dralbinsson

Idag tänkte jag gå igenom psykiatrins mest korkade idéer. Det finns många, och är inte helt självklart vilka som ska vara med på listan.

I grunden skulle psykiatrin kunna vara en viktig och seriös specialitet, och visst kan vi göra mycket nytta- och vi gör mycket nytta. Problemen tycks uppstå när vi drabbas av hybris, slutar ta hänsyn till vetenskap och börjar med förklaringsmodeller som vi tror är heltäckande.

En kandidat för förstaplatsen är naturligtvis tvångssteriliseringar, men även om psykiatrin var inblandad i detta övergrepp så var det inte en psykiatrisk bakgrund till idén, så sterilisering får inte vara med på listan.

10. Bipolärt spektrum

Idén om ett bipolärt spektrum tog fart för 20-25 år sedan. Alla mänskliga problem skulle förklaras av affektiva svängningar, som naturligtvis måste få läkemedelsbehandling. Det uppskattades att 15% av befolkningen ingick i spektrat. Bipolära profeter, sponsrade av läkemedelsindustrin, reste runt och predikade vilka piller som var bäst att skriva ut.

9. Händelseanalyser med olycksfallsperspektiv

Mellan 2006-2017 var det krav på Lex Maria-anmälningar efter suicid i Sverige. Händelseanalyser med olycksfallsperspektiv skulle utföras för att ta reda på orsaken till självmordet. Olycksfallsperspektiv innebär att man inte ska se patienten som en tänkande människa utan som ett föremål eller en mekanisk apparat, där ett handhavandefel resulterat i en katastrof.

8. Personlighetsklyvning

Teorin för personlighetsklyvning (Dissociativ Identitetsstörning) är att en människa kan klyva sin identitet i två eller flera personligheter och att dessa inte alltid känner till varandra. Jo, det finns sådana fall beskrivna, men det är mycket unika händelser. Psykiatrins dumhet består i inbillningen att detta skulle vara ett vanligt fenomen.

7. Borträngda minnen

Alla har nog varit med om att man kommer på något som har legat långt ner i minnet. Fantasin att människor kan vara med om traumatiska händelser (t.ex att de begår brott) och att de sedan glömmer bort detta,  men att minnena kan väckas med psykoterapi – är just en fantasi. En fantasi som många tror på, men fortfarande en fantasi.

6. Traumaförklaringen

Trauma kan knäcka en människa och orsaka långvarigt lidande och funktionsnedsättning.  Traumaterapi kan under ideala förutsättningar, med en förståndig terapeut och en motiverad patient, ge återställd hälsa.

Dumheten består i vanföreställningen att trauma är orsaken till all psykisk ohälsa och att terapi både är botande och utan bieffekter.

5. Regressionsterapi

Idén att patienten ska få återuppleva sin barndom och förstå vad som hände och rätta till de övergrepp den utsattes för, är fantasirik. Att skapa behandlingar som innebär att patienten ska återuppleva sin egen förlossning, bära blöja och napp, samt matas med nappflaska är enbart löjeväckande – och botar ingen

4. Holding

Behandlingsformer kommer från teorin att kalla och okänsliga mödrar skapar Autistiska barn. Brist på närhet har orsakat tillståndet. För att bota autismen ska barnen tvångskramas (hållas) tills de inser att de behöver närhet.

Problemet är att många med autism upplever beröring som plågsamt, vilket gör att behandlingen enbart blir tortyr, utan positiv påverkan på diagnosen.

3. Suicidriskbedömningar

Trots att de vetenskapliga bevisen finns för att det inte går att göra kliniskt användbara suicidriskbedömningar så fortsätter psykiatrin med denna vidskepelse. Det krävs magiska förmågor, som att kunna läsa tankar eller spå i framtiden för att göra bedömningen. Vem är dum nog att tro på detta?

2. Lobotomin

Orsaken till att lobotomin inte tar första platsen är att det är en över hundra år gammal insats och det kom i en tid när det inte fanns några alternativ. I enskilda fall har det förmodligen varit hjälpsamt, men vansinnet är när vi börjar med massbehandlingar.

1. Transideologin

Trots hård konkurrens med oerhört korkade insatser, så tar enkelt transvården förstaplatsen på listan. Helt utan vetenskaplighet (förutom att grundteorierna redan motbevisats) så drar vården igång livslånga, oåterkalleliga ingrepp på patienter. En vårdskandal där kvacksalveriet tillåts härja fritt. Med de nyligen offentliggjorda WPATH-dokumenten närmar vi oss förmodligen slutet på dessa övergrepp, och sedan ska vi ägna resurser åt att ta hand om de skador som orsakats.

Jag fick i veckan frågan om alternativa tankesätt kring ätstörningsvård.

Jag har tidigare skrivit att Växjö har en bra ätstörningsvård och vi kan utlova 100% bot, och det är visserligen sant. Men, det gäller bara för den som följer behandlingen.

Den moderna ätstörningsvården bygger på en biologisk, botande, styrande tankekedja. Den anorektiska svälten ger förändringar i hjärnan vilket förstärker sjukdomen, svälten kan leda till död eller livslånga men. Behandling ska leda till normaliserat ätande, upphörande av kompensatoriskt beteende och friskt BMI (>19). Sjukvården vet bäst och har rättigheten och skyldigheten att ingripa med åtgärder, t.ex. tvångsvård, för att skydda patienten mot sig själv.

Det finns ytterst lite evidens som talar om vad som är en bra och botande behandling när det gäller anorexia nervosa. Vård tidigt i förloppet, involverande av familjen (ffa allt för patienter under 18) och fokus på matintag nämns ofta som viktiga faktorer och har stöd i forskning. Det kanske starkaste argumentet för att fortsätta ha detta synsätt menar jag är att mycket få patienter i Sverige dör av sin anorexia. Anorexia nervosa är en dödlig sjukdom, men få patienter avlider i Sverige – så något gör vi rätt.

Samtidigt missar vi patienter som försvinner från psykiatrin. Patienter som farit illa av vården och inte på något sätt kan tänka sig att söka vård på nytt även om de själva skulle känna sig motiverade till vård. Till en del kan detta förklaras av sjukdomens egenskap att misstro vården och motsätta sig vård – men det bör vi som behandlare kunna ta hänsyn till. Det finns individer som skapar sig fungerande liv med patologiskt låga BMI eller absurda kompensatoriska beteenden och som vi inte har en aning om för att de aldrig söker psykiatrisk vård.

Ett inte helt ovanligt vårdförlopp för en anorektiker är att den söker vård och erbjuds insatser i öppenvård. Vården går åt fel håll, vikten minskar och blir farligt låg, patienten läggs in på slutenvård (inte sällan på tvångsvård), slutenvården blir lång och jobbig, vikten stabiliseras och återhämtas något tills tvångsvården måste släppas. Därefter skrivs patienten ut med minnen av en kränkande vårdtid och en vägran att fortsätta vården i öppenvård. Patienten försvinner från psykiatrin och vi får ingen vetskap om hur patienten klarar sig. (Oftast klarar sig patienten hyfsat eller bra. Det händer andra saker i livet vilket gör att patienten skapar sig ett fungerande liv – kanske med störda tankar kring mat – men ändå ett fungerande liv utan psykiatri)

Ätstörningsproblematiken har släktdrag med missbruksproblematiken och självskadeproblematiken. Inom båda dessa områden kommer nya tankar som vi borde kunna låna av. Inom missbruk pratar man om begreppet ”harm reduction”, dvs att vi kanske inte kan ha målet att patienten ska bli helt fri från droger, men vi kanske kan minska skadeverkningarna av missbruket. Inom självskadeproblematiken har jag ju själv drivit frågan om patientens tillräknelighet och egenansvar vilket fått stort genomslag och lett fram till metoder som Självvald inläggning med mera. Dessa idéer kan vi applicera på ätstörningsproblematiken.

Så hur skulle det se ut?

Sedvanlig psykiatrisk vård.

Målet är att behandla och förändra andra problemområden i patientens liv för att sekundärt uppnå viktstabilisering eller viktåterhämtning.

Jag är principiellt emot detta tankesätt eftersom det är ett utmärkt sätt att dölja en problematik. Det finns en uppenbar risk att patienten fortsätter med eller ökar sitt destruktiva beteende eftersom någon hjälper den med de negativa konsekvenserna som beteendet ger. Men om vi har 1) provat botande behandling utan effekt, och vi har 2) regelbunden viktkontroll för att se att vi inte bidrar till försämring, och vi har en 3) tidsavgränsning i behandlingen (ca ett år) så tycker jag att detta är ett alternativ i behandlingsarsenalen

Salutogen vård

Målet är att finna friskgörande faktorer i patienten liv – utan fokus på mat och vikt.

Denna modell tror jag mycket på, eftersom jag har följt flera patienter där detta har fungerat. Detta är en oroande vård för vårdpersonal och närstående för vi behandlar inte det patienten söker för. Tvärtom försöker vi få patienten att prova sina vingar för att hitta spännande utmaningar i det riktiga livet utanför psykiatrin. Man kan uppmana patienten att flytta, resa, studera, arbeta, byta arbete, skaffa hobbies och framför allt träffa nya människor – helt utan rädsla för patientens psykiatriska problematik och de kroppsliga risker den medför.

Den psykologiska funktionen till att detta fungerar gissar jag är att patienten slipper lägga energi på att kämpa mot vården, att patienten har möjlighet att hitta en personlighet som inte innebär att den är sjuk, och att den hittar någonting som är så meningsfullt att den får motivationen själv att bryta sina destruktiva matvanor.

”Harm reduction”/Kronikervård

Målet är att ge symtomlindrande behandling för att ge patienten ett drägligt liv

Denna modell bör avvakta tills det är uppenbart att det inte finns någon psykiatrisk insats som kommer att bota patienten. De tre ovanstående alternativen bör ha provats först. Man bör vara tydlig mot patienten vad målet är. Man bör undvika att följa de parametrar (vikt, puls, blodtryck, ödem, blodprover…) som oroar vårdpersonal, och som ofta leder till tvångsvård. Denna modell har släktdrag med somatikens palliativa vård.

Men hur tänker vi kring den livsfarliga anorexian? Det är faktiskt en dödlig sjukdom. Sant, men det är mycket svårt att bedöma exakt hur farlig en låg vikt är – och den låga vikten kanske är mindre farlig än alternativet. Det finns uppenbara hälsorisker med att ha ett för lågt BMI, men det finns större risker med att ha ett hastigt svängande BMI. Det innebär att det bästa för patientens fysiska välmående är att få en anorexibehandling som botar, om patienten behåller ett sunt BMI över 19 efter behandlingen. Det är däremot inte bra för patientens fysiska välmående att läggas in på tvångsvård, tvingas upp i BMI, svälta ner sig efter slutenvården och sedan upprepa processen gång på gång. När vården hamnar i en sådan situation är det bättre att välja någon annan strategi enligt ovan. Det handlar som så ofta inte om att hitta den optimala behandlingen utan att välja det alternativ som är minst skadligt.

Vem ska bedriva denna vård? Ätstörningsteam har svårt att bedriva denna typ av alternativ vård. Synsättet skiljer sig så mycket från sedvanlig ätstörningsvård att det är svårt att hålla fokus på mål som inte handlar om bot. Alla andra behandlare skulle kunna hålla i denna typ av vård, men de kommer att ha stora svårigheter att bortse från den låga vikten och det kompensatoriska beteendena, och kommer förmodligen att skicka patienten till närmaste ätstörningsenhet. I nuläget tror jag att det bästa är att ha två behandlarkontakter, en på ätstörningsenhet och en utanför och att dessa två har ett samarbete.

….eller så kan vi göra som vi brukar. Vi fortsätter som vi alltid har gjort och skyller på den sista medarbetaren som träffat patienten när vården slutar illa.

En fullt adekvat iakttagelse…

Att vi mår dåligt emellanåt är inte patologi och praktiska problem löses sällan med terapi. (…och inte heller med läkemedel, vill jag lägga till)

”Ont om pengar? Prata med en psykolog!” https://www.svd.se/a/dw6V6q/ont-om-pengar-prata-med-en-psykolog

Problemet med symtomdiagnoser är att de enbart beskriver ett tillstånd. De ger ingen förklaring.

ADHD och Autism är symtomdiagnoser.

När vi sitter i en livssituation som plågar oss så har vi tre principiella vägar att gå:

1. Förändra inställning

2. Förändra situationen

3. Bli bittra

Det är inte enkelt, men det är åtminstone vårt eget val

Det finns ett ökande söktryck på psykiatrin. Detta syns framför allt hos barn och unga vuxna. Ibland framförs röster att barn och unga mår allt sämre, men det vet vi egentligen inte. Att fler söker vård skulle lika gärna kunna bero på att en minskad förmåga att hantera obehag, eller en ökad tro på att vården kan lösa livets problem.

De svåra psykiatriska tillstånden tycks däremot bli allt färre. De läkemedel och övriga vårdstrategier som kommit under de senaste decennierna har gjort skillnad.

Men hur ska vården hantera fler patienter som söker vård för illabefinnande som inte är psykiatriska och som våra insatser inte är avsedda för? Det är en utmaning nu och kommer att bli värre i framtiden.

Kort sagt: Hur definierar vi ”ett egentligt vårdbehov”? Vad är det, och vem bestämmer det?

Det är relativt lätt att bedöma och avgränsa de specialistpsykiatriska sjukdomarna, inklusive olika former av missbruk. De missar vi sällan. Men majoriteten av psykiatrins patienter har inte dessa sjukdomar, utan olika grader av svårigheter att hantera livshändelser.

Så bedömningen av vad som är ett vårdbehov handlar om huruvida patienten har svårigheter som vi kan överkomma eller kompensera med psykiatriska insatser. Och den frågan kan filtreras ner till följande frågor:

1. Vad har patienten för resurser att hantera livshändelser?

2. Vad tror patienten att den kan hantera själv?

3. Kan psykiatriska insatser hjälpa patienten att hantera livshändelser?

4. Är patienten beredd att gå igenom den uppoffringen som krävs för att bli bättre på att hantera livshändelser?

Så vi kan resonera om dessa punkter:

1. Människor har enorma resurser att hantera svårigheter. Vi kan iaktta detta var gång en människa hamnar i nöd, eller samhället hamnar i en kris. Nästan alla kan tillgodose sina egna basbehov. Ett fåtal människor med grava funktionsnedsättningar behöver hjälp och denna hjälp finns inom kommunen eller i nätverket, inte inom psykiatrin.

2. Det här är en intressant punkt. Det är nämligen stor skillnad på vad patienter klarar av att hantera och vad de tror att de klarar av.

Det gör det framför allt svårt att utvärdera en behandling. Om vi enbart utgår från patientens subjektiva upplevelse så filtrerar vi fram patienter vars huvudproblem är ”låg tilltro till den egna förmågan”, vilket knappast kan botas med psykiatriska insatser. Tvärtom minskar psykiatrin vanligtvis patientens tilltro till sig själv.

3. Psykiatriska behandlingar är till för att behandla psykisk sjukdom. De fungerar inte alls lika bra för att behandla livets elände. Samtidigt har vi insatser som ger kortsiktig lindring av själsliga plågor (bensodiazepiner, centralstimulantia, sjukskrivningar, stödsamtal, inläggning…). Dessa insatser är tyvärr förknippade med sämre utfall på sikt och en bedömning måste därför vara om den kortsiktiga vinsten överstiger den långsiktiga risken.

Det finns utan tvekan en övertro på att psykiatriska behandlingar löser alla former av illabefinnande, vilket leder till besvikelser när psykiatrin inte ”botar” lidandet.

4. Naturligtvis hade psykiatrin kunnat ge alldeles utmärkta råd som hade förbättrat livet för den stora majoriteten som söker psykiatri. Problemet är att det kräver en oacceptabel ansträngning från patienten. Alla mår bättre av fysisk träning, minskad skärmtid och nykterhet osv, men ytterst få är villiga att göra dessa uppoffringar.

Som MLA är jag ansvarig för att avgöra frågan lokalt. Vad är ett egentligt vårdbehov?

För mig får svaret avgöras av om jag är övertygad om att mina vårdinsatser kommer att avsevärt öka patientens funktion. Eller för att uttrycka det tydligare:

– Kommer psykiatriska insatser att få patienten att gå från arbetsoförmögen till arbetsför?

– Kommer psykiatriska insatser att få patienten att upphöra med destruktiva beteenden såsom självskador, ätstörningar och överdrivet vårdsökande?

– Kommer psykiatriska insatser att få patienten att klara av ett eget boende?

– Kommer psykiatriska insatser att få patienten att fungera som förälder, kunna sköta sin ekonomi, bete sig i sociala sammanhang…?

Om jag inte tror att det kommer att bli så, så finns det ingen orsak att jag rekommenderar någon behandling eller utredning. Om patienten är övertygad om att behandling kommer att fungera så kan vi naturligtvis göra ETT försök (om jag inte bedömer biverkningsrisken som för stor).

Med hjälp av vårdplanen kan vi testa och utvärdera om den givna behandlingen gav det önskade resultatet.

”Ett egentligt vårdbehov” betyder i praktiken att jag som läkare är övertygad om att mina vårdinsatser kommer att höja patientens funktion.

https://www.dn.se/debatt/nollvisionen-for-sjalvmord-lagger-skulden-pa-fel-stalle/

Välskrivet av kollegan Christian Rück

En bekymmersam trend inom modern sjukvård är vårdens ökande oro för att prata med patienter. ”Tänk om jag säger fel?” ”Tänk om patienten missförstår?” ”Tänk om patienten blir kränkt och missnöjd?”

Men vilka patienter kräver särskild omsorg för att samtala med?

Neuropsykiatri. Ett kriterium för Autism är svårigheter att kommunicera. Detta är uppenbart när vi talar om den gravt autistiska patienten som inte har ett eget språk och där vi kanske måste kommunicera med bilder eller teckenstöd. På samma sätt kan det finnas orsak att använda enklare uttryck för att prata med patienter med förståndshandikapp.

Dessa uppgifter har dock växt till en myt att det krävs specialkompetens för att prata med alla som har neuropsykiatriska diagnoser. Människor med ADHD behöver KBT anpassad för ADHD, enligt socialstyrelsens rekommendationer. (I verkligheten är KBT redan i grunden anpassad för neuropsykiatri).

HBTQI. Det finns företag som tjänar pengar på att sälja HBTQI-certifiering till arbetsplatser och det finns arbetsplatser som går på detta. Affärsidén är ungefär så att: om man inte köper tjänsten från företaget så är arbetsplatsen negativt inställd till HBTQI-personer. Vill man inte betraktas som homofob/transfob…, måste man betala pengar- och arbetsplatsen belönas med ett certifikat och en liten regnbågsflagga som bevis på sitt sociala ansvar. Man får väl inte ha en regnbågsflagga på skrivbordet om man inte är HBTQI-certifierad om jag har förstått det rätt.

Transpersoner. Jag skrev tidigare om att regeringen ger i uppdrag till socialstyrelsen att ta fram ett informationsmaterial så att vårdpersonal ska uttrycka sig på ett sätt så transpersoner inte upplever sig illa bemötta. Man måste alltså ha specialkompetens för att prata med transpersoner.

Traumatiserade. När vi tog över flyktingpsykiatrin till specialistpsykiatrin 2016 var ett av kraven från behandlarna att teamet fick en egen sekreterare. Argumentet var att flyktingar är så sköra att deras PTSD kan förvärras om det är en okänd sekreterare som svarar i telefonen när de ringer mottagningen. De har alltså klarat sig ifrån krig och tortyr, men det som kommer att skada dem allvarligt är om en annan sekreterare svarar i telefonen när de ringer vården.

Oro för självmord. Lokala vårdrutiner i Kronoberg beskriver att den patient som yppar självmordstankar ska remitteras till psykiatrin. Teorin bakom rutinen är att självmordstankar är en sjukdom som ska botas, vilket är en felaktig teori. I praktiken blir det ett budskap till all vårdpersonal utanför psykiatrin att inte prata med den som yppar sådana tankar. Det behövs verkligen specialistkompetens för att säga rätt saker tycker regionen.

Ätstörningar. Patienter med Anorexia Nervosa anger ofta att vårdpersonal uttryckt sig klumpigt och pratat om vikt och kalorier vilket uppfattas som triggade. Det tillhör närmast diagnosen att anmärka på den typen av kommunikation. Men försämras behandlingen av det? Nä, det bör snarast ingå i behandlingen. I samhället kommer vi ändå att få kommentarer om utseende. Det bör patienten vänja sig vid redan under behandlingen, men samtidigt finns myten: Det krävs specialkompetens för att prata med ätstörda.

Män. APA har givit ut riktlinjer för hur vårdpersonal ska prata med pojkar och män. Uppenbarligen kräver detta specialkompetens – det är ju en så ovanlig grupp individer att vårdpersonal kanske aldrig har pratat med dem förr. När jag ögnar igenom deras riktlinjer inser jag att de inte fattat någonting om hur man ska prata med pojkar och män. Påminn mig om att aldrig söka psykologisk hjälp i USA!

Nåväl:

Vi (inte jag men vården) delar alltså in patienter i en rad undergrupper där det krävs specialkunskaper för att kunna kommunicera med patienten. Det är otydligt vad vården ska göra om patienten tillhör flera undergrupper. Jag har själv inte deltagit i kursen för att kunna prata med autistiska, homosexuella män… Det måste verkligen kräva specialistkunskaper!

Resultatet av dessa dumheter blir att osäker vårdpersonal springer på onödiga utbildningar och remitterar runt patienter som det påstås behövas extra kunskaper för att kommunicera med. Istället för att möta en patient med värme och intresse så ska patienten remitteras bort till någon som gått rätt kurs.

Tack och lov har jag lösningen på detta närmast olösliga problem med att kommunicera. Man använder ord! Svårare än så är det inte. Det kommer att bli fel ibland. Det kommer att ske missförstånd. Patienter kommer att känna sig kränkta nån gång. Så är det att kommunicera med människor. Det är bara att be om ursäkt och göra ett nytt försök. Det är så man lär sig kommunicera – inte genom att gå kurser och remittera iväg patienter.

Och som avslutning:

Härmed certifierar jag mig själv att prata med alla patienter och närstående som kommer till min mottagning eller min avdelning.

….och jag ställer vilken flagga jag vill på mitt skrivbord.