdestruktivitet som vi såg på enheten.
Vi kämpade på, täckte upp för varandra, och löste vår uppgift. Enheten kunde läggas ner för att det saknades patienter för att motivera en egen avdelning.
Vi överfördes till allmänpsykiatriska enheten 2012 där vi fortsatte arbeta gemensamt. 2014-15 tappade vi övriga kollegor på och vi skötte enheten själva under något år till nya kunde anställas.
Vi fortsatte då på det som kallas Enhet 2, som ansvarar för personlighetsstörning, neuropsykiatri och ätstörning, och där har vi arbetat sedan dess.
Förutom hans djupa kompetens har jag uppskattat Dr Grozas stora lojalitet, till kliniken, till patienterna och till sina kollegor. Men mest uppskattar jag den medmänsklighet och välvilja som dolt sig under en stundom barsk yta.
Jag ska inte sjunka för djupt i sentimentalitet för jag vet att kliniken håller dörren öppen för en äldre kollega som vill arbeta extra. Men jag vill uttrycka min tacksamhet för att ha haft förmånen att arbeta med Dr Janos Groza under 16 år.
Under covidrestriktionerna 2020 bestämde jag mig för att fördriva tiden med att se om jag kunde måla, så jag målade av min kollega. Tavlan har hängt på hans kontor tills nu. När den försvann passade jag på att trycka upp en kopia som får hänga på mitt kontor framöver.
Det har varit en del engagemang och diskussioner om Israel och Gaza i Läkartidningen senaste tiden. Jag har inte varit med om att något annat krig har genererat så stort engagemang från kollegor över landet.
Tonläget är högre än vanligt mellan kollegor så jag anar att mycket känslor är inblandade, och polariseringen är påtaglig. Det handlar inte om att förstå den andra sidans ståndpunkt, det handlar om att få ur sig sitt eget budskap.
- Den ena sidan tycker att det är fruktansvärt med antalet döda, civila i Gaza.
- Den andra sidan tycker också det är fruktansvärt (där är man överens), men konstaterar att antalet offer är osäkert – eftersom uppgifterna kommer från terrorister.
- Den ena sidan tycker att Israel bär ansvaret för att de fäller bomberna och avfyrar vapen.
- Den andra sidan menar att det är Hamas som är ansvariga för att de startat kriget, med ett bestialiskt terrordåd och sedan använder sin egen befolkning och sin gisslan som mänskliga sköldar.
- Den ena sidan menar att massakern 7. oktober var en logisk följd av Israels behandling av palestinier, och närmast att betrakta som en frihetskamp
- Den andra sidan påpekar att Hamas är en terrororganisation som, likt Hezbollah, styrs från mullaregimen i Iran.
- Den ena sidan menar att Israels begår krigsbrott
- Den andra sidan menar att kriget tar slut när gisslan släpps och Hamas ger upp
- Den ena sidan tycker inte det är värt att nämna att Israel bombas med tusentals missiler, avsedda för att döda civila
- Den andra sidan tycker det är problematiskt att Israel bombas med missiler och att det kan uppfattas som fientligt
- Den ena sidan menar att Israel medvetet svälter befolkningen i Gaza
- Den andra sidan menar att det fraktas in miljoner ton mat, men att Hamas stör distributionen – genom att stjäla maten.
- Den ena sidan menar att det var fel att den moderna staten Israel grundades över huvud taget
- Den andra sidan påpekar att det är den enda demokratin i mellanöstern
- Den ena sidan menar att palestinier fördrevs från sitt land av Israel
- Den andra sidan menar att det folk, som numera kallar sig för palestinier, lämnade Israel för att invänta att judarna besegrades och kastades ut från landet (vilket aldrig hände)
- Den ena sidan vill att läkarförbundet tar ställning för den ena sidan i konflikten
- Den andra sidan tycker inte att läkarförbundet ska ta ställning för någon sida i konflikten
Det är många ord och referenser i debatterna, men det är mer pathos, än logos eller ethos.
Jag tycker att Hamas spelar ett skickligt spel. ”Antingen får vi fortsätta döda civila i Israel i framtiden, eller så kommer civila i Gaza att dö nu” är dilemmat som presenteras för omvärlden. Resonemanget känns igen som klassisk psykopati, där allt ansvar läggs på andra.
Det jag filtrerar ut av debatterna i Läkartidningen är:
- Den ena sidan accepterar framtida terror och raketbeskjutning mot civila i Israel
- Den andra sidan accepterar civila offer i kampen mot terrorister
Fast det kan vara värt att komma ihåg att det är ett gäng terrorister som ställer upp det moraliska dilemmat…
Jag blev kontaktad av Lasse Mattila, chefredaktör på Mad in Sweden, som undrade om han fick publicera mina texter.
”Webbmagasinet Mad in Sweden har som syfte och ändamål att fungera som en katalysator för att ompröva och utveckla samhällets insatser vid ‘psykisk ohälsa’ i Sverige. Vi anser att det nuvarande biomedicinska och farmakologiskt inriktade paradigmet har misslyckats och konstaterar att såväl vetenskaplig forskning som människor med egenupplevd erfarenhet av psykisk ohälsa, psykiatriska diagnoser och psykofarmaka kräver en djupgående förändring.”
Information vill ju vara fri, så det tycker jag är trevligt. Idag publiceras en tidigare text om risker med centralstimulantia
”Åt helvete med goda intentioner” https://www.svd.se/a/73VXX8/ivan-illich-och-den-skadliga-sjukvarden
Kollegan Johan Bengtsson, ST-läkare i psykiatri i Uppsala serverar svidande kritik mot modern sjukvård.
Mycket behövligt och välformulerat!
Snubblade förbi en notis i flödet.
En illustration av mitt inlägg från 15 september. Läkare lägger arbetstid på att ge irrelevanta hälsoråd istället för att behandla sjukdom:
Jag minns en föreläsning från läkarutbildningen. Det var en akutläkare som följde med ambulans ut till skadeplatser och tog om hand patienter på plats. Han tog upp ett fenomen som jag minns.
När det första omhändertagandet var färdigt åkte patienten med en ambulans till sjukhuset. Kvar kunde det stå oroliga närstående. Föreläsarens budskap var: Ge inte falska förhoppningar! Han menade att det var relativt vanligt att personalen på plats gav närstående hopp genom uttryck som ”Det här kommer att gå bra” och ”skadan verkade inte så allvarlig”, även om skadorna redan på skadeplatsen kunde bedömas som allvarliga och livshotande. De välmenade orden på skadeplatsen blir naturligtvis ett problem när det inte går bra. Om patienten har avlidit av sina skador på väg till sjukhuset, så ställer närstående den adekvata frågan: -”Om det inte var så allvarligt när patienten åkte med ambulansen, vad hände då under färden?”
Detta budskap fastnade åtminstone i mitt huvud och även om jag inte arbetar i samma dramatiska miljöer så kan jag känna igen problematiken. Det kommer en remiss från någon instans där inremitterande har lovat patienten utredningar och insatser, och kanske till och med bot för sina plågor. Sedan uppstår en stor besvikelse och missnöje om inte mottagande enhet kan leva upp till löftet. Den mottagande enheten kanske inte håller med om bedömningen som remittenten gjorde. Det blir en annan diagnos och andra insatser än de utlovade. Det kanske varken blir bedömning eller insatser.
Ett annat exempel är när en kollega får en spännande idé om behandling, kanske via en second opinion. Kollegan kanske har sett någonting hos en patient som gör att de ordinerar en behandling som avviker från gängse strategier – dvs en unik lösning. Det är inget fel i det. Jag gör det hela tiden och upplever att det ofta har en positiv effekt. Problemet uppstår när den som kommit på den unika behandlingen inte fortsätter följa patienten. Det blir då oftast en kort och svårtydd journalanteckning som kan tolkas på olika sätt och dessutom remisser för olika insatser. Mottagarna förstår inte vinsten med den tänkta behandlingen och avslår remisser eller inleder behandling mot något helt annat än det var tänkt. Slutresultatet blir en icke fungerande insats, en frustrerad remittent och en besviken patient.
Inte sällan får vi remisser där någon behandlare har avslutat sin insats och skickar patienten vidare. Det kan i remissen önskas ett antal behandlingsförslag och argumentation att patienten kommer att försämras om förslagen inte utförs. Det har hittills inte hänt att någon av dessa remisser grundat sina bedömningar i klinisk verklighet – utan det rör sig om ett invant sätt att uttrycka sig från olika behandlare.
Detta leder mig till att formulera en elfte punkt i vårdfilosofin: Lova ingenting som någon annan ska utföra! Om du vill skriva en remiss: Var så tydlig som möjligt med vilka insatser som önskas och vilka resultat som ska uppnås. Är det unika och skräddarsydda behandlingslösningar så behåll patientansvaret själv – det ger bästa chansen för lyckat resultat. Har du inte möjligheten att följa upp patienten så remittera inte unika lösningar. Och var ödmjuk och tydlig inför patienten. En idé kan vara bra, men visa sig vara omöjlig att utföra, och då är det ingen bra idé.
dralbinsson 